最新痛风诊疗指南与进展

1、痛风临床诊疗的最新指南和进展，第三军医大学西南医院内分泌科，痛风和高尿酸血症的发病率日益增加，已成为常见病，尤其是中老年人。痛风性关节炎、痛风性结石、尿路结石、高尿酸血症肾病等反复发作。导致许多并发症；高尿酸血症还可与肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑梗塞等相关，给临床治疗带来困难。痛风的定义是持续和显著的高尿酸血症，在许多因素的影响下，过饱和尿酸钠一水合物(MSU)结晶出来并沉积在关节、关节周围、皮下和肾脏，引起急性和慢性炎症和组织损伤，呈现临床症状和体征。痛风的属性是代谢性疾病、风湿性疾病和体内痛风。主要由于尿酸生成增加和/或尿酸排泄减少，尿酸沉积在体内，导致病理生理变化。其特征为

2、高尿酸血症、复发性痛风性急性关节炎、痛风石和尿酸性肾病、关节畸形和功能障碍，常伴有严重的泌尿系结石。只有高尿酸血症或高尿酸血症合并尿酸性肾结石不属于“痛风”范畴。当尿酸持续处于高浓度和过饱和状态时，血尿酸会结晶并沉积在组织中，雌激素会降低，尿酸与血浆蛋白的结合会降低，局部温度和酸碱度也会降低，这也会促进尿酸盐的沉淀。高尿酸血症是痛风的重要生化基础，然而，只有约10%的高尿酸血症患者患有痛风；然而，也有少数急性痛风病例血尿酸在正常范围内，说明痛风的病因仍然非常复杂，痛风和高尿酸血症是两个应该区分的概念。无高尿酸血症-无痛风，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风的发生

3、率与血尿酸水平呈显著正相关，高尿酸血症痛风， 1%的痛风患者血尿酸始终不高，急性发作时1/3的血尿酸不高高尿酸血症既不能诊断也不能排除痛风高尿酸血症-生化痛风-临床疾病， 嘌呤代谢障碍减少尿酸排泄并产生过量的高尿酸血症、尿酸盐结晶沉积、痛风、痛风的发病机制、痛风-异质性疾病、痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风结石形成和慢性关节炎肾病：慢性尿酸性肾病的泌尿系统中的尿酸结石、急性尿酸性肾病、高尿酸血症的定义、高尿酸血症、HUA):这意味着在370时男性的血清尿酸含量超过416mol/L(7.0mg/dl)； 在女性中，它超过了357微克/升(6.0毫克/分升)。这个浓度是血液中尿酸的饱和浓度，当它超过

4、这个浓度时，尿酸会沉积在组织中，引起痛风的组织学变化。o、c、c、c、o、c、HN、h n、h n、h n、1、2、3、4、5、6、7、8、9、2、8，根据西南医院药剂科国家临床药理基地的购药数据，长江流域六城市(上海、南京、杭州、武汉、重庆、成都)的138家医院使用了抗痛风药物。重庆市高尿酸血症和痛风的治疗尚未普及，六城市用药最低。参见下表(表1)。第一，流行病学，近年来，随着饮食结构的改变，随着动物蛋白和脂肪摄入量的增加，痛风患者的数量已达到英国总人口的1%，美国的0.28%，加拿大男性(30)和女性(50)的2%，以及80岁的9%。高尿酸血症的患病率一般为2% 18%，新西兰毛利人占总人

5、口的10.4%，美国成年人占10.1%。印度尼西亚的爪哇人口为1.7%。目前中国普通人群痛风患病率为0.84%，约1200万人；其中95%是男性患者。男女比例约为20: 1。高尿酸血症的范围从0.34%(上海，1998年)到1.33%(南京，2004年):中国约有1.2亿人(约占总人口的10%)；男性高发年龄为50-59岁，高尿酸血症女性在绝经后发生痛风(雌激素促进尿酸排泄)。原发性痛风在男性中的患病率高于女性，男女比例约为20: 1。高尿酸血症男女比例为2: 1。男性高发年龄组为50-59岁，女性绝经后(雌激素促进尿酸排泄)。10%-20%的患者有阳性家族史，父母双方都有高尿酸血症或痛风，比

