心肌梗死课件(精).ppt

1、a，1，第三篇循环系统疾病，第七章，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD )、a，2，2，心肌梗塞(myocardial infarction，MI )，定义：心肌缺血性坏死； 冠状动脉血供急剧减少或中断心肌持续严重缺血引起的心肌坏死概要：冠心病重症类型的发病率逐年上升死亡率高，a，3，基本病因：冠状动脉AAPS冠状动脉狭窄， 侧支循环没有充分建立没有急剧减少或中断心肌持续缺血20-30min以上不稳定的粥样斑块破裂、出血、急性血栓形成或冠状动脉痉挛，冠状动脉完全闭塞。 急性冠脉综合征的联合发病机制。 病因和发病机制，其他病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层为冠状动脉、冠状动脉炎、冠状动脉先天崎形，a，

2、4，促进斑块破裂和血栓形成的诱因，6Am12Am交感神经活性增加时，HR，BP饱食后(脂肪食)，血粘度的体力活动情绪和大便增强时休克、脱水、出血手术严重的心律不齐等，CO AMI也没有心绞痛史的患者，a，5，(1)冠状动脉病变AS闭塞性血栓(95% )，病理，a，6，ST上升型心肌梗塞，不稳定心绞痛和非ST上升型心肌梗塞，CK- MB和肌蛋白上升-STEMI肌蛋白上升-。 a，7，(二)心肌病变冠脉闭塞后： 2030min的少数坏死，12小时大部分呈凝固性坏死，肌溶解肉芽形成q波心肌梗塞/透壁心肌梗塞：波及心室壁全过程或大部分，常见的非q波心肌梗塞： ST，无q波，小范围心肌梗塞， 病灶性分布

3、不完全闭塞或早期再通NSTEM: 80ST下箭头，坏死标志物，仅波及心内膜下室破裂或室壁瘤形成的陈旧性或愈合性心肌梗塞坏死组织，68周瘢痕愈合、病理变化，a，8，急性心肌梗塞分类进化：年代以前透壁/非透壁(心内膜80-90年代Q-波/非q波90年代以后ST段上升/非ST段上升，a，9，急性冠状动脉综合征，ST段无上升ACS，ST段上升ACS，不稳定心绞痛，非q波心肌梗塞，非ST段上升型心肌梗塞急性冠状动脉综合征分型，a，10， 血流动力学变化：左心室扩张和收缩功能障碍为梗塞部位、程度、范围EF值、SV、CO、Bp、心律失常泵衰竭(Killip分级) :级无明显心力衰竭肺部等音50%肺叶级急性肺

4、水肿级有心源性休克(死亡率高)心室重构：心腔扩大、或者原心绞痛的恶化是最显着的症状1 .疼痛：左右很重，时间长，休息和硝酸甘油无效，焦躁，出汗，有垂死感2 .全身症状：发热，有心动过速3 .胃肠症状：有恶心、呕吐、上腹部膨胀感4 .心律不齐房室阻滞5 .低血压和休克：休克约20%，主要是心肌大范围坏死，心血管出血量急剧下降所致6 .心力衰竭3360主要是急性左心衰竭。 32%48%。 重症者发生肺水肿。 右室MI右心力衰竭，临床表现，a、12、AMI临床表现，典型为中年以上男性，绝经后女性严重长时间胸痛和不适感压迫，压迫、重压、压迫，带状紧缩、烧灼。 部位：胸骨后、心前区、颈、下颌、上腹、肩胛

5、骨间区、肩部、上臂放射的症状：恶心、呕吐、出汗、气喘、虚弱、焦虑、末日感。a、13、AMI临床表现不典型：胸外疼痛：手臂、肩、背、下颌、牙、上腹； 胃肠症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心下壁AMI心悸、眩晕、晕厥常见的突发性急性左心衰竭、肺水肿、休克脑梗塞、肢体栓塞； 急性昏迷，精神症状无力，虚弱，焦虑，神经质无症状，尤其是老年、DM、女性，围手术期患者。a，14，生命体征心生命体征：心界从轻度到中度增大，心率多增，少数可能慢的S1变弱的奔马律23天期间心包摩擦音区SM血压：一般下降，为高血压者，其他：心律不齐， 可能无法恢复与休克和心力衰竭相关的其他症状，AMI的临床表现、a、15、心电图最早、最

