中医内科学――咳嗽

1、咳嗽：【概述】一、概念：咳嗽：为肺失宣、肺倒立、吐痰液，是肺系疾病的主要病证之一。 分别说，有声无痰咳嗽，有痰无声咳嗽，一般痰声多，分不清，称为咳嗽，医宗金鉴.杂证心法要诀 :“有声有咳嗽和痰，声痰有咳嗽之名”。 二、沿革(一) 内经上刊登了病位为肺： 素问宣明五气篇“五气所病肺咳嗽”的特辑。 成因： 素问.咳论“毛皮先受邪气，邪气来自其汇合点”“五脏六腑，都有咳嗽，不仅仅是肺”五脏六腑的咳嗽是“聚集在胃，关于肺”，分类： 素问.咳论根据咳嗽的表现，分为五脏咳嗽和六脏咳嗽，即肺(二)隋巢元方诸病源候论除咳嗽十种五脏咳嗽外，还有风咳、寒咳、胆咳、厩阴咳嗽等(三)明张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内

2、伤两类景岳全书咳嗽篇。 馀观上，咳嗽的必要性是唯一的证据。 所谓二证什么是外感，说到内伤就尽了它。但是，必须在两者中区别阴阳，区别虚实耳”。 (四)清叶桂系统明确了咳嗽的治疗原则临证指南医案咳嗽因为寒冷、辛温散发的火者，以甘寒为主。 因病，有刚生病的感觉，当树被敲打，造金造树时，佐与柔软的肝脏取得了联系，土虚生不了金，真气无凛人，有甘凉、甘温两种方法。 另外，因水虚痰多、元海枯竭而势头增长的人，要采取金水双收、阴阳互补的治疗，或在大剂滋填充町拍摄，保证先天性气品”。 三、讨论范围(一)的重点是以咳嗽为主要症状的疾病，如急慢性支气管炎、部分支气管扩张、慢性咽炎等。 (二)其他疾病如肺痈、肺癌、风

3、温、肺结核等咳嗽者，可与本节相互干涉。 (三)长咳嗽的人多表现为寒冷的肺或肺气虚寒的症状，见喘证、痰饮等篇。 【病因病机】一、病因(一)外感六淫外邪，侵袭肺系统多有原因，如寒冷、寒冷不足、过度疲劳、肺卫生功能减退、失调，天气冷热异常、气候急变，外邪进肺引起咳嗽。 1、4点六气之所以有差异，是因为4点主气不同，人体感受到的病原外邪也有差异。 因此，临床上出现风寒、风热、干燥热等症状，尤其以风寒咳嗽居多。 2、多以风为先导风，其他的外感多乘着风袭击身体，所以多以感冒为先导，夹着冷，夹着热，干燥，把冷、风的热、风的干燥组合表现为疾病。 (二)内伤咳嗽内脏功能失调，内邪干肺。 其他内脏病变与肺病的两端

4、相关。 1、其污垢和肺饮食不良：爱吸烟爱酒，烧肺胃或过食肥甘辣炙，酿湿痰脾运差，痰湿内生，渗肺。 情志刺激：郁愤伤肝，肝损伤发达，压缩机不调，日久气郁化，气在肺部循环。 2、肺自身病因肺系病延迟不治，阴伤气体消耗，肺主气功能异常，无权肃静下降，肺气反咳。 诚如医学心悟说。 “肺的金属，比如钟，钟敲不响，被风寒暑淋湿晒火的六淫之邪，从外面打就响，劳欲情志、饮食炙火，从内部攻就响”。 二、病机(一)咳嗽病变主要在肺，与肝、脾有关，久则和肾，主要病机邪犯肺，肺气上反。 肺气气、司呼吸、上连气道、通向喉咙，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯通百脉脏，不耐寒，称为“娇脏”，易受内外邪侵害，易引起宣肃失司。

