导管相关性感染的预防与控制新.ppt

1、导管相关感染的预防和控制，1，医用导管，2，导管相关感染，导管相关感染，气管插管相关感染，引流管相关感染，3，血管内导管类型介绍，4，血管内导管相关感染的概念，导管定植：在头部(5厘米)，皮下部分(5厘米)或导管接头进行定量或半定量培养，并确认微生物的生长(15个菌落形成单位(CFU)。出口部位感染是指出口部位2厘米范围内的红斑、硬结和/或压痛；或者在导管出口处的渗出物培养微生物，这可能伴随有感染的其他迹象和症状，有或没有血液感染。隧道感染：导管出口处大于2厘米的压痛、红斑和/或硬结，伴有或不伴有血液感染。5，血管内导管相关感染的概念，囊袋感染：指皮下囊袋中的感染性积液完全植入血管内装置；表面

2、皮肤组织经常有压痛、红斑和/或硬结；自发破裂或引流，或表面皮肤坏死。可能伴有或不伴有血液感染。导管相关血流感染(CRBSI) :指留置血管内装置患者的菌血症，经外周静脉血培养至少一次后呈阳性，伴有感染的临床表现，除导管外无其他明确的血液感染源。血管内导管相关感染的流行病学和发病率不同类型的导管之间血液传播感染的发病率不同。切口留置外周静脉导管和钢针外周静脉导管的血源性感染发生率较高，而皮下静脉输液和中长外周静脉导管的感染率较低。从导管感染率来看，长期留置管套透析导管感染率最高，外周静脉留置针感染率最低。导管相关性血液感染不仅与导管类型有关，还与医院规模、导管放置和导管保留时间有关。血管内导管相

3、关性感染的流行病学特征，病原菌的种类与死亡率有一定的相关性，由金黄色葡萄球菌引起的导管相关性血源性感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性葡萄球菌引起的导管相关性血液感染的死亡率较低，约为0.7%。国内外尚无真菌引起的导管相关感染死亡率的统计数据。8、皮肤插管部位的病原微生物沿导管外壁到达导管接头的末端。病原微生物沿着导管内壁在其他感染病灶的血液中定居，并传播静脉输液的污染。血管内导管相关感染的发病机制。9，血管内导管相关感染的病原学，革兰氏阳性菌是主要病原体。常见病原菌包括表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。表皮葡萄球菌感染主要由皮肤污染引起，约占导管相关血液感染的30%

4、。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原体，约占医院血液感染的13.4%，耐万古霉素肠球菌(VRE)感染的发病率也在增加。其他致病菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。放射性土壤杆菌也有报道。铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌在大面积烧伤患者中更常见。金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，10，血管内导管相关感染的病原学。随着广谱抗生素的广泛应用，真菌在医院血源性感染中所占的比例越来越大。白色念珠菌是一种常见的病原体。白色念珠菌引起的血液感染率为5.8%。长期接受全胃肠外营养的患者念珠菌感染的几率会增加，在骨髓移植患者中可达到11%。曲霉菌感染也可能发生在免疫功能低下的患者中，尤其是那些

5、在器官移植后用免疫抑制剂治疗的患者。革兰阴性杆菌在重症监护室更常见。它根据病人的情况和每个重症监护室的常见细菌而变化。，11，血管内导管相关感染的危险因素，导管的性质，病原微生物的特性，医务人员，12，导管的性质，导管腔数多腔导管比单腔导管更容易感染，13，美国侵入性导管相关感染管理指南传染病学会(idsa) 2002，导管放置的时间越长，感染的几率越高，短期放置外周静脉导管的时间不应超过72-96小时。根据META分析，对于中心静脉导管，定期更换导管而无局部或全身感染的迹象不能降低导管相关血流感染的发生率。导管的性质、14、导管的性质、导管材料影响微生物的粘附功能。革兰氏阳性菌如葡萄球菌对聚

