名师垂教课件模板-038(共42)

1、名师垂教 课件模板-38,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,湖南中医学院副教授 熊继柏 吴X X，女，26岁，1977年6月就诊。 患者自诉1976年怀孕6个月时，自觉头晕，耳鸣，心烦，四肢麻木，以致坐立不稳。当地医生曾作眩晕病治疗，效果不显。不久又出现全身肌肉阵发性痉挛，并突然双目视物不清，送某地区医院检查，血压2115kPa，诊断为高血压子痛病。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,经人工引产后，其病方愈。医生嘱其不可再妊，应废止生育。可是1977年患者又复怀孕，妊期刚达6个月，又觉头晕耳鸣，心烦不安，四肢麻木，经当地医院检查，血压又达20

2、13kPa。由于患者及其家属都不愿意再做引产，遂改延中医治疗而转来我处就诊。 询其病情，患者自觉头晕，耳鸣，双目有明显胀感而且视物不清，头部巅顶胀痛，后颈项强直不舒而且有胀痛感，四肢麻木，面唇部亦有麻木感，手指和小腿肚肌肉时作痉挛抽搐，并伴口燥咽干，心烦心悸，夜寐不安，手足心热，入夜尤甚，以及多饮少食，大便干燥等症，望其舌质淡红而无苔，按其脉细而略数。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,细推此病，妊娠子痈征侯明显。然患者脉症表现均呈一派精血不足，真阴亏乏之虚侯，当属真阴亏于下，风阳扰于上的阴虚动风证。乃拟滋阴息风法，取吴鞠通之三甲复脉汤加钩藤、僵蚕治之。处方：熟地30

3、g，生白芍30g，麦冬15g，炙甘草10g，生阿胶12g(烊化)，生牡蛎15g，龟板15g，鳖甲10g，火麻仁12g，僵蚕10g，钩藤10g。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,嘱其以水浓煎，日服1剂，连服10剂，以观疗效。 病人服完10剂，诸症逐渐平息，不仅麻木痉挛得到控制，而且双目的胀感明显消退。视物亦已清晰，测其血压已经降为1912kPa(14090mmHg)。余谓效不更方，嘱其再进20剂，药未服完，诸症悉愈。此后妊娠足月，并顺产一男孩，至今母子健在。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,【医生甲】请问老师，三甲复脉汤是不是治疗子痛病的专

4、方?其临床运用的原则是什么? 【老师】三甲复脉汤并非治疗子痈病的专方，此方系温病学家吴鞠通所创，吴氏在温病条辨中指出“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之；下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,据吴氏所述，温病热入下焦，劫灼肾阴。肾水亏乏，不能涵养肝木，则致肝风内动，出现痉挛；肾水亏乏，不能上济心火，则致心中动荡不安，甚或心中痛。这种病证则用三甲复脉汤治疗。可见三甲复脉汤的作用在于滋阴养血，柔肝息风，即后世所谓滋水涵木之法。方中地黄、麦冬、白芍、麻仁、阿胶补肾阴，

5、养肝阴；龟板、鳖甲、牡蛎养阴潜阳；方中亦以芍药同炙甘草配伍，具有酸甘化阴，柔肝解痉之效。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,因此，本方对阴虚、血虚所致的虚风病证，皆可随证选用。何秀山讲了一个道理，“血虚生风者，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，放手足瘈疭，类似风动，故名曰内虚暗风，通称肝风。温热病末期多见此证者，以热伤血液故也”。本案子痫病例所表现的是一派精血不足的阴亏证侯，患者肝肾之阴亏乏，阴虚不能柔肝，于是虚风内动。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,所以借用吴氏三甲复脉汤，滋阴息风，以治其本。又因患者风阳上亢之症较甚，故在

6、原方中再加僵蚕、钩藤2味息风药以治其标，标本兼施，收效甚捷。实践证明，三甲复脉汤虽非治疗子痫病的专方，然对于阴血虚衰的子痫动风证，确有特效，本案仅是其中之1例。 【医生乙】子痫有虚证，是否亦有实证了请老师谈谈其证侯特点及辨治大法。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,【老师】妊娠子痫，属危重病证，一般发生在怀孕六七个月后，或在分娩之时。初起时，妊妇出现头晕目眩、心悸气短、面色潮红、肢体麻木或两足浮肿等症，严重者则突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，目睛直视，口吐白沫，四肢抽搐，与一般痫证的表现相似。近代名医哈荔田说，“对照子痫病的临床表现看，发病前多有先兆症状，即在妊娠高血压

7、、浮肿、尿蛋白的基础上，见有头晕、头痛、胸闷、泛恶、视力障碍，严重者可出现暂时的双目失明。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,如治不及时，可发生昏仆不识，四肢抽搐，目睛直视，呕吐涎沫，身体强直，角弓反张，移时即醒，醒后复发等一系列症状”。(哈荔田妇科医案医话选)子痫病有虚证亦有实证，一般而言，实证多因外受风邪，或因痰火内扰，如诸病源侯论提出属风伤太阳经之证，“体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，反复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉，妊娠而发者，闷冒不识人，须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经作痉也，亦名子痈”。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,