5、肺为了消除疾病的邪气出去了，肺气上反过来，冲击声门而咳嗽。医学三字经咳嗽篇是“肺是脏腑华盖，呼是虚，吸是饱，只是受污染的正气，不要接受门诊的客气，礼貌地做只受呛咳的脏腑清气，受不了脏腑病，病干，呛咳”。 咳嗽是内外病邪犯肺，肺除邪外达的病理反应。 肝与肺的关系：有经络内的联系关系，有五行相克内的联系关系，如木火刑金。 脾与肺的关系：脾为肺母，脾运不健康，痰浊内生，上浸犯肺。 肾与肺的关系：“肺是气的主，肾是气的根”肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病和肾，气逆犯肺，咳嗽、喘息。 (2)外感咳嗽是邪实的，但会发生变化。 外感咳嗽邪恶，原因是六淫外邪犯肺，肺堵塞。 因为寒冷，肺气失宣，津液凝固。

6、 因为风热者，热气聚集痰，风干燥的人，干燥的感冒生痰，痰堵住肺就咳嗽。 外邪不能马上解散的话，也会发生风寒郁久热般的变化的风热烧津化干燥； 肺热蒸汽变成痰等。 (3)内伤咳嗽的邪恶与正虚合并，有前后主次差异。 他生病和肺相关的人，很多原因都很虚弱。 例如，肝火精液是痰，烧伤肺津。 痰湿犯肺者，多为湿睡中焦，水谷变得精微，上输不养肺，反生痰浊，上生肺，长时间持续肺脾气虚弱，气也不变津，痰浊容易繁殖，这就是“脾生痰之源，肺蓄痰器”的道理此外，疾病累及肾，肺虚不能主气，肾虚无法屏气，咳嗽喘息。 痰湿肺，被外感触发，痰热化的话，容易伤害肺阴。 肺自病者，很多原因都是虚实的。 肺阴不足每引起阴虚炎，灼热

7、即痰肺气弱、煤气不化津、津变成痰，再痰寒而饮。 (4)外感咳嗽和内伤咳嗽互相生病。 外感咳嗽迁延失去治疗，伤邪，反复咳嗽，肺益伤，逐渐变成内伤咳嗽。 内伤咳嗽，肺病，卫外不强，易受外邪诱发或加重，在气候寒冷时尤为明显。 长期以来肺很弱，阴郁地消耗着，从实际上变得虚弱。 (5)咳嗽的转归和预后。 一般来说，外感咳嗽的病还很浅，容易治疗，但干燥和湿两方面都比较棘手。 湿邪致脾困，久则脾虚湿生痰积，变为内伤痰湿咳嗽。 干燥伤了肺津，变长的话肺阴消耗，变成内伤阴虚肺干燥的咳嗽。 内伤咳嗽呈慢性反复发作，治疗不能取得速效。 痰湿咳嗽的一部分老年患者因病长，反复肺、脾两伤而痰饮，病延迟肾脏转归，表现为“寒

8、饮肺”或“肺气虚寒”症状，为痰饮、咳喘。 对于肺阴损虚咳，一开始很轻微，但治疗一晚，就会逐渐变重，多会成为劳灾。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及心，结果肺、脾、肾、心全部污垢变得虚弱，痰浊、饮水、气滞、血郁相连发展成肺膨胀。 咳嗽病因病机模式图寒外感热肺猛烈撞击声门咳嗽干燥情志肝火(热)阴虚酒食脾湿饮(寒)阳虚气虚久病、体虚、两介、迁延反复、肺卫不强(口鼻毛皮)、肺气上逆去邪久咳、迁延不愈、气不布津、上干、痰、犯、外感咳嗽、发病急促，病程短，多伴肺卫表证。 内伤咳嗽，经常反复发作，病程长，多伴有其他并发症。 二、病证鉴别一、咳嗽特征鉴别：包括时间、节奏、性质、声音及加权的相关因素。2、咳痰特征

9、的鉴别：咳痰颜色、质量、量、味等3，咳嗽和咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证的咳喘伴有咳嗽，咳嗽反复发作，引起咳嗽所致的喘，临床以咳嗽为特征。 三、相关检查【辩证论治】一、辩证要点1、外感内伤外感咳嗽多为新病，发病急促，病程短，多伴肺卫表证。 内伤咳嗽多为长病，常反复发作，病程长，可伴有污垢证言。 2、辨证候虚实外感咳嗽一般为邪实，以风寒、风热、风干为主的内伤咳嗽多为虚实介在，本虚标实中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，肺阴损咳嗽夹在正虚或虚中。 注意明确标本的优先顺序。 二、原则治疗咳嗽应区分邪正虚实。 外感咳嗽，多为实证性的，应去除邪利肺，根据病邪的性质分别治疗寒、风热、风干燥。