6、单亲的高尿酸血症或痛风患者更严重，且可见于儿童期。第二，病因和发病机制，原发性高尿酸血症和痛风是由嘌呤代谢紊乱引起的，其导致尿酸产生过多和/或尿酸排泄减少。1%发现了先天性酶缺陷，其中大多数未知。有两种类型：(1)多基因遗传缺陷，导致肾小管尿酸分泌功能障碍，减少尿酸排泄，导致高尿酸血症；(2)酶和代谢缺陷，即X染色体显性遗传。例如，1-焦磷酸-5-焦磷酸核糖(PRPP)合成酶活性增强，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷可增加嘌呤合成和尿酸产生。只有约10%的痛风患者是由尿酸生成增加引起的，其中大部分是由尿酸排泄减少、5-磷酸核糖三磷酸、PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌

7、呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶、尿酸生成和PRPP合成酶活性增加引起的。次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏，尿酸代谢中涉及的三个嘌呤核苷酸是： IMP(次黄嘌呤核苷酸)AMP(腺嘌呤核苷酸)GMP(鸟嘌呤核苷酸)。嘌呤的代谢速率受5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及GMP、AMP和IMP对酶的负反馈抑制的调节。人尿酸产生的速率主要取决于细胞内的PRPP浓度，其中PRPP合成酶、HGPRT、磷酸核糖焦磷酸转氨酶和黄嘌呤氧化酶是重要的酶，而磷酸核糖焦磷酸转氨酶是限速反应酶，黄嘌呤氧化酶氧化次黄嘌呤黄嘌呤尿酸、和嘌呤核苷酸代谢。黄嘌

8、呤氧化酶鸟嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶(-)-次黄嘌呤别嘌呤醇(药物)别嘌呤醇竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，如次黄嘌呤，并且别嘌呤醇与5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)反应生成别嘌呤核苷酸，其通过消耗而减少(PRPP)；别嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸(IMP)在结构上相似，并且可以反馈抑制嘌呤核苷酸从头合成的酶，从而减少嘌呤核苷酸的合成和尿酸的产生。血清尿酸水平升高的原因是排泄减少，合成增加，排泄减少占成人高尿酸血症的90%。分子遗传学研究：发现，这种疾病是性连锁染色体遗传，但其表现是不完全的。编码次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(汞-PRT)的汞-PRT和编码5-磷酸核糖基-1-焦磷酸(PRPP)合成酶的P

9、RS的突变，如移框、错位和缺失，导致酶活性的降低或升高，从而导致血尿酸、高尿酸血症和痛风的升高。N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T的突变。这种疾病的基因诊断和预防需要进一步研究。尿酸代谢人体内有两种尿酸来源：a .内源性：由氨基酸、核苷酸和体内其他小分子化合物合成尿酸，或核酸分解产生尿酸，约占体内总尿酸的80%。b外源性：是从富含嘌呤或核蛋白的食物中的核苷酸分解而来，约占人体总尿酸的20%。内源性代谢紊乱在高尿酸血症中比外源性因素更重要。2.尿酸的排泄和分解正常人平均尿酸池为1200毫克，每天产生750毫克，排出5001000毫克。70%的尿酸通过肾脏排泄，30%通过胆道和肠道排

10、泄，嘌呤合成代谢和/或尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸升高的主要机制。血液中尿酸的浓度取决于尿酸产生和排泄之间的平衡。3.尿酸清除后24小时内尿酸排泄量少于600毫克是尿酸排泄不良，约占原发性高尿酸血症的90%。肾小管中的尿酸排泄功能障碍，这可能是一种多基因遗传缺陷。高尿酸血症患者尿酸排泄减少与血浆极低密度脂蛋白水平呈负相关，后者由高水平极低密度脂蛋白和载脂蛋白E2等位基因介导。4.尿酸分泌过多是由24小时内尿酸排泄量超过1000毫克引起的。10%的原发性高尿酸血症患者(可能为多基因遗传缺陷)具有(1)5-磷酸核糖焦磷酸合酶(PRPS)活性增加，导致PRPP合成过度、嘌呤合成增加和尿酸产生过度，

11、以及(2)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)间质性肾炎可由沉积在肾脏上的尿酸钙结石引起，肾绞痛和肾梗阻可由沉积在肾脏上的尿酸钙结石量增加引起。在严重的情况下，可能会导致肾衰竭。6.高尿酸血症和痛风的特点是60岁时高尿酸血症的发生率为11.25%-16.9%(422例痛风中，60岁患者占32.7%)。老年人肾动脉硬化，肾小管排泄功能下降。老年人易患各种疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭、高脂血症、慢性肾病、前列腺疾病、糖尿病、酮症酸中毒、乳酸中毒、甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、酒精酮症等。这也会损害肾脏并影响尿酸排泄。老年人有许多疾病，因此有必要使用各种药物，如噻嗪类

