关注特殊人群糖尿病管理

1、关注特殊人群糖尿病管理,内容,糖尿病特殊人群降糖药物的研发和使用更加严格 当前特殊人群糖尿病管理过程中未满足的需求 门冬胰岛素联合地特胰岛素是特殊人群胰岛素治疗方案的安心之选,特殊人群不同的生理特点，影响着对药物的反应,1.第13版实用内科学.人民卫生出版社 2.特殊人群用药指导及相关调查分析西部中医药, 2014, 02期(02):88-90,CFDA目前只批准胰岛素治疗妊娠期高血糖,CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，而胰岛素是目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物,妊娠合并糖尿病诊治指南 中华围产医学杂志2014，17：537-545 Brustman L,

2、 et al 0bstet Gynecol. 2011, 117: 349353. Rowan J, et al. N Engl J Med, 2008, 358: 20032015. Nanovskaya TN, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1081-1085.,内容,糖尿病特殊人群降糖药物的研发和使用更加严格 当前特殊人群糖尿病管理过程中未满足的需求 门冬胰岛素联合地特胰岛素是特殊人群胰岛素治疗方案的安心之选,饮食不规律在儿童糖尿病患者中常见，影响血糖控制,饮食不规律在T1DM患儿中的比例可达3.8%-27.5%,Bernstein CM, e

3、t al. Clin Pediatr (Phila). 2012 Sep 17. Epub ahead of print Young-Hyman DL, et al. Diabetes Care. 2010;33(3):683-9.,饮食不规律,减少胰岛素注射,患者比例（%）,150例T1DM患者，年龄17.1岁，病程7.1年 平均HbA1c ：8.6%，其中46.0% 的患儿HbA1c 8.5%，控制不佳,超过70%的受试者在妊娠期间每天会在正餐之间至少吃一次零食； 将近一半的NGT受试者很少在夜晚加餐；但61.4%的GDM患者表示怀孕期间，每周都有一次以上夜间加餐,GDM患者妊娠期间进餐不

4、规律,Park HJ, et al. Clin Nutr Res. 2013 Jan;2(1):42-51.,对219名糖耐量正常（NGT）受试者和 44名GDM患者的饮食习惯进行调查。,当前特殊人群糖尿病管理过程中未满足的需求,345例患儿因严重低血糖急诊住院，平均发生率为1.45/100患者-年 有严重低血糖史的患儿住院率是无严重低血糖史患儿的40倍,严重低血糖仍是T1DM儿童急诊住院的主要原因之一,Karges B, et al. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):341-50. doi: 10.1530/EJE-15-0129.,住院率,有严重低血糖史

5、,无严重低血糖史,P0.001,研究纳入31330名来自德国DPV的T1DM患者，分别调查T1DM年轻患者的糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖的住院率和风险因素,RR=40.91,低血糖会影响T1DM儿童的认知功能,Clarke W, et al. Pediatric Diabetes. 2009;10(Suppl 12):134145. Perantie DC, et al. Pediatr Diabetes. 2008;9(2):87-95.,研究发现，5岁前发生3次以上低血糖时间的患儿单词记忆能力更低(p 0.05),低血糖发作会导致患儿的语言、记忆、以及组织和回忆其经验信息等能力明显下降,单

6、词记忆能力 （百分比）,Early：5岁前发生低血糖 Late：5岁后发生低血糖,糖尿病妊娠患者的低血糖频发,Nielsen LR, et al. Diabetes Care. 2008; 31:914,45%的患者发生了178 次严重低血糖,孕早期轻度低血糖的发生率为5.5 事件/患者-周，随着孕期的增加而减少,逻辑回归分析发现，孕前的严重低血糖病史(OR=3.3 95% CI:1.29.2) 和低血糖感知受损或无感知 (OR=3.2 95%CI:1.2 8.2) 是严重低血糖的独立预因子,妊娠期低血糖对母婴危害严重,动物实验显示与畸形、发育延迟相关 缺乏大型临床研究数据 未得到应有关注,E