8、医宗金鉴又提出是心肝二经风热上扰之证。沈氏女科辑要更提出是痰滞经络之证，谓“津液聚为痰饮”，“升降之气必滞”。大抵属外风所致者，必伴见恶风发热、身痛、自汗、苔薄白、脉浮等表证特点，治当养血驱风，用羚羊角散(羚羊角、独活、防风、苡仁、川芎、当归、茯神、枣仁、杏仁、木香、甘草、生姜)之类。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,属痰火内扰者，则伴见头目眩晕、胸闷心烦、时吐痰涎、舌苔黄腻、脉象弦滑等症，治当清热涤痰，用涤痰汤(陈皮、法半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、胆星、菖蒲、人参)之类。此即子痛病之属于实者。然因子痫病发于妇人妊娠之晚期，此时精血不足，若其素体肝肾阴亏者，则易致

9、虚风内动。因此，临床所见子痛病总以虚证居多，或见以虚为主的虚实夹杂证侯，哈荔田氏亦认为“本病的发生，总因妇女素质肝肾阴亏，肝阳偏亢，于妊娠末期或分娩时，由于阴血聚于下，精血愈亏，孤阳失潜，一经情绪激动，则肝阳暴越，气血逆乱，筋脉失养，神不内守，而发作抽搐项强，神愦昏迷诸症，总之，子痫一病，属于阴虚阳越，气火上升的本虚标实证侯”。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,(见哈荔田妇科医案医话选)大抵虚证子痫多兼见头晕目眩，心悸怔仲，心烦少寐，口干咽燥，手足心热，腰膝酸痛，舌淡脉细等肝肾精血不足的征侯，治当滋阴潜阳，养血息风，用三甲复脉汤之类。本案所述之病例，即是素体肝肾阴亏

10、，肝阳偏亢，而妊娠之后，肝肾之阴愈加亏乏，体内精血愈趋不足，于是阴不潜阳，水不涵木，虚风内动，发为子痈。,名师垂教：妊娠6个月头晕肢体麻木,妊娠6个月头晕肢体麻木：,这正是子痈发生的主要机理，也是子痈病的主要证型，即所谓“阴虚阳越，本虚标实”之证。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,长春中医学院教授 肖永林 周丽雅 李X X，女，18岁，吉林省浑江市人，1990年来诊。 该患于1年前开始经漏不止，可能与其在经期没能注意休息，不适当地参加较为剧烈的体育运动有关。曾用中药治疗。开始用药数剂后，经漏好转，3个月未来月经。以后月经来后，又淋漓不止，再服前药及改变几次处方均未见好转，西医妇科诊为功能性

11、子宫出血，亦曾用过一切西药而不见效。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,其父母向我讲诉了整个病程及治疗情况，深以为忧，并拿出用过的十几张处方。其开始所用之方，药物大抵为黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、枣仁、远志、龙眼肉、艾叶、阿胶等，之后所用之方，大体为在前方基础上，加龙骨、牡蛎、藕节炭、蒲黄炭、棕榈炭之类，嗣后所用之方，又为桃红四物汤加减，有加三七粉的，有加郁金、姜黄的。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,诸方反复应用，终不见效。 第二天，患者前来就诊。视其面白无华，口唇淡白，舌淡红少苔，两目暗淡无神，神情疲惫。询其小腹无胀满疼痛，血量多而色淡，唯觉神疲乏力，倦怠嗜卧，腰膝酸软，时有

12、眩晕，动则汗出，心中悸动，夜寐不宁，常易惊醒，身体畏寒，手足发凉，饮食尚可，二便如常，脉象数而细微。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,细思此患之疾，时已年余，流血不止，血虚固属无疑，且无疼痛胀满之症，又现一派虚乏疲惫之象，其证当为纯虚无实可知，前面初时所用之方，系属归脾汤加减，若为气血不足，心脾两虚，脾不统血，气不摄血所致漏下者，当为对证之方，所以初用其方时，曾经取效。以后又流血不止时，再用其方，却无效验，说明其虚不仅在于中焦脾胃。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,若补而不效，加用收敛固涩之晶，使补涩并用，也当有效，但结果却毫无效果。若补之涩之而仍不效，很有可能为瘀血内停，新血不能归经

13、而致流血不止，此时若用化瘀止血之药，确实不无道理，使瘀血去而新血自能归经，不止血而血自止，也是治疗失血证较为常用之法。但此患用后也不见效，说明此证原非瘀血内停。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,以上诸法皆不见效，说明此证确非易愈之证。有鉴于此，也颇以为难，所以当时向其父母说：此患时间较久，又屡用诸药而罔效，据其证情，开药3剂。如药后有效，可再继续治疗，如其无效，我也再乏良策，还望另请高明。其父母诺之，为其书方：生黄芪30g，焦白术20g，川续断25g，白芍15g，生地15g，海螵蛸15g，茜草15g，龙骨25g，牡蛎25g，炮姜10g，艾叶10g，阿胶15g(单包，分3次烊化，兑药汁同服)