6、氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管有很高的亲和力。聚乙烯导管的不规则表面有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，导致导管相关血液感染率增加。聚氨酯导管表面比较光滑，短期使用(24-48小时)不会引起炎症反应。15，血管内导管相关感染的危险因素，导管的性质，致病微生物的特征，医务人员，16，宿主因素，患者的基本疾病，免疫功能低下的老年患者，肿瘤，免疫抑制剂，皮肤局部因素，烧伤，皮炎，银屑病，插管部位，17，血管内导管相关感染的危险因素，导管的性质宿主因素致病微生物的特征，医务人员，18，致病微生物的特征， 金黄色葡萄球菌能粘附在导管内壁表面，宿主纤维蛋白凝固酶阴性葡萄球菌能比其他病原微生物更容易粘附在聚合物表面，

7、一些凝固酶阴性葡萄球菌能产生粘液，防御宿主的机制和保护细菌免受抗生素的侵害一些真菌在含糖液体存在时可能产生类似的粘液。19、导管宿主因素的性质病原微生物的特征医务人员、血管内导管相关感染的危险因素、20、医务人员、频繁操作导管(静脉注射和输注)医务人员不遵守严格的无菌制度(最大屏障)。非熟练技术(重复穿刺)等研究表明，放置50根锁骨下静脉导管的医生的导管败血症风险是熟练医生的两倍以上。21。诊断血管内导管相关感染的临床表现通常包括发热、发冷、发红、导管部位硬结或脓渗出。由于缺乏特异性和敏感性，因此不可能建立基于它的诊断。一些高度敏感的临床表现，如发热(伴有或不伴有寒战)，缺乏特异性，而导管周围

8、的炎症和化脓具有高度特异性，但缺乏敏感性。一些研究表明，当导管相关感染存在时，局部炎症并不常见。一些研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌是导管相关性血源性感染的主要病原体，其很少引起局部或全身感染迹象，这可能与该现象有关。如果导管部位有明显的炎症，特别是当患者伴有发热或严重全身感染时，应认为导管相关血液感染是由金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌引起的。静脉炎，导管插入部位的感染、22，血管内导管相关感染的诊断。在缺乏实验室证据的情况下，具有血液相关感染临床表现的患者只有在移除可疑导管后体温恢复正常时，才能作为导管相关血液相关感染的间接证据。因此，当怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血液培养的结果进行

9、分析。建议1:导管相关性血源性感染的临床表现不典型，诊断应重视临床表现并结合实验室检查。(推荐水平：E)，23，血管内导管相关感染的诊断，实验室诊断包括快速诊断，导管培养诊断和血培养诊断：主要是革兰氏染色，吖啶橙白细胞(AOLC)试验和AOLC试验结合革兰氏染色。革兰氏染色有助于导管相关inf的诊断从导管取血进行AOLC试验是快速诊断导管相关性血源性感染的另一种方法。其特异性高，但其敏感性报道不同。AOLC试验和革兰氏染色相结合是一种简单、快速、廉价的诊断导管相关性血液感染(仅100l血，30分钟)的方法，但其应用价值不同。24，血管内导管相关感染的诊断，导管培养的诊断：当因怀疑CRBSI而拔

10、除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养灵敏度高但特异性差。半定量(平板滚动法)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。与定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000CFU，伴有明显的局部和全身中毒症状，可诊断为CRBSI。25，血管内导管相关感染的诊断，血培养诊断：通过同时从外周静脉和导管抽取血液来比较定量培养菌落数：取两个血样进行定量培养，一个来自外周静脉，另一个来自中心静脉导管。如果中心静脉导管血样的菌落数是外周静脉血培养的菌落数的5倍或更多，则可以诊断为慢性肾功能衰竭。CRBSI患者中心静脉导管血培养阳性时间至少比外

11、周静脉血培养阳性时间早2小时。26，血管中导管相关感染的诊断，建议2:当由于怀疑导管相关感染而移除导管时，应定量或半定量培养导管的尖端和皮下部分，并且应为每个导管腔培养多腔导管。(建议水平：b)建议3:当怀疑导管相关血液感染且导管无法取出时，应同时从外周静脉和中心静脉抽取导管血液进行培养。如果定量培养的中心静脉导管血样的菌落数是外周静脉血的5倍以上，或者中心静脉导管和外周静脉的阳性结果之间的时间差大于2小时，则可以诊断为慢性肾功能衰竭。(推荐等级：D)，27。血管内导管相关性感染的诊断标准有以下任一项，可证明导管是感染源：有1个半定量导管培养阳性(15 CFU/导管段)或定量导管培养阳性(10

