产褥感染的诊断及鉴别诊断课件

1、产褥感染的诊断及鉴别诊断,1,学习交流PPT,产褥感染概述,三大特点：发热、疼痛、异常恶露 临床表现： 病原体 感染部位 感染程度 扩散范围,2,学习交流PPT,产褥感染概述,主要途径内源性感染 内源性感染：指寄生于阴道内的细菌，在一定条件下，细菌繁殖能力增加或机体抵抗力下降，使原本不致病的细菌转化为致病菌引起感染。如：需氧菌、厌氧菌、真菌等，以厌氧菌占优势。 外源性感染：外界的病原菌进入产道所引起的感染，细菌通过医务人员、消毒不严或被污染的器械及临产前的性生活等途径进入机体。如：支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。,3,学习交流PPT,产褥感染常见病原体特点,4,学习交流PPT,产褥感染高危因素,

2、产妇贫血、营养不良、慢性疾病 妊娠晚期性交 胎膜早破 产程延长、阴道操作大于5次 产道损伤 分娩方式 胎盘胎膜残留 产前产后出血,5,学习交流PPT,产褥感染的常见形式,急性外阴阴道感染 子宫颈的感染 子宫感染 急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 血栓性静脉炎 脓毒血症及败血症,6,学习交流PPT,急性外阴、阴道感染临床特点,分娩时由于会阴部损伤或手术产导致感染 以葡萄球菌和大肠埃希菌感染为主 症状：局部灼热、疼痛，排尿时疼痛甚至排尿困难、尿潴留，严重者可畏寒、发热，活动受限 体征：伤口红肿、质硬、触痛或有浆液性、血性或脓性渗出物，切口裂开，溃疡坏死，腹股沟淋巴结肿大

3、 极少数发展为坏死性筋膜炎,7,学习交流PPT,急性宫颈炎临床特点,引流好，感染少见 可无局部及全身症状，不易发现 处理不及时： 转为慢性宫颈炎 可向子宫和宫旁扩散致盆腔炎或盆腔结缔组织炎,8,学习交流PPT,子宫感染发生机制,阴道内源性细菌,到达:子宫下段、子宫腔、胎盘剥离面、子宫切口和各种撕裂口,细菌在所到达部位定植、生长、繁殖,感染出现形成子宫内膜炎、子宫肌炎、宫旁组织感染和浆膜炎,并发症：宫旁组织和盆腔腹膜，输卵管周围炎、输卵管肌炎、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎，败血症、脓毒血症，转移性肺脓肿，中毒性休克,胎膜早破、临产 阴道检查和阴道操作 胎儿宫内监测,适宜的生

4、长环境：手术创伤、胎盘胎膜残留、积血和血块、渗出物、坏死脱落组织、手术缝线、异物、缺血缺氧环境,直接侵犯、淋巴途径、腹腔播散和血行转移,9,学习交流PPT,子宫感染,产褥期最常见的感染 剖宫产术后，或有胎盘残留、产钳助产者 阴道内大量脓性分泌物，有臭味 下腹痛 发热 产后3-4天，38度 子宫复旧不良 伴或不伴子宫体部压痛 腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显,10,学习交流PPT,急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎,持续高热、寒战、腹痛、腹胀 下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 子宫复旧不良 宫颈举痛、子宫压痛、宫旁增厚、盆腔肿块,11,学习交流PPT,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,炎症扩散至子宫浆膜层盆腔

5、腹膜炎 脓肿破裂或炎症扩散弥漫性腹膜炎 全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀 直肠子宫陷凹脓肿 波及肠管可出现腹泻、里急后重 波及膀胱尿痛、排尿困难,12,学习交流PPT,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,体征 下腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张不明显 腹膜炎：腹式呼吸减弱或消失，反射性肌强直，移动性浊音 麻痹性肠梗阻：叩诊鼓音，听诊肠鸣音消失，肠蠕动微弱,13,学习交流PPT,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,妇科检查 阴道分泌物多，脓性伴有异味恶露多 宫颈口脓性或粉色浑浊脓性分泌物 子宫压痛，复旧不良 宫旁压痛或冰冻骨盆，双附件触诊不清 直肠子宫陷凹饱满，波动感,14,学习交流PPT,急性盆腔腹

6、膜炎及弥漫性腹膜炎,实验室检查 血常规：白细胞增高达20*109/L或以上,伴核左移 CRP： 增高 尿常规：大量白细胞 细菌培养：阴道、宫颈、宫腔、腹腔、各种活检组织和血液、脓液 涂片 ：细菌培养阴性而涂片出现大量细菌，可能为厌氧菌感染,15,学习交流PPT,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,影像学检查 B超：经济、快速、方便 宫内残留、阔韧带及附件包块、盆腔及腹腔游离液体 CT、MRI：区别蜂窝织炎、脓肿 X线：腹平片：小肠和大肠内节断性肠积气，气液平，“鱼骨刺”,16,学习交流PPT,血栓性静脉炎临床特点,发生率1:3000，阴道分娩1:9000；剖宫产1:800 类杆菌和厌氧性链球菌常见