12、利尿剂、袢利尿剂、低剂量阿司匹林(低于300 mg/d)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、烟酸、一些泻药、非甾体抗炎药、环孢菌素等。这会降低肾小管的排泄功能。7.高尿酸血症和代谢综合征是动脉粥样硬化。它与肥胖和血脂异常明显相关，后者加重了2型糖尿病的代谢紊乱，而糖尿病也加重了高尿酸血症患者的代谢紊乱，共同促进了动脉粥样硬化、冠心病和高血压的发生。高尿酸血症约占原发性高血压的30%，原发性高血压被认为是由高血压性肾硬化、肾小管功能受损和肾排泄障碍引起的。此外，据报道，例高血压患者的血尿酸相对危险度在297 410 mol/L之间显著增加，呈剂量-效应关系。血尿酸浓度为416mol/L时，缺血性心脏

13、病死亡率是血尿酸浓度为238 mol/L时的4.8倍.糖尿病合并高尿酸血症的发病机制是： (1)高胰岛素血症：胰岛素能刺激尿酸被肾脏重吸收，减少尿酸排泄，增加血尿酸。(2)高血压、衰老和肾动脉硬化导致肾功能下降、尿酸排泄减少和血尿酸升高。(3)一些药物通过33，360小剂量阿司匹林(300毫克/天)、利尿剂、抗结核药物(吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、一些抗高血压药物等影响尿酸排泄。(4)众所周知，葡萄糖和尿酸在肾的近曲小管中竞争性地重吸收，并且增加的尿葡萄糖排泄将竞争性地抑制尿酸重吸收。因此，在高血糖控制不佳的糖尿病患者中，当尿糖增加时，血尿酸水平降低，而当血糖控制良好时，尿糖减少，尿酸重吸收增加，血

14、尿酸增加。2型糖尿病高尿酸血症常见于：例早期糖尿病、高胰岛素血症患者，当血糖未明显升高时，或当糖尿病病情得到很好控制时，其肾尿酸排泄能力下降或肾功能严重下降。2002年，在上海调查了432例2型糖尿病患者，其中25例。2%合并高尿酸血症，5%-12%发展为痛风。最近的研究发现，尿酸具有以下功能： 清除氧自由基等活性自由基，与抗坏血酸相比，能显著增强红细胞膜的脂质抗氧化能力，防止细胞溶解和凋亡；保护肝、肺和血管内皮细胞的DNA，防止细胞过氧化，延长其存活时间，延缓自由基引起的器官退化；延缓T、B淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡，维持机体的免疫防御能力。现在人们认为人类和猿类已经失去了编码尿酸酶的功能基因

15、，缺乏尿酸酶，人类血液中尿酸的水平比其他携带尿酸酶的物种高得多；这是一个进化的飞跃。尿酸是人体内一种独特的天然水溶性抗氧化剂，这可能是人类寿命比牲畜长、与年龄相关的肿瘤较少的原因。低尿酸血症，是一种常染色体隐性遗传疾病，伴有眼睛畸形和肌肉痉挛；获得性低尿酸血症短期内无症状，长期内免疫功能可能较低。10.继发性高尿酸血症和痛风的原因1。一些遗传病Lesch-Nyhan综合征-次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)完全缺乏，尿酸生成增加；2.一些血液疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤和恶性肿瘤，在化疗和放疗后，细胞核溶解和破坏，核酸分解过多而增加尿酸生成；3.慢性肾病和肾功能不全，肾移植后，

16、由于肾小管分泌的尿酸减少，尿酸增加；4.代谢综合征、糖尿病、甲状腺机能亢进、甲状旁腺功能亢进等。5.噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、甘露醇和小剂量阿司匹林(416摩尔/升(7.0毫克/分升)等药物属于高尿酸血症。由于多种因素的影响，应反复测定。辅助检查，血尿酸，119-416umol/L(女性368)也可在急性发作时降至正常，从而可减少关节炎发作，辅助检查，(2)尿酸测定尿酸酶法，正常人24小时尿酸输出量为1200-2400 moL(200-400mg)。限制嘌呤饮食5天后，尿酸仍超过30。25%的病人控制能量，每天减少200 300千卡，并开始减少脂肪和蛋白质的热量；生产营养素的比例分配为：碳水化合物55 60%，蛋白质14 15%(0.8小时 1.0克/千克)，脂肪25%，蛋白质50 70克/天，脂肪不超过50克/天。因为牛奶和鸡蛋没有细胞结构和核蛋白，它们可以作为主要的蛋白质来源。蛋白质不能太低