10、内伤咳嗽，多为邪恶诚实。 以标实为主者，除邪止咳本虚为主者，以扶正补虚。 同时，要根据本虚标实的主次适当地考虑。 咳嗽的治疗，除了直接治疗肺外，还需要注意治疗脾、治疗肝脏、治疗肾脏等，总体上要注意。 三、证治分类(一)外感咳嗽1，风寒袭肺证(一)症状：主要症状：咳嗽声重，气喘，咽痒，咳痰稀白色。 兼症：看到鼻塞、流鼻涕、头痛、肢体酸酸，或恶寒发热、无汗等表现。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮。 (2)证机概要：风寒袭击肺部，肺气失宣。 (3)治疗方法：放风散寒，宣肺止咳。 (4)主方：三拗汤(和剂局方方：由麻黄、杏仁、甘草组成)和止咳加减(医学心悟方：由桔梗、前胡、荆芥、紫莲、陈皮、甘草、百份组成。

11、 )加减。 两者均为宣肺止咳痰，前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺，后方以刮风滋润肺为主，用于咳嗽延长或复发。 止咳散方歌：止咳散用桔梗前，荆菁陈草百部连，一般痰咳通用，并发症加减效果更完全。 (5)常用药：麻黄宣肺散寒； 杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草宣肺利气、痰化止咳。 (6)加减：没有胸部压迫感、气短等肺气闭实象，有表证者，去麻黄辛散，加荆芥、苏叶、生姜可以祛风祛痰湿，咳嗽和痰粘在一起，呼吸困难，苔堵塞，半夏、川朴、茹一百部温润下降，避免过度干燥伤害肺的表寒未解，其中有郁热，热被寒冷阻挡，咳嗽声模糊，气短，痰粘稠，口渴，烦躁或身体热，加入石膏、桑皮、黄键来解开表清2、风热犯肺证(1)

12、症状：主要症状：咳嗽频繁，气粗咳嗽，喉咙干燥，咽痛，咳痰痛，痰粘稠黄色，咳嗽时出汗。 兼症：鼻涕、口渴、头痛、身体清晰、或者恶风、身体发烧等表现。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 (2)证机概要：风热侵犯肺，肺不清洁。 (3)治疗方法：摘风清热，宣肺止咳。 (4)主办者：桑菊饮加减。 本方功能感风清热，宣肺止咳，用于咳痰粘、咽干、微热者。 桑菊饮方歌：桑菊饮中桔梗翘曲，杏仁甘草薄荷赦免，芦根因喝轻洗涤剂，热阳明入母膏。 (5)常用药：桑叶、菊、薄荷、连翘摘风清热； 前胡、牛蒡、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶打扫肺部，变成痰止咳。 (6)加减：肺热内盛，体热比着，恶风不显，口渴饮，黄芩苷，知母清肺排

13、热。 热感堵塞，咽痛，射干，山豆根，金灯(锦灯灯灯)，白芍加清热利咽。 烧伤肺津、咽部干燥口干、舌质红、南沙参、天花粉、芦根清热生津。 夏天的炎热和六一散，新鲜的荷叶消除炎热。 3、风干伤肺证(1)症状：主症：干性咳嗽，连声呛咳，喉咙痒，喉咙干疼，嘴唇干燥，痰和痰少粘着成线，或痰上有血丝。兼症：口干，最初伴有鼻塞、头痛、微寒、身体发烧等症状。 舌脉：舌质红干，津少，苔薄白和薄黄，脉浮数和小数。 证机的概要：风干燥伤了肺，肺变得清润了。 (3)治疗方法：放风清肺，止咳。 (4)处方药：桑杏汤加减。 本方清宣凉润，风干伤津，干咳少痰，外有表证者。 桑杏汤方歌：桑杏沙贝栀子，干燥邪第一次觉得这个比较

