临床激光治疗学课件模板-017(共57)

1、临床激光治疗学 课件模板-17,临床激光治疗学：二十九、手部滑膜瘤,二十九、手部滑膜瘤：,（一）概述 每个人的腱鞘及关节内被有滑膜，但以手部的这种组织较多，因而手部得滑膜瘤的机会比较多。滑膜瘤的发病原因尚不清楚。 滑膜瘤多发生于掌侧，良性滑膜瘤表面光滑、质软、呈分叶状，沿腱鞘及关节生长。发病以中年多见，常无自觉症状。在临床上要与滑膜结核区别，在后者有较明显的波动感，用针穿刺时可吸出黄色液体。,临床激光治疗学：二十九、手部滑膜瘤,二十九、手部滑膜瘤：,肿瘤生长较快，瘤体与周围组织以及皮肤粘连、硬韧、伴疼痛者，要考虑滑膜肉瘤。良性滑膜瘤做局部彻底切除，包括与肿瘤有关连的腱鞘及关节囊。滑膜肉瘤应根据

2、肿瘤侵犯部位及范围考虑截肢手术。 （二）滑膜瘤激光手术 手术主要用Nd：YAG激光刀，术前削去光纤外保护层，刀柄于术前消毒备用。手术严格消毒后铺敷，采用局部注射麻醉（12利多卡因注射麻醉，不加肾上腺素液）。,临床激光治疗学：二十九、手部滑膜瘤,二十九、手部滑膜瘤：,光刀全层切开皮肤及皮下组织（或常规钢刀切开皮肤及皮下组织，注意：如为滑膜肉瘤，手术必须自始至终用光刀切开），直达滑膜囊，将滑膜瘤用光刀于基部切除，如滑膜未受损害，而滑膜瘤易切割者尽量保留滑膜囊。处理残基极其重要，由于滑膜瘤术后约有10的病例复发。术中若可能为滑膜肉瘤应立即行冰冻快速切片，待确诊后，改变手术方式做必要的超面积切除术。,

3、临床激光治疗学：二十九、手部滑膜瘤,二十九、手部滑膜瘤：,包括可能性的肢体切除术。手术中用光刀切割可减少出血及肿瘤复发。 滑膜瘤手术关键在于将瘤体完整切除，减少复发。滑膜囊用1020W功率激光照射，结束手术时将手术创面清洗干净。放入510mg氟美松液，按组织层次逐层缝合、包扎，10天后拆线。 （三）术后处理 术后给予抗菌治疗一周。保持手术切口干燥清洁，对有渗出、浸湿伤口敷料者应及时更换纱布。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,（一）概述 发生于手部的海棉状血管瘤多属先天性。肿瘤可生长于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、神经及骨骼内。肿瘤体为柔软团块突出体表，较小者直径

4、12cm，大者可波及全手或上肢。肿瘤边界不清，浅者表面呈紫蓝色。有的抬高上肢或压迫肿瘤后体积可缩小。临床表现多无疼痛。肿瘤压迫神经、骨膜时可产生疼痛，过大的肿瘤对功能有妨碍。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,手部摄片时可见点状钙化阴影，为静脉石。肿瘤侵及骨质时骨骼有虫蛀状透盲区及骨膜反应。 （二）Nd：YAg laser激光手术 手部海棉状血管瘤体积较大或对深层组织影响者，以往手术难以切除。由于手部的特殊结构，较大的血管瘤手术有一定的难度，因而应视肿瘤的体积及部位而采取相应措施。 （1）体积4cm的海棉状血管瘤按一般激光手术准备。,临床激光治疗学：三十、手部海

5、棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,常用V切开包。 （2）体积4cm直径，已波及全手及上肢者按大手术准备、术中应做好输液准备。激光虽有止血的特殊功能。但特大体积的血管瘤激光手术时有血液损失。 （3）手术麻醉采用血管瘤体注射麻醉（1利多卡因1：1000肾上腺素56滴）。全手部及上肢血管瘤采用臂丛神经阻滞麻醉。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,（4）光刀按常规准备，不上手术刀柄。 （5）手术步骤手术应根据血管瘤体积及影响组织深度而决定激光刀的手术方法。较浅血管瘤，光刀与皮肤垂直输出激光（常用功率40W）每次进入肿瘤内输出激光时间35秒，或大功率激光（60W）快速