7、vers IM, et al. Diabetes Care. 2002:25,554-559. Ringholm L, et al. Diabet Med. 2012:29, 558566.,低血糖对胎儿及新生儿的危害,低血糖对孕妇的危害,反复低血糖与血糖增高波动有关，影响孕期血糖控制达标 导致意识丧失、癫痫、甚至死亡 引发患者及家属对低血糖担忧,当前特殊人群糖尿病管理过程中未满足的需求,北京市6-19岁超重/肥胖儿童及青少年的流行病学调查，纳入99482例儿童：按中国标准*，超重和肥胖的发病率分别为17.7%和14.4%,儿童及青少年超重和肥胖问题日益严重,Wu H, et al. Ann

8、Hum Biol. 2015 Nov 10:1-5. Epub ahead of print,超重和肥胖患者百分比（%）,年龄组（岁）,男孩,女孩,* BMI在24-28kg/m2为超重/肥胖,纳入1,617名9-24岁受试者，分为4组（第1组：体重正常，无代谢问题；第2组：体重正常，至少存在一种代谢问题；第3组：超重/肥胖，无代谢问题；第4组：超重/肥胖，至少存在一种代谢问题），随访21-25年，评估颈动脉内膜中层厚度(IMT)、T2DM和代谢综合征的风险。,超重/肥胖的青少年，成年后出现颈动脉内膜中层厚度增加、T2DM和代谢综合征的风险显著增加,Koskinen J, et al. Dia

9、betes Care. 2014;37(7):1870-7,劲动脉内膜中层厚度（mm）,随访21年时，第1组到第4组的IMT呈增加趋势，超重/肥胖者的测量结果显著大于第1组,随访21-25年期间，与第1组相比，超重/肥胖受访者的发生T2DM和代谢综合征的几率均显著增加2-6倍,肥胖与GDM患者不良妊娠结局独立相关,Scifres C, et al.Obstet Gynecol. 2015 Aug;126(2):316-25,回顾性分析，纳入2009-2012年间单胎妊娠的1344名妊娠糖尿病（GDM）患者，评估肥胖和妊娠结局的关系，探讨肥胖GDM患者不良妊娠结局的可干预的风险因素,尽管采用药物

10、干预，超重和肥胖的GDM患者平均空腹血糖和餐后血糖更高,多元逻辑回归分析显示，肥胖与以下不良妊娠结局独立相关,与体重正常的GDM患者相比，更高比例的超重(56.2%)和肥胖(49.5%)GDM患者在妊娠期间体重增加超过IOM*推荐值（p 0.001）,体重增加 0.6 lb/周,体重增加 0.6 lb/周,发生先兆子痫的患者比例（%）,# P0.001,Scifres C, et al.Obstet Gynecol. 2015 Aug;126(2):316-25,GDM患者妊娠期间体重增加过多也会显著增加母婴不良结局,体重增加0.6 lb/周的肥胖GDM患者，发生先兆子痫比例显著增加,多元逻辑

11、回归分析显示，妊娠期间体重增加过多，与巨大儿显著相关(调整OR值=1.76，95%CI：1.01-3.05，p=0.04）,#,*美国国家医学院（IOM）推荐妊娠中、晚期体重增加范围： 低体重（BMI18.5kg/m2） 0.44-0.58kg/周 正常体重（BMI 18.5-24.9kg/m2） 0.35-0.50kg/周 超重（BMI 25.0-29.9kg/m2） 0.23-0.33kg/周 肥胖（BMI 30kg/m2） 0.17-0.27kg/周,糖尿病患者妊娠期间体重增加过多与新生儿不良结局相关,高达70.3%（239例）的糖尿病患者孕期体重增加（GWG）高于IOM推荐值,Sieg

