普外周围血管疾病

1、周围血管疾病,病理改变,狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,临床表现,疼痛 1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉，静脉 温度 2、持续性：动脉性静息痛； 静脉性静息痛： 炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀 1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音 3、淋巴性：象皮肿,感觉异常： 1、沉重：A，V 2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变： 与肢体血流量相关，指背比较测温，皮温计，变温带 色泽改变： 1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死 3、运

2、动性色泽改变：动脉供血不足 4、体位性色泽改变,形态改变： 1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 2、静脉形态改变：曲张，炎症时硬结，皮肤粘连 肿块： 1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 营养性改变： 1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍 2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽 3、肢体增长变粗：先天性AVF,血栓闭塞性脉管炎,Buergers病（Thromboangiitis obliterans, T

3、AO),病 因,1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现,皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽,分

4、期,第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐,诊断要点,男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,辅助检查,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）解张试验 2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，

5、血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影,鉴别诊断,1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,处理原则,解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂 2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙

6、胺等PG E1，MgSO4 营养支持 3、针刺：体针，耳针 4、高压氧治疗 5、抗生素,手术治疗,1、腰交感神经节切除术：解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis obliterans, ASO,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟， 糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下

7、腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿 辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线： 钙化动脉造影MRA、DSA,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,治 疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高

8、涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 2、手术治疗： 经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,静脉疾病,分为二类：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,解 剖,胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支,下肢静脉血液回流因素,1、心脏搏动的唧筒作用 2、呼吸时胸腔内负压 3、下肢肌肉收缩作用

9、 4、静脉瓣膜单向开放作用,原发性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins,病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高 病理： “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,临床表现： 1、下肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立 时明显 3、色素沉着，湿疹样改变 4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 5、恶变,辅助检查： 1、Perthes试验：深静脉通畅试验 2、Trendelenburg试验：大隐静脉瓣膜

10、功能试验，了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 4、超声多普勒：Duplex（彩超） 5、容积描记 6、下肢静脉压测定 7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘静脉穿刺插管造影,鉴别诊断： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影 AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,治疗： 1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者 2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残 留曲张静脉或术后复发 3、大隐静脉高位结扎并抽剥术 4、新进展：激光，透镜下旋切,原

11、发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,病因： 瓣膜结构薄弱 超负荷血流和压力致静脉腔扩大 瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶,临床表现： 轻度：下肢沉重不适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀 重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡 1、静脉造影： 顺行：深静脉全程通畅，壁光 滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒 状 逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级,0级：无造影剂向远侧泄漏 级：有造影剂逆流，不超过大腿近端 级：造影剂逆流不超过膝关节平面 级：超过膝关节平面 级：造影剂向远侧逆流

12、向小腿深静脉 2、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光，电容积描记仪，彩超,原发性深静脉瓣膜关闭不全 和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜 深静脉血栓后遗症 关闭不全 深静脉血栓形成病史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Perthes试验 阴性 大都阳性 静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,治疗： 静脉瓣膜修复术 股静脉瓣膜环形缩窄术 带瓣膜静脉段移植术 半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术） 大隐静脉高位结扎剥脱术,深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis,指深静

13、脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。,病因： 1946年Virchow提出 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢 体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染,临床表现： 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 3、下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀混合型：全下肢,分型： 闭塞型部分再通型再通型再发型 检查和诊断： 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 1、静脉最大流出率测定：彩超，压