12、00 CFU/导管段)，外周静脉血也是阳性，且与导管段为同一微生物；从导管和外周静脉采血进行定量血培养，菌落计数比(导管血外周血)51；从中心静脉导管和外周静脉采血进行定性血培养，中心静脉导管血培养的阳性时间至少比外周血培养早2小时。外周血和导管出口的脓液培养阳性，属于同一种微生物。28。血管内导管相关感染的诊断有以下任一项，表明导管最有可能是感染源。 有严重的感染临床表现，导管头或导管段定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除导管外，未发现其他感染源，拔管后48小时内未使用新抗生素，症状改善；菌血症或分枝杆菌血症患者有发热、寒战和/或低血压，且至少有两种血培养阳性(其中一种来自外周血)，其结果

13、是相同的皮肤共生细菌(如白喉样细菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌和念珠菌等)。)，但是导管段培养是阴性的，并且没有其他来源可以引起血源性感染。对于血管内导管相关性感染的诊断，不能排除以下任何一项作为感染源：导管相关性严重感染，经导管拔除和适当抗生素治疗后症状消退；菌血症或分枝杆菌血症患者有发热、寒战和/或低血压等临床表现，且至少有一种血培养阳性(导管血管内导管相关感染的治疗在诊断临床导管相关感染时，在决定是否移除或更换导管之前应考虑临床因素，主要包括导管的类型、感染的程度和性质、导管对患者的重要性、重新放置导管的可能性和并发症，以及更换导管和装置可能产生的额外成本。31，血管

14、内导管相关感染的治疗，外周静脉导管的建议17:当怀疑导管相关感染时，应立即取出外周静脉导管，并培养导管和外周血样(建议水平：b)。外周静脉导管是导管相关感染的常见原因之一。由于外周静脉导管留置相对容易，创伤小，费用低，如果怀疑导管相关感染，应立即取出导管，同时取导管尖端和两个不同部位的血样进行培养(最好其中一个血样来自应用抗菌药物前的经皮穿刺)。如果穿刺部位有局部感染，应采取局部分泌物进行病原体培养和革兰氏染色。32，血管内导管相关感染的治疗，中心静脉导管建议18:仅发热(如血流动力学稳定、无持续血液感染迹象、无局部导管或迁移感染病灶)的患者不能常规拔除导管，但应及时判断导管与感染的相关性，并

15、同时送两个导管血和外周血样本进行培养；(推荐水平：b)中心静脉导管是导管相关感染的最常见来源。研究表明，当仅根据临床症状判断导管相关感染时，约四分之三的被移除导管被确认为无菌的；对于无血流动力学障碍、导管穿刺部位无感染、无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和严密观察导管两种治疗方案，发现SOFA评分、重症监护病房住院时间、重症监护病房死亡率等无差异。因此，当仅出现发热，而没有低血压或器官衰竭时，您可以选择保留导管或在原位用导丝替换，而不是常规拔出导管。无论采取何种措施，都应采集两个血样进行定量或半定量培养(一个来自导管，另一个来自外周静脉血)，以提高诊断率。当导管滞留患者出现不明原因的持续

16、发热或疑似导管相关感染时，即使血培养结果为阴性，也应拔除导管。33，血管内导管相关感染的治疗，中心静脉导管建议19:当怀疑中心静脉导管引起发热，且合并有严重疾病状态和穿刺部位脓肿时，应立即拔除导管；(推荐水平：a)如果患者患有严重疾病(如低血压、低灌注和器官功能障碍等)。)，或导管穿刺部位出现红肿化脓，或有其他原因无法解释的严重感染和感染性休克，应拔除导管。虽然并非所有穿刺部位感染都会导致导管相关感染，但它们肯定会增加导管相关感染的风险。34，血管内导管相关感染的治疗，中心静脉导管建议20:中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染应立即拔除，并有必要确定其是否合并感染性心内膜炎；(推荐水平：b)当有证据表明导管合并金黄色葡萄球菌感染时，应立即移除导管，并可将导管重新放置在新的位置。取出的导管应在顶