6、进出肿瘤，创面出血较多者，停止手术，用无菌纱布压迫35分钟，出血即止。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,手术中尽可能排出激光作用后的肿瘤内血液。 较深血管瘤，如手指血管瘤已扩大到任何一指者，光刀切割时必须与手指固有动、静脉平行，并间隔0.10.2cm，应边切边进光刀不可在深部组织中停留。手指血管瘤已涉及到掌部或在手指根部者，光刀切割时忌行圆周率式手术，否则在光刀切割部位易造成远端坏死，造成不可逆转的恶果。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,如血管瘤已侵及骨骼，可根据X光表现所见，光刀可直接经皮肤进入骨骼内输出激光将血管瘤切割，功

7、率及时间比率视肿瘤而定。采用多点插入法或单口内切法进行切割，光刀进入皮内后进行多方位输出激光切割，不要退出切口外。此种手术方法进行较大血管瘤切割时损失血液较少。 术毕，尽可能地将肿瘤内血液排尽，血管瘤的交通供血量极为丰富，只要失血对生命体征无伤害的不论肿瘤体积大小，结束手术时尽可能的把肿瘤内血液排出，皮肤用75乙醇纱布覆盖，加压包扎。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,包扎加压适中，不可过大，以免引起压迫性缺血坏死。 （三）术后处理 手术时间长，海棉状血管瘤体积较大者，术后给予抗菌消炎治疗710天，同时给予多种维生素类制剂。口服或静脉，肌注给药均可。用药剂量及方

8、法按手术要求考虑。 术后三月检查包扎伤口敷料，无渗出液时解除纱布。 术后由于激光作用，海棉状血管瘤产生无菌性炎症反应，局部会稍变硬。,临床激光治疗学：三十、手部海棉状血管瘤,三十、手部海棉状血管瘤：,待反应、增生、修复期过后，逐渐康复，一般反应周期约7天，修复期中对手部功能无影响。浅在紫蓝色血管瘤激光术后2周，紫蓝色消失，转为正常组织颜色。激光手术的主要优点在于较大肿瘤可一次或分次手术，而且术后不形成疤痕，皮肤不留任何痕迹。手术后病人反应轻，除特大血管瘤需做好手术中丢失血液的补充外，一般情况下很安全。,临床激光治疗学：三十一、脓性肉芽肿,三十一、脓性肉芽肿：,（一）概述 脓性肉芽肿主要由外伤或

9、感染引起，又名毛细血管扩张性肉芽肿。主要生长于手掌及手指的掌侧甲床部位。似球样或蘑菇样肉芽团块，直径多在1.0cm左右。呈有蒂或无蒂形。基部陷入皮肤内，基部周围的皮肤呈环状的游离缘。肿物呈鲜红色，被有脓性分泌物，质脆，轻触极易出血。肉芽肿的分泌物培养，最常见到金黄色葡萄球菌。,临床激光治疗学：三十一、脓性肉芽肿,三十一、脓性肉芽肿：,疼痛不很明显。 （二）激光手术 脓性肉芽肿用CO2laser或Nd：YAG laser治疗均可，手术疗效明显。CO2激光使用功率1520W.Nd：YAG laser功率20W。 麻醉：术前用12利多卡因液行患指两侧根部注射麻醉。 患者感觉手指麻木或无知觉时，用75

10、乙醇消毒患指及脓性肉芽肿组织，激光刀于肉芽组织基底部切割。,临床激光治疗学：三十一、脓性肉芽肿,三十一、脓性肉芽肿：,术中出光要连续，由于脓性肉芽肿有很多扩张的毛细血管、手术中稍不留意，出血较多，此时用CO2laser再切割很困难。究其原因为血液中的血红蛋白能很快地吸收CO2激光，渗出血液形成屏障，使激光（CO2）不易穿过血液去切割组织。Nd：YAG激光与CO2激光光波长不同，前者能穿过血液把血管封闭，因而切割时无此顾虑。,临床激光治疗学：三十一、脓性肉芽肿,三十一、脓性肉芽肿：,因而使用CO2激光时连续输出激光很重要。 （三）术后处理 光刀于肉芽组织基底部切割完毕，将残基做浅层汽化或炭化1m

