室上性心动过速的疑难病例.ppt

1、一例室上性心动过速患者的护理查房,十二病区 刘冰,查房目的,知识拓展：了解室上性心动过速的治疗方法,知识回顾,心脏的传导系统： 窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲肯野纤维。,心脏的传导过程：,窦房结,右心房,左心房,房室结,房室束左右束支,蒲肯野纤维,蒲肯野纤维,左心室,右心室,知识回顾,正常心电图：,知识回顾,异常心电图：,心律失常,冲动起源异常,冲动传导异常,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏,异位心律,期前收缩 阵发性心动过速 房扑、房颤 室扑、室颤,主动性,被动性：逸搏,窦房传导阻滞： 、 、 度。 房室传导阻滞：、 、 度。 室内传导阻滞 预激

2、综合症,知识回顾,阵发性心动过速：,房性心动过速,交界性心动过速,室性心动过速,特征：突然发作和突然停止,室上性心动过速,室上性心动过速,概念 2.中度二尖瓣关闭不全; 3.轻度主动脉瓣关闭不全 4.轻度三尖瓣关闭不全， 24小时动态心电图: 房扑心律 评分：Braden评分21分，无压力性损伤危险；疼痛评分0分，无疼痛；Barthe评分90分，轻度依赖；Morse评分55分，属高度危险；Caprini评分4分，属高危。,病例导入,诊断：室上速,治疗情况,治疗： 心内科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食、心电监护、指脉氧监测、吸氧 血常规、肝肾功能、凝血、心梗三项。 ECG 4.西医治疗临予胺碘

3、酮控制心室率、补充钾镁，长期予地尔硫卓片控制心室率、沙美特罗替卡松解痉平喘、烟酰胺营养心肌等治疗;中医治以益气养阴，复脉安神，方拟炙甘草汤加减:,救治过程,2020年5月20日 13：30 患者心慌不适，心脏听诊心率140次/分，律齐，未及杂音:查心电图:室上性心动过速，HR154bp;嘱患以Valsava动作5组，心电监护示心率140 -150 次，子腺苷注射液6mg、9mg静脉注射，心率仍140-150次/分:发直心电图:心房扑动，HR150bpm (2:1- 3:1传导);予胺碘酮静脉滴注控制心室率。,护理诊断,舒适度的改变：心慌 与心输出量的减少有关 生活自理能力下降：与医源性制动有关

4、 焦虑 与心律失常反复发作有关 潜在并发症：猝死,护理措施,P1：舒适的改变：心慌 与心输出量的减少有关 1.协助患者取舒适体位，如半卧位，告知患者卧床休息的重要性。为病人提供安静、舒适的环境，保证充分休息。 2.吸氧，氧流量2-4L/min 3. 监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态。 4.护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻患者痛苦及不适感 护理评价：患者住院期间得到有效改善。,护理措施,P2：生活自理能力下降 与医源性制动有关 1.因患者需卧床休息、心电监护在位，限制了患者的活动，导致患者的自理能力下降。 2.将常用物品放在患者床头，

5、方便患者取用。 3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。 护理评价：满足了患者的生活所需。,护理措施,P3：焦虑 与心律失常反复发作有关 1、耐心听取病人主诉，必要时予以心理疏导，缓解其焦虑情绪。 2、向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除患者焦虑 3、争取社会和家庭支持。 护理评价：患者预后较好,护理措施,P4：潜在并发症是：猝死 、恶性心率失常 1.床边备心电监护，密切监测心率，心律的变化 2.床边备抢救车及除颤仪 3.指导患者卧床休息，及时巡视病房，仔细倾听病人的主诉，如有不适，及时通知医生。 4.出现心律失常时，要配合医生抢救，注意观察药物疗效及不良反应。 5.安

6、慰患者，给予必要的心理支持,知识拓展,室上性心动过速的治疗方法,刺激迷走神经 心前区捶击法 药物治疗 食道调搏 电击复律 射频消融术,知识拓展,室上速治疗方法：,刺激迷走神经,知识拓展,1、Valsalva动作终止室上速 2、蹲位深呼吸-改良valsalva 3、压迫颈动脉 4、刺激咽喉部 5、压迫眼球 6、保持头部下垂位 7、潜水反射,刺激迷走神经,知识拓展,1、Valsalva动作终止室上速 过度吸气或呼气后用力屏气称Valsalva动作，包括深吸气后或深呼气后尽力憋气，这种过度的吸气或呼气，可使动脉血压的变化幅度增大，动脉压的下降更为明显时，可反射性的使迷走神经的兴奋性增高，进而终止室上

7、性心动过速。,刺激迷走神经,知识拓展,2、蹲位深呼吸-改良valsalva 发作时患者取蹲位做valsalva，可提高成功率。 原理：采取下蹲位时回心血量增多，动脉血压上升，刺激迷走神经，进而终止室上速。,知识拓展,刺激迷走神经,3、压迫颈动脉 颈动脉位于颈内动脉分叉处的膨出部位，其外膜处有丰富的神经感受末梢，因对压力敏感而称压力感受器。当颈动脉窦被扩张到一定程度（动脉压上升）产生的机械刺激或从血管外摸方向外来的压力（按摩、肿物炎症压迫），均可使压力感受器兴奋，经过减压反射而刺激迷走神经并产生系列的心率反应。,知识拓展,3、压迫颈动脉 方法：颈动脉按摩时，在下颌角水平触及颈动脉搏动后按摩，按摩