14、好。 (5)常用药：桑叶、薄荷、豆丰的摘风解表。 杏仁、前胡和牛蒡肃清肺部停止咳嗽。 南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。 (6)加减：津伤很多，干咳咳痰少，舌干红苔少，麦冬、北沙参养肺阴。 炎热并不差寒冷，焦躁而口渴，加入石膏、知母、黑山栀子消除了热量。 肺络损，痰夹血，配白茅根清热止血。 另有凉爽干燥证，并发干燥证和风寒，干咳少，无痰、痰，咽干鼻干，无恶寒发热、头痛汗，舌苔薄，干燥等症状。 药物以温不干、润不冷为原则，取杏仁苏散加减。 药用苏叶、杏仁、前胡辛宣布解散紫菖蒲、金冬花、百部、甘草温润止咳。 寒冷严重，没有汗的时候，可以配合荆芥、防风消除出汗。 外感咳嗽证治疗简表，(2)

15、内伤咳嗽1，痰湿含肺证(1)症状：主症：咳嗽反复，咳嗽声音重浊，痰多，痰出咳平，痰变成黏稠或浓厚块，颜色带白色或灰色。 兼症：每早饭后咳嗽痰多，进入甜腻的食物会变重，呼吸困难，腹肿，恶心，吃饭少，身体疲劳，大便清醒。 舌脉：舌苔白色，脉湿。 (2)证机概要：脾湿生痰、附着于肺，止肺气。 (3)治疗方法：燥湿化痰、理气止咳。 (4)主办者：二陈平胃散合三子养亲汤加减。 二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，咳痰多，痰质浓厚，气闷脑痞，苔腻人。 三子养亲汤用于降痰、痰浊堵肺、咳嗽逆痰涌、胸闷、苔浊的人。 双方治疗痰湿，前者以胃、痰多脑痞者为重点，后者以肺为重点，痰涌气急为好。 (5)常用药：法半夏、陈皮、

16、茯苓、苍术、川朴燥湿化痰杏仁、佛耳草、紫菖蒲、金冬花3354温肺降压。 (6)加减：咳嗽逆风，痰闷，白前、苏子、莱点心化痰下降。 寒痰很重，痰像泡沫一样粘性，寒冷，加生姜、细辛、白芥子温肺化痰。 久病脾虚、神疲、党参、白术、甘草。 症状缓解后，可以服用六君子丸烹调，也可以配合杏苏二陈丸标本。 2、痰热郁肺证(1)症状的主要症状：咳嗽气粗，喉咙有痰声，痰多质粘厚，有浓厚的黄色，恶心，热腥味，或有吐血痰，胸胀，咳嗽时引起疼痛。 兼症：脸红，身体热，嘴干粘，想喝水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄，脉滑数。 (2)证机概要：痰热堵塞了肺，肺晕厥。 (3)治疗方法：清热肃肺，痰止咳。 (4)主办者：清金化痰汤

17、。 本方由黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、知母、贝母、橘茯苓、甜、草、瓜蒋组成。 功清热化痰，咳嗽急促，胸满，痰浓黄色的人使用。 清金化痰汤方歌：清金化汤、苓苓草、瓜蒌清化方。 (5)常用药：黄芩苷、栀子、知母、桑白皮清漏肺热； 杏仁、贝母、瓜蒋、蛤蜊壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。 (6)加减：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热臭，鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、茗仁等清热化痰热堵塞，腑不通，胸满咳嗽，痰涌出，便秘，癣子、大黄、风化3、肝炎是肺证(1)症状的主要症状：上气咳嗽呈反阵作用，咳嗽脸红，咽口苦，痰堵喉难咳嗽，量少或像棉花。并发症：胸胀疼痛，咳嗽时引起疼痛。 症状根据情绪的变动增减。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 (2)证机概要：肝郁化火，上逆侮辱肺。 (3)治疗方法：清肺漏肝、顺气降火。 (4)主办者：黛丽散合加减泻白散加减。 黛蛤散清肝化痰，加减泻白散由元代罗天益卫生宝鉴方：桑白皮、地骨皮