14、。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,3剂，先将药用温水浸泡1?小时后，煎煮3次，合并3次药汁，分3次温服，每日1剂。 第五日，患者与其父母同来，见其面有喜色，知其证有转机，其母言，患者服完第二剂药后，血即完全停止，今早服完第三剂药，故又来就诊。患者自言，昨晚和前晚睡得很实，再加血已止，所以今天自觉很是精神，1年来，从未有这两日心情这样好。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,即已见效，效不更方，又投前方3剂，每剂加木香5g，意在用其辛温芳香之性，“快脾气，醒胃气升动清阳而助正气也”。(本草正义)与摬挂粼虿箶。(本草汇编)使补涩之剂不致壅塞太过。 又3剂后，自觉体力渐充，精神渐佳，食欲增而夜

15、寝宁。药已6剂，血已止而正渐复。恐其仍有复动之虞，且病程既久，正气早虚，虽暂愈而恐其根本不固，故于前方略为加减：生黄芪30g，焦白术20g，白芍15g，生地15g，川续断20g，海螵蛸15g，茜草15g，龙骨20g，牡蛎20g，阿胶15g(单包烊化兑药汁服)，艾叶10g，炮姜10g，当归身(去尾)15g，木香5go 前后又服药6剂，血止而全身症状大见好转，且下腹无胀满疼痛之症，遂停服汤药，使用归脾丸以善其后。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,后未再复发。 【医生甲】请老师谈一下辨治此证之思路。 【老师】此患病程已久，且有虚而无滞，故治疗时当以补益固涩之法为主，非归脾等所能胜任。此患所用之方

16、，即医学衷中参西录之安冲汤。所谓“安冲”者，安宁冲脉之意也。盖“冲主血海，妇女以血为本，月经以血为用”。”女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,(素问飞瞎盘煺媛邸?冲脉安固，则无崩中漏下之患；冲脉不固则必崩漏不止。而欲安固冲脉，必先补益脾(胃)肾二脏。因冲脉起子足阳明胃经之气街(气冲)穴，并足少阴肾经之脉，挟脐上行。所以冲脉受后天水谷精微与先天肾气之资助供养。若脾(胃)肾二经之气旺，则冲脉之气也随之而旺；若脾、肾二经之气虚，则冲脉也必因之而虚。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,若虚极而不固，甚至滑脱，则难免有崩中漏下之虞。是以安冲汤中，以黄芪

17、、白术培脾胃而益气虚；生地、白芍、川续断补肝肾而强筋骨。上药是通过补益脾、肾以安固冲脉之本。加龙骨、牡蛎者，以其“涩可去脱”。凡病致于虚极而散、滑脱不固者，如心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、遗精白浊、大便滑泄、小便不禁、女子崩漏，皆能治之。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,以其固涩摄纳之力较胜。海螵蛸与茜草二药补涩之中又有化瘀行血之功。张锡纯谓“二药大能固涩下焦，为治崩之主药”。(医学衷中参西录放品椒安冲汤)是以医学衷中参西录本于内经四乌鰂骨(海螵蛸)一菇茹(茜草)丸之意，在治崩漏的安冲汤、固冲汤，以及治疗妇女赤白带下的清带汤中，皆用二药。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,以上九药是安冲

18、汤之原方。 此患又加艾叶、炮姜者，因患者常觉畏寒，手足发凉，是其证不唯阴血虚少，阳气且也衰微。二药性温而守，善能温经而止血。凡失血日久而偏于虚寒者，皆可用之。加阿胶者，以其既擅于止血，又长于养血。 当服药后，血已止而正气渐复之时，又加一味木香者，在于调畅中焦脾胃之气，增进食欲以为生化气血之原，且其辛香理气之品使补而不滞，且使之“与补药为佐则补也”。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,以后稍去涩敛之药的剂量，而加当归身者，是在于使其养血而不欲其行血也。李东垣言“当归头，止血而上行；身养血中守；稍破血而下流”。本草正义言“归身主守，补固有功；归尾主通，逐瘀自验”。当归在入药时，按其作用不同，应分

19、成归头、归尾与归身三部分。但现在的药材中分者少而混者多。欲用归身者，应选用其大片者，用归尾者，应用其细碎者，此也不得已之法也。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,【医生乙】老师治疗此证所用之方药，与前面患者所用过之方有很多药物是相同的，为什么后者效而前者不效呢? 【老师】这位医生所谈的，确是值得研究的问题，说明他很细心，注意了前后方药的比较。 前面患者曾用过的方药与现在用的方药，有一些是相同的，如黄芪、白术、龙骨、牡蛎等，其意皆在补益与固涩同用；也都用了艾叶、阿胶，意在温经止血。,名师垂教：经漏1年余,经漏1年余：,所不同的是，后方用了川续断，并且海螵蛸与茜草同用。而前方在每个方中都有当归与川芎二药，且川芎的用量都在15g左右，没有一方少于10g者。 从当前治疗崩漏的常用方剂来看，当归、川芎是