8、时先左后右，单侧顺序按摩，每次按摩5-10s。 老年人、有颈动脉杂音者应当避免做颈动脉按摩。,刺激迷走神经,知识拓展,刺激迷走神经,4、刺激咽喉部 用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性恶心或呕吐，进而达到终止室上速的目的。 此法尤其适用于非医学工作者，简单易行。,知识拓展,刺激迷走神经,5、压迫眼球 病人仰卧，闭眼向下看，家人用拇指压迫一侧眼球上方，逐渐增加压力，每次10秒，轮流压迫两侧眼球。压迫时间不可太长，用力不应太大，当室上速速度变慢时立刻停止压迫。青光眼和高度近视者禁用此法。,知识拓展,刺激迷走神经,6、保持头部下垂位 室上速发作时病人头部保持较低位置，即跪于床上，头部接

9、触床下地面，可迅速终止发作。且多在1min内终止。 原理：头部保持较低位置，头颈部血管充盈，压力升高，反射性刺激迷走神经而终止发作。 此法待考究。,知识拓展,刺激迷走神经,7、潜水反射 患者取坐位，桌上放一盆冷水（510度），嘱患者深吸气后屏气，迅速将面部浸入冷水中（浸至耳前水平），持续30s以上。无效时休息数分钟再重复。最短10min，最长4h可终止室上速。本文研究俄成功率达85%。 机理：冷水刺激口腔及鼻部的传入神经末梢，然后反射性引起周围血管神经冲动增加使血管收缩（加压反射），刺激迷走神经，终止室上速。,知识拓展,患者取去枕平卧位，松衣露胸壁，医师位于患者右侧，左手贴于患者左锁骨中线第3

10、-4肋间，右手握拳，离患者胸壁30-40cm高处向下叩击操作手左手背，同时观察心电监护仪，患者恢复窦性心律往往在叩击后5s内，若一次不成功，可以连续使用此法6-8次。,心前区捶击法,知识拓展,药物控制,1、胺碘酮 2、ATP（腺苷） 3、心律平（普罗帕酮）,知识拓展,药物控制,2、胺碘酮： 机理：胺碘酮可抑制多通道，减缓传导并对房室与窦房结间的自律性产生抑制作用，进而降低心率。 使用方法：0.3g药物注入250ml的5%GS中静脉泵入。 相较于心律平，胺碘酮对存在器质性心脏病的患者更加有效。,知识拓展,药物控制,1、心律平（普罗帕酮）： 机理：通过抑制体内的Na+和Ca2+的内流而减缓传导，使

11、心肌细胞的自律性降低，抑制窦房结、房室结、普肯野纤维的传导，心肌自发兴奋及旁路传导，以达到转复PSVT的目的。 使用方法：70mg药物注入20ml的5%GS中静脉泵入。 心律平起效时间快，可作为无严重器质性心脏病或心功能正常患者的首选。,知识拓展,3、ATP： 机理：ATP是通过腺苷与腺苷受体结合而发挥生理效应，腺苷受体有两种，P1和P2，P1又分为A1、A2、A3三种亚型，A1存在于窦房结和心房肌。腺苷与A1结合介导了负性变时、变传导、变力作用，腺苷还可通过非受体机制或拟迷走神经作用，间接影响腺苷环化酶cAMP浓度下降，抑制了Ca2+内流，由于腺苷A1在心脏的分布特点，窦房结、心房肌和房室结

12、承受着受体和非受体两种机制抑制其自律性终止室上速。,药物控制,知识拓展,药物控制,3、ATP： 剂量：疗效与剂量呈正相关，但临床一般先以6mg开始，若无效则两分钟后依次增加到12mg、18mg。 静滴速度与效果呈正相关，所以一般采用大静脉或中心静脉推注。 交感神经张力越高，迷走神经张力越低，效果越明显。,知识拓展,电复律,适用于室上速伴心源性休克的患者 入院后开放静脉通道，应用升压药维持，然后予地西泮1020mg静注，待患者进入朦胧状态、痛感消失时首次予50J同步直流电复律，若不成功，二次给予100J同步直流电复律。 机理：同步直流电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，其释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，打断折返环路，终止心律失常。,治疗方法,术前、术中、术后护理,出院健康宣教,知识拓展,射频消融术,知识拓展,胺碘酮使用的护理注意事项： 尽量避免使用钢针，首选中心静脉给药，由于中心静脉血管管径粗，药液泵入后，很快被血液稀释，大大降低了药液对血管内皮的刺激及损伤，可有效地减少静脉炎的发生。选择通过外周静脉泵入胺碘酮时，选择上肢静脉，宜选择管径粗直、周围皮肤无红、肿、热、痛的上肢静脉给药，单独开放一条静脉通路可以减少静脉炎的发生。不宜选择下肢静脉给药，因下肢静脉瓣多