6、常用、最基本的被诊断为急性心肌梗塞的所有患者，在10min内完成临床检查，分析标志18导联心电图， Normal heart rhythm、Acute myocardial infarction、心电图、a、16动态变化STEMI:超急性期发病数小时以内无/高t波急性期数小时2天以内ST段弓背抬高单相曲线病理性q波亚急性期数2周左右ST段逐渐基本心电图分期，a，17，超急性期(早期)，t波高尖ST段斜向性上升，急性心肌梗塞的心电图分期，V1 V2 V3，V4 V5 V6，a，18，下壁心肌梗塞超急性期，a，19，急性心肌梗塞的心电图分期，q波或QS波出现ST段上升t波下降AVR AVL AVF

7、，V1 V2 V3，V4 V5 V6，a，20，广泛的前壁心肌梗塞急性期，a，21，下壁，右室心肌梗塞急性期，a，22，急性期数十分钟到数小时，心电图QRS- ST-T三个矢量变化，容易识别。 急性期心电图ST上升对AMI诊断的特异性为91%。 ST上升的AMI必须尽快进行再灌注治疗。 a，23，亚急性期(进化期)，坏死q波不变ST段上升或基线t波逆转，急性心肌梗塞的心电图分期，亚急性期梗塞数日后，心电图变化不大，如果ST段下降等电位线持续ST段上升，有可能合并心室壁瘤。 室壁瘤，a，25，陈旧期(恢复期)，残留坏死q波ST段为基线t波的逆转或直立，急性心肌梗塞的心电图分期，aVR aVL a

8、VF，v1v3，V4 V5 V6，a，26，陈旧性前间壁心肌梗塞，AMI心电图变化小结，四期， 亚急性MI陈旧性MI，a，28，NSTEMI: ST段普遍性低T波反转不多出现的q波ST-T变化持续12天以上，心电图表现，a，29，心肌梗塞的心电图定位，前壁MI V1-V4，下壁MI II，III，aVF，侧壁MI 6、后壁MI V7-9右室MI V3R-V5R，a，30，定位诊断的特征变化，特别是病理性q波，I，aVL高侧壁II，III，aVF下壁V1V3前间壁V3V5局部前壁，V1V6广泛前壁V5V6前侧壁31一般检查：白细胞血沉CRP血心肌坏死标志物的上升：肌红蛋白CK-MB TnI/Tn

9、T，实验室检查，a，32，实验室检查，肌红蛋白I/T :优先检查项目，特异性高。 发病6小时内阴性者，再检查6小时。 CK-MB :如果CK-MB至少超过1次正常上限值的2倍，则诊断的CK-MB的变化在动态上升后有下降的过程，如果持续增加，则没有动态的变化，则增加幅度成为心脏以外的要素，用于判断心肌梗塞的面积大小a、33、附表AMI的血清心肌标志物及其检测时间，注： CK :肌酸激酶； CK-MB :肌酸激酶同工酶，a，34，超声心动图示室壁活动(阶段性运动异常)，左心室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显像/血池扫描，其他检查，a，35，STEMI诊断：典型的临床表现ECG动态的变

10、化均显示心肌酶异常胸痛持续30min，伴发汗、脸色苍白，NTG 1-2#不缓解，可以确诊为ECG前壁(V1-6 )、下壁(II、III、AVF、V7-9 )诱导的st或CLBBB。 没有必要等待酶学的结果。 如果只有临床症状不典型，或者难以判断ECG的变化，就依靠酶学支持来确诊。 急性心肌梗塞的诊断，a，36，AMI心功能等级(Killip等级)，a，37，心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎，心肌梗死鉴别诊断少见的心包堵塞室游离壁室间隔缺损室间隔破裂栓塞1%6%，1-2W室壁瘤5%20%，主要是前壁MI 以反搏心肌梗死后综合征10%见，几周至几个月，心包炎、胸膜炎、肺炎、发热、胸痛、