11、m，确保无残存肉芽组织后，创面用四环素或红霉素软膏保护，无菌纱布包扎。 术后创面清洁干燥可解除包扎，给予常用抗炎药及多种维生素治疗1周。术后手术灶用30w He-Ne激光照射，可减少或不用抗生素。,临床激光治疗学：三十一、脓性肉芽肿,三十一、脓性肉芽肿：,1日1次，一次1520分钟，710天一疗程。,临床激光治疗学：三十二、手部表皮样囊肿,三十二、手部表皮样囊肿：,（一）概述 在临床上以往将手部表皮样囊肿看成是由胚胎细胞错构而成，由外伤将上皮组织种入深层致成的观点被多数人接受。因而手部表皮样囊肿称之为植入囊肿、包涵囊肿、珍珠瘤等。 囊肿的表现为圆形或呈椭圆形，在受到周围组织压迫而产生变形。囊壁

12、色白而具光泽，其内容为白色颗粒状油质状物，内含大量胆固醇以及少量脂肪。,临床激光治疗学：三十二、手部表皮样囊肿,三十二、手部表皮样囊肿：,手部表皮样囊肿多发生于手掌或手指的掌侧、外伤及手术切口的瘢痕旁。囊肿发展缓慢，可有轻度胀痛，触之有波动感，与周围组织不粘连。位于手指末节者，囊肿有时生长于骨内，拍摄X线片可见骨有边缘锐利的圆形透视亮区。一旦确诊为手部表皮样囊肿，即可手术摘除。临床上也有多发性表皮样囊肿，作者偶遇一例右手术多发性表皮样囊肿，经微孔激光治愈。,临床激光治疗学：三十二、手部表皮样囊肿,三十二、手部表皮样囊肿：,（二）激光手术 手部表皮样囊肿激光治疗比较满意。且无复发，局部损伤很轻微

13、，现介绍一种微孔治疗法。 手术用CO2激光或Nd：YAG激光均可。前者功率20W，后者功率3040W。 切除前行局部注射麻醉，指端手术者行指根注射麻醉。 局部消毒后用激光于囊肿顶部打一2mm小孔，直达囊肿。,临床激光治疗学：三十二、手部表皮样囊肿,三十二、手部表皮样囊肿：,CO2激光必须聚焦，打孔时不能移动手，以免切口过大，Nd：YAG激光光刀头用75乙醇消毒后垂直于囊肿插入，切至全层组织，用蚊式钳（弯或直均可），沿孔口进入其内轻扩。并用钳尖夹持囊壁，如破裂者，先排出囊内物，钳夹整个囊壁将其夹出口外。有残留者，复进入切口内取出。手术切口在彻底取出囊壁后，用无菌纱布包扎，防水污染。,临床激光治疗

14、学：三十二、手部表皮样囊肿,三十二、手部表皮样囊肿：,（三）术后处理 术后，无感染者，无须药物治疗，如局部术后有发热及跳痛等症，可能为手术感染，应加强术后的抗菌治疗。在术后检查微切口无堵塞，注意防水保护，2周即能彻底治愈。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,（一）概述 1。 （1）纤维瘤及纤维肉瘤 发源于筋膜或者骨膜的纤维结缔组织，肿瘤离体表深浅不一。肿瘤以圆形或椭圆形居多，质地比较硬。在细胞结构上纤维瘤多属良性，但以往外科手术切除后极易复发，可能与手术剥离不彻底有关。由于局部解剖胸壁软组织较薄弱，不易彻底分离，行大范围切除时损伤比较重；其次行肿瘤分离时细胞脱落

15、种植引起复发，并且会出现恶性转变。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,纤维肉瘤具有生长较快的特点，同时伴有胸痛有肿瘤表面皮肤温度较高等表现；而且可发生血行转移，区域性淋巴结转移的偶见。此类肿瘤用放射治疗及化学药物治疗不起作用，由于手术切除纤维肉瘤后局部极易复发，因而手术切除范围要彻底。 （2）海棉状血管瘤 主要为成团的相互沟通的血管构成。体检时用手掌压迫瘤体时瘤体会缩小，解除压迫后肿瘤又胀大。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,肿瘤质软，且瘤边界多不规则并欠清晰，常延及肋间组织并突向胸内，因而手术前可行肿瘤内注射造影剂，快速摄片，