12、el AM, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):563.e1-563.e5.,GWG高于推荐值的患者LGA和巨大儿的发生率显著增加,校正后的OR（95%CI）,回顾性队列分析，纳入2008-2013年间单胎妊娠的340例糖尿病妊娠患者，评估孕期体重增加高于IOM推荐值对妊娠结局的影响,LGA：大于胎龄儿,当前特殊人群糖尿病管理过程中未满足的需求,内容,糖尿病特殊人群降糖药物的研发和使用更加严格 当前特殊人群糖尿病管理过程中未满足的需求 门冬胰岛素联合地特胰岛素是特殊人群胰岛素治疗方案的安心之选,门冬胰岛素更好的模拟餐时胰岛素分泌,Home

13、PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762770. Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583588. Heller S et al. Diabetic Med. 2004; 21(7): 769775 Brunner GA. Diabet Med. 2000;17(5):371-375,独特的作用延长机制,(I)皮下形成双六聚体,(II)与白蛋白可逆性结合,14碳脂肪酸侧链,地特胰岛素新型基础胰岛素类似物,地特胰岛素个体内变异性低,作用时间持续24小时,分子结构,Whittingham et al. Biochemistr

14、y 1997;36:282631 Markussen et al. Diabetologia 1996;39:2818 Klein O et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299 Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,地特胰岛素是唯一具有体重优势的基础胰岛素*,对体重的影响,评价,6个月-3年后体重增加4.8-7.8 kg； 胰岛素强化治疗体重增加会更多； 50%的体重增加会出现在应用的最初3个月,胰岛素,NPH,若联合口服药晚间单次注射体重 增加的会少一些,甘精胰岛素,3.3 kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，

15、 但1年后两者体重增加相似,地特胰岛素,短期应用不增加体重， 1年后体重增加较甘精胰岛素少 体重优势随着BMI的增加而增加,Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584,*截止目前可收集到的上市产品相关临床数据,理想的基础-餐时胰岛素方案特点： 有效：满足餐时和基础的双重需求 安全：更少发生低血糖，减少体重增加 方便：餐时胰岛素注射灵活方便，适合特殊人群不规律饮食特点,门冬+地特胰岛素方案模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌模式,门冬胰岛素产品说明书 地特胰岛素产品说明书,门冬胰岛素产品说明书. 地特胰岛素产品说明书

16、. /. http:/www.ema.europa.eu/ema/.,FDA 美国食品和药品管理局 EMA 欧盟药品管理局,门冬胰岛素与地特胰岛素在儿童及青少年、妊娠期间使用的安全有效性已被广泛认证,Robertson KJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 2734.,门冬联合地特胰岛素治疗儿童T1DM患者，有效控制HbA1c， 显著改善FPG,基线 26周,基线 26周,门冬胰岛素+地特胰岛素,门冬胰岛素+NPH,Robertson KJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 2734.,门冬+地特胰岛素组夜

17、间低血糖发生风险,P=0.041,26%,门冬联合地特胰岛素治疗儿童T1DM患者，减少低血糖的发生， FPG个体内变异性更低,门冬联合地特胰岛素治疗儿童T1DM患者，BMI Z-评分更低,Robertson KJ, et al. Diabet Med. 2007; 24: 2734.,T1DM妊娠患者，n=310 148例孕前纳入研究（48%） 162例孕期纳入研究（52%）,一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行组研究,合格标准： 随机化前至少接受胰岛素治疗12个月、计划怀孕或已经怀孕8-12周的T1DM患者 计划怀孕患者的HbA1c9.0% 已怀孕患者的HbA1c8.0%,M

18、athiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-7.,T1DM患者孕前、孕期使用门冬胰岛素+地特胰岛素治疗的疗效和安全性研究,治疗目标： 空腹、餐前血糖4.0-6.0mmol/L 餐后2h血糖 7.0mmol/L,在T1DM妊娠患者中与NPH相比， 地特胰岛素改善HbA1c 水平相当，更好降低FPG,310例1型糖尿病妊娠患者,Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.,在T1DM妊娠患者中与NPH相比， 地特胰岛素不增加母亲低血糖风险和胎儿不良结局,Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 201