11、心肌梗塞并发症、a、39、AMI治疗史，入院前：以心律失常(VF )死亡为主，3040% 1960s以前保守治疗， 住院死亡率达到30% 1960s CCU能有效治疗心律失常，住院死亡率约15% 1980s 冠脉内和随后的静脉溶栓，住院死亡率为180/110mm Hg )或慢性重症高血压病史目前，治疗量的抗凝血药国际标准化比率(INR) 23 ， 已知出血倾向的最近(24周)的创伤经历中包括头部外伤、外伤性心肺复苏或长时间(10min )的心肺复苏最近(3周)外科大手术最近(2周)无法压迫的部位的大血管穿刺链激酶(特别是5d2年以内的使用者)和过敏患者，a，55，血栓溶剂分类，第一代：尿激酶(

12、UK )，链激酶(SK )第二代：重组组织型纤溶蛋白原激活剂(rt-PA )第三代： t-PA衍生物，如r-PA、n-PA、TNK-tPA，目前国内临床上56尿激酶(uk ) :滴入150-200万U 30min内，6h后恢复到APTT50%或同电位血清心肌酶CK-MB峰在发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常(室性心律失常和传导阻滞等)，具备上述4项中的2项以上直接指征：冠状动脉造影证实阻塞血管恢复前方血流，a，58，出血：最常见的并发症。 轻度出血：可引起皮肤、粘膜、血尿或少量咯血、吐血等重度出血：大量咯血和消化道大出血等出血性低血压和休克，需要输血者。 上消化道出血1-2%； 威胁生

13、命部位的出血：颅内出血0.4-1.2%； (SK:0.1-0.4%，tPA家族：0.6-1.2%，2-3倍)过敏： SK常见，颤抖、发热，支气管哮喘和皮疹低血压： SK，rSK多见，可能是由以下、后壁AMI再灌流引起的。溶栓并发症，a，59，外科搭桥手术，a，60，要消除心律失常必须立即消除。 猝死VPBs/VT:Lidocaine立即iv Vf:非同步直流除颤性心律失常：Atropine/起搏控制休克补液/升压药/IABP PTCA or CABG治疗心力衰竭，a，61 R on T室性起搏，a，62， 药物治疗硝酸酯类减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血，预防冠脉痉挛，保护心功能，抑制左心室扩大

14、和重建的常用药物：硝酸甘油，异舒吉，爱倍等硝酸甘油ivgtt 10-20g/min 48小时，同时口服制剂复发于AMI 对于需要充血性心力衰竭或处理的高血压患者，更为适宜的副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压、右心室心肌梗塞时容易发生。 禁忌症： AMI并发低血压(收缩压力90mmHg )或心动过速(心率100次/min )，下壁伴右室梗塞时，即使没有低血压也要慎重使用。 a，63，抗血小板治疗抗血小板治疗成为AMI的常规治疗阿斯匹林(ASA ) :所有患者均应使用急性期150300mg3天，再将75100mg Qd改为终身服用氯吡格雷：新型ADP受体拮抗剂， 07年美国STEMI新指南

15、建议不管STEMI患者是否接受溶栓治疗，都根据阿司匹林口服氯吡格雷75 mg/d，至少持续14 d。 对年龄75岁的患者，建议口服负荷量为300 mg。 年龄75岁的患者没有口服负荷量的证据。 STEMI患者无论有无溶栓治疗，都可以长期维持口服氯吡格雷75 mg/d。 a、64、-受体阻断剂如果没有HR、SBP和减少心肌消耗氧梗死面积减少室性心律失常降低急性期病死率的禁忌症，则必须使用，口服或AR (根据情况)剂量必须个人化的常用药：羟甲基、阿齐洛尔等禁忌症：心率0.24s 重症慢性阻塞性肺疾病或哮喘外周循环灌注不良。 相对禁忌证为： 哮喘病史周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病。 a，65，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):减轻AMI后心室扩张和重建，减少心力衰竭发生AMI早期使用ACEI能降低死亡率，而前壁心肌梗死伴左心室功能衰竭的患者利益最大。 AMI无禁忌症者，血压稳定后可以开始使用的用量应从小时到大时逐渐增加到目的量的常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等46周后没有并发症和左心室功能障碍的AMI患者中止ACEI制剂副作用：低血压、咳嗽和肾功能障碍禁止忌