16、以了解肿瘤侵及肋间以内组织的程度，作好治疗准备。 （3）神经鞘瘤 神经纤维瘤及神经纤维肉瘤以来源于肋间神经为主，也可见于胸壁其他的神经。神经鞘瘤和神经纤维瘤属于良性，单发或者多发，沿神经走行的方向分布。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,较表浅的肿瘤可见局部皮肤有少量色素沉着。单发或为数不多者可用手术切除；分布广、体积小而且数目很多的多发性神经纤维瘤病不主张切除术。但可用Nd：YAg laser经皮插入行皮下切除术。神经纤维肉瘤为防止复发，光刀切除要彻底。 2。治疗 胸壁软组织肿瘤的治疗可用CO2laser及Nd：YAG激光切除。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软

17、组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,其中以海棉状血管瘤钢刀切除极其困难，而用Nd：YAG1.06m laser可容易地治疗，并且速度快、出血少、损伤轻可密闭式手术深度治疗。可重复性治疗。 （二）激光术前准备 视病人肿瘤性质及大小按要求准备手术用敷料，整个手术严格无菌操作。激光刀于术前一天检查输出功率等，Nd：YAG光刀准备手术刀柄（自制），同时检查传送激光光纤有无断裂，发现折断光纤应及时更换。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,患者应常规检查心肺、肝肾等功能，以减少手术并发症的危险。术前给予镇静剂，尤以较大肿瘤手术时。 麻醉：胸壁软组织肿瘤大都采用局部注射麻醉，

18、但纤维肉瘤、纤维神经肉瘤应用硬膜外麻醉。采用注射麻醉时，由于纤维肉瘤具有恶性、极易将细胞于注射麻药的过程中形成种植。胸壁血管瘤行局部麻醉，可于注射用麻药中加入1：1000肾上腺素数滴。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,（三）激光手术 患者手术时体位应视肿瘤的性质及部位而定；前胸壁肿瘤取仰卧位，后背肿瘤取俯卧位。左右侧位等。按外科手术区域消毒，并严格铺敷。CO2laser关节臂上无菌护套，Nd：YAG光纤消毒50cm，终端上专用刀柄。 （1）海棉状血管瘤的激光治疗 选用Nd：YAG激光，功率6080W。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织

19、肿瘤：,手术切口选择血管瘤最突出的部位，输出激光切入全层皮肤，并直达肿瘤体内，先垂直进行连续出光切割，光刀不退出切口。切割时可多方位进行，以一小切口切割时不必扩大。可对肿瘤进行多切口，这样损伤组织轻微。海棉状血管瘤血供极丰富。术后修复愈合良好。据多例手术手观察。到目前为止是治疗各种血管瘤的最佳方法之一。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,根据肿瘤体积以及血管瘤有否侵及肋间及近胸膜内，掌握好光刀进入的深度，手术还可在X光监视下进行。X光直视下进行血管瘤手术仅用于已侵及胸壁内。胸膜受侵应开胸下直视手术，可进行术后闭式引流，按开胸手术程序进行。较大肿瘤必须采取多微切口

20、手术。由于光刀一旦进入，应高功率出光，行密闭式激光切除术，这种方法的优点是血液损失少，皮肤仅有18号针眼大切口，术后留下疤痕轻微。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,手术中间隔2分钟，向切口外排出经激光作用的血液。渗血切口稍加压迫，出血即止。治疗完毕，无菌纱布覆盖伤口，加压包扎。 （2）神经鞘瘤等治疗 手术用CO2激光（功率2530W.聚焦）或Nd：YAG激光（功率3040W）切开皮肤全层，并切开皮下组织。光刀剥离至肿瘤，达肿瘤时应注意保护正常的神经及大血管分支，分离中，光刀功率过高时将功率调小，难分切组织即可。,临床激光治疗学：三十三、胸壁软组织肿瘤,三十三、胸壁软组织肿瘤：,切开肿瘤周围组织并显露肿瘤。肿瘤包膜完整，分界较清者用光刀沿肿瘤包膜完整分离切除；肿瘤分界不清，是纤维肉瘤或神经纤维肉瘤者，用大功率激光于肿瘤外沿13mm切除，勿用钢刀切割，来源于肋骨骨膜的纤维肉瘤，用Nd：YAG激光刀沿肋面进行插入切割，肋上软组织不必立即切下，留下作保护用，术后修复