早期食管病变串讲(6-1修改)

1、学习目标： 1.准确识别食管的结构层次 2.掌握放大NBI下的IPCL分型 3.能解读食管早癌的病理结论,2014-6-1修改于广州,中国消化内镜超级群,相关概念： 上皮层、基底区域、基底层、副基底层、基底膜、固有层（膜）、固有层乳头、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜,于固有层分布的食管贲门腺,PAS染色阳性提示中性黏液细胞的构成,上皮层,基底膜,表浅癌及其对应深度划分,表浅癌定义为局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移。 既往的早癌是指表浅癌且无淋巴结转移。 最近早癌定义为粘膜内癌而无论淋巴结有无转移。,食管表浅癌的巴黎分型,胃肠上皮肿瘤的Vienna分类 Vienna分类 临床处理 1

2、无肿瘤 1.选择性随访 2不确定肿瘤 2.随访 3黏膜低级别瘤变 3.内镜切除或随访 低级别腺瘤 低级别异型增生 4黏膜高级别瘤变 4.内镜或外科手术局部切除 41高级别腺瘤/异型增生 42非浸润癌（原位癌） 43可疑浸润癌 44黏膜内癌 5黏膜下浸润癌 5.外科手术切除,概念区别,概念区别,低度异型性（低级别上皮内瘤变）,中度异型性（高级别上皮内瘤变）,重度异型性（高级别上皮内瘤变）,基底膜连续、完整：原位癌,基底膜不连续，中断,基底膜不完整（固有层浸润）,食管早期肿瘤的表现,1.光镜下黏膜异常：色泽改变、黏膜粗糙、分支血管网消失等 2.复方碘染色淡染或不染 3.放大NBI观察可见异常IPC

3、L,一、光镜下黏膜异常改变,黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失,二、碘染不着色,原理：肿瘤细胞糖原颗粒缺乏导致碘染不着色,HE染色及PAS染色,糖原颗粒的PAS染色为阳性（呈紫色）,HE染色及PAS染色,肿瘤区鳞状上皮细胞的PAS染色阴性提示糖原缺乏,三、放大NBI出现异常血管,正常的食管粘膜表层血管结构显示,IPCL: 上皮内乳头毛细血管袢 SECN：上皮下微血管网 BV： 分枝血管网,IPCL: 上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内） SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域) BV： 分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）,WHERE ARE THEY?,IPCL: 上皮内乳头毛细血管袢

4、 SECN：上皮下微血管网 BV： 分枝血管网,异型增生时黏膜表层血管的变化,细箭头处：正常的ipcl与secn 粗箭头处：异常的ipcl与secn,着眼点：IPCL的扩张可见,1.位置的改变：靠近上皮表层 2.管径的改变：增粗 3.形态的改变：扭曲,为何可见？,IPCL的位置,固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内 即：IPCL的位置由乳头位置决定。,正常的乳头位置,突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2,乳头位置的改变：延伸至上皮表层,原因： 1.炎症（反应性或再生性不典型增生） 2.异形增生（上皮内瘤变，癌变）,乳头延长：反流性食管炎,乳头延长：鳞状上皮异型增生,IPCL管径改变,I

5、PCL的形态改变,IPCL形态改变的描述,关键的四个评估因子,IPCL改变的背后,IPCL只是“受害者”（血供） 背后是鳞状上皮细胞的异型增生改变： 细胞核增大，细胞排列紊乱，有病理性核分裂等等,abcd：正常 efgh:细胞异型性 表层细胞结构,病理核分裂像,肿瘤细胞排列紊乱、核大深染、可见病理性核分裂像,放大内镜下的IPCL分型,IPCL分型的种类 井上分型 有马分型 2011年日本内镜学会分型,IPCL分型的目的 预测病变性质 预测病变范围 预测病变深度,肿瘤侵犯深度与淋巴结转移风险的关系,井上IPCL分型,背景黏膜着色BC,背景黏膜着色原因猜想,异型增生时secn扩张并密集分布，sec

6、的位置刚好在415nm和540nm的窄带光穿透深度之间，无法被清晰反应出来，因此看起来是褐色一片,病例1,病例1,NBI：背景黏膜着色阳性,IPCL分型？,病理讨论,由于V-1,V-2,V-3型IPCL在病变中可见，考虑侵犯深度到m2或者m3，病理图片黑色方框内区域为肿瘤侵犯区域，感觉基底膜已经不完整，提示侵犯深度已达黏膜固有层,病例2,NBI,Pathological findings : Squamous cellcarcinoma, 0-IIb, T1a-EP, ly0, v0, HM0, VM0,鳞状上皮增厚，肿瘤细胞密集分布，核浆比例增大，层次紊乱，几乎上皮全层细胞失去正常排列极性，

7、但基底膜完整,病例3,病例4,病例5,部分IPCL分型判断,巩固病例1,活检病理,活检结果：原位癌,A B C D,ESD标本病理,ESD术后病理：累及黏膜肌层(M3),病例2,病例3,病例4,IPCL有马分型,TYPE4需结合无血管区域大小作判断,所谓无血管区域（AVA）中的血管指的形态为type1-type3的IPCL,IPCL有马分型 Case1,深度预测：m1,case1,Case1,factor VIII 免疫组化标记血管内皮,case2,TYPE4中的IB 无血管区域：M 深度预测：M3-SM1,TYPE4 还需结合具体的无血 管区域大小进行深度判断,CASE 2,case3,TYPE4中的ML 无血管区域：S 深度预测：M2,CASE3,CASE3,CASE4,TYPE4中的IB 无血管区域：S 深度预测：M2-M3,CASE4,CASE 4,2011年日本内镜