华法林的抗凝治疗

1、华法林的抗凝治疗,河北医科大学第一医院 杨艳,华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉，正确使用华法林，合理监测调整剂量可以提高其安全性。,作用机制,华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织维生素K还原形式KH2的形成 KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速凝血过程 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋白S和C的羧化作用,作用机制,药代动力学,华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，半衰期为36-42h 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝

2、脏代谢，代谢产物经肾脏排除 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华法林的存在,Company Logo,影响药效的因素,遗传因素 华法林相关的药物基因多态性 华法林的先天性抵抗 凝血因子基因 环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR,影响药效的因素,华法林与药物的相互作用,Company Logo,影响药效的因素,常见食物维生素K的含量,影响药效的因素,可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低,华法林的

3、剂量与监测,华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。,抗栓强度,华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。 不建议低强度INR2.0的抗凝治疗。 大规模的病例对

4、照研究提示INR5.0， 出血事件,出血风险及处理,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,华法林的临床应用,1. 预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并稳定2d以上。,华法林的临床应用,如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。 首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 VT

5、E合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗,Company Logo,华法林的临床应用,华法林的临床应用,华法林的临床应用,华法林的临床应用,华法林的临床应用,外科围手术期的处理,华法林抵抗,药代动力学抵抗和药效动力学抵抗 遗传性抵抗和获得性抵抗,药代动力学抵抗 吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药 清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增加致清除加快半衰期缩短） 高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总浓度升高） 合并药物：巴比妥类、利福平、卡

6、马西平等诱导CYP2CP酶活性 吸烟：诱导肝药酶的表达，加速华法林清除 遗传变异：CYP2C9变异为*2*3 Diab F, Feffer S.Hereditary warfarin resistanceJ. South Med J, 1994,87(3):407-409. De Curtis A, DAdamo MC,et al.Experimental arterial thrombosis in genetically or diet induced hyperlipidemia in rats role of vitamin K-dependent clotting factors and prevention by low-intensity oral anticogulationJ. Thromb Haemost, 2001,86(6):1440-1448.,药效动力学抵抗 遗传突变导致VKOR（维生素K环氧化物还原酶）活性或合成增加； VKOR与华法林亲和力减弱； 凝血因子合成或活性增加（长期口服炔雌醇可显著增加凝血因子VII、VIII、IX、X