7、继子宫内膜炎之后 单侧性多见 分型 盆腔血栓静脉炎 下肢血栓静脉炎,17,学习交流PPT,盆腔血栓性静脉炎临床特点,子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉 卵巢静脉最常见，常为左侧，左卵巢静脉炎可扩散到左肾静脉或左侧肾脏,18,学习交流PPT,盆腔血栓性静脉炎临床表现,症状 发热：产后1-2周，寒战、高热，40度，呈峰型热 疼痛：一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛 偶有上腹痛伴肝脾肿大，腹股沟放射 肺动脉栓塞：阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难,19,学习交流PPT,盆腔血栓性静脉炎临床表现,体征 因盆腔静脉位置较深, 故阳性体征较难发现 可有下腹部深压痛 局部皮肤颜色改变，皮温略低 阴道检查时触及条

8、索样增厚或小包块, 压痛明显 双侧血管对比听诊有时可有阳性发现,20,学习交流PPT,下肢血栓性静脉炎临床特点,子宫静脉炎扩散到下腔静脉 髂静脉或股静脉 患侧下肢肿胀，疼痛 皮肤颜色变白，局部皮温升高、压痛 “股白肿” 小腿深静脉 腓肠肌及足底部疼痛、压痛,21,学习交流PPT,血栓性静脉炎诊断,辅助检查 超声检查 深静脉增粗, 内部充满中、低回声 超声检查阴性, 并不能除外深静脉血栓 彩色多普勒超声 提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号 准确率高，接近静脉造影,22,学习交流PPT,盆腔血栓性静脉炎诊断,静脉造影：金标准 扩张的侧支静脉, 被阻塞的静脉不能显影 创伤性检查、过敏反应 不作为首选

9、, 只在手术前应用 同位素扫描： 盆腔静脉炎并发肺动脉栓塞最常用方法 临床高度怀疑但超声检查阴性者使用,23,学习交流PPT,盆腔血栓性静脉炎诊断,实验室检查 D-二聚体 由纤溶酶原裂解胶联纤维蛋白产生 凝血、纤溶系统激活的特异性标志物 早期排除血栓性疾病的重要方法 500ug /L作为诊断标准,24,学习交流PPT,脓毒血症及败血症临床特点,脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现感染性休克及迁延性脓肿，如肺、肾、脑脓肿 败血症：细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症，可危及生命,25,学习交流PPT,剖宫产手术切口感染临床特点,发生率3-15% 糖尿病、肥胖、营养不良、手术止血

10、不良血肿形成、使用免疫抑制剂或糖皮质激素 病原菌：金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌,26,学习交流PPT,腹部切口感染临床特点,1.疼痛 48h后，静止状态状态下疼痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显 2.发热 3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹 3.渗出 48h后血性渗出 4-5d，脓性分泌物,27,学习交流PPT,腹部切口感染临床特点,4.红、肿、硬结和压痛 3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感 5.伤口裂开 部分或全层,28,学习交流PPT,剖宫产手术切口感染临床特点,分型： 腹部伤口蜂窝组织炎 腹部伤口脓肿 坏死性感染,29,学习交流PPT,剖宫产子宫切口感染

11、,术后4周 突发无痛性的阴道大量出血，可2000ml 症状与出血量相关：阴道出血为新鲜血 体温正常，腹部无压痛，阴道及宫颈无损伤及炎症，子宫大小正常，无压痛 血常规提示：贫血，白细胞正常 B超无阳性发现，可有少量光团（血块）,30,学习交流PPT,产褥感染诊断,病史：高危因素、分娩经过、产后发热 全身及局部检查：腹部、会阴伤口、恶露的量、性质、子宫复旧情况、子宫及宫旁压痛，包块 辅助检查：B超、CT、MRI、X线 实验室检查：血常规、尿常规、宫腔培养+药敏、分泌物涂片、血培养 鉴别诊断,31,学习交流PPT,产褥感染鉴别诊断,非感染性发热因素 产褥期感染性疾病,32,学习交流PPT,非感染性发

12、热因素,1.产后虚脱 产后24小时内，一过性发热，大量出汗，轻度体温升高，不超过38度，休息补液好转 2. 乳汁淤积 产后2-4天发热，乳房饱胀、硬结、触痛，乳汁排出后体温恢复正常 3. 产后伤口愈合过程 一般在术后3天内发热，体温不超过38度 4.产后中暑 持续高热，脱水所致的循环衰竭，降温、通风、补液后好转,33,学习交流PPT,产褥期感染性疾病,呼吸系统感染 泌尿系统感染 急性化脓性乳腺炎,34,学习交流PPT,呼吸系统感染,产后24小时内 症状：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛 上呼吸道感染（细菌性和病毒性）、细菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不张 胸片,35,学习交流PPT,泌尿系统感染,肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射 膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻 尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿 肋脊角叩痛 尿常规：红细胞及白细胞 尿培养：细菌生长,36,学习交流PPT,急性乳腺炎,乳汁淤积期 蜂窝组织炎期 乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛 静脉扩张 腋下淋巴结肿大,37,学习交流PPT,急性乳腺炎,脓肿形成期 波动感 表皮破溃 脓液自乳头流出