2017ERAS最强纷病例模板

1、：,题目：ERAS在胆系结石中的实践,医院：南昌市中西医结合医院 江西中医药大学附属中西医结合医院 姓名：万振达 导师：曾文革,目录,病例介绍,1,ERAS实施策略,2,ERAS术前准备,3,ERAS术中操作,4,ERAS术后管理,5,ERAS效果评估,6,患者基本情况,磁共振影像,病例特点总结 1、主诉：上腹部疼痛伴全身皮肤、巩膜黄染6天 2、体检：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹平软，上腹部压痛，胆囊点压痛阳 性，墨菲氏症阳性。 3、辅助检查：彩超示：胆囊多发性结石，胆囊炎，胆囊体积增大，胆总管 中段泥沙样结石并扩张，左右肝内胆管轻度扩张。 MRI示：急性胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆管梗阻、扩张（

2、胆总 管横径1.3cm），胆总管多发结石。 肝功能：ALT201.8U/L,AST143.5U/L,TBIL60.8umol/L， DBIL45.6umol/L。 4、主要诊断：1）、胆总管结石伴急性胆管炎，2）、胆囊结石伴急性胆囊 炎，3）、梗阻性黄疸伴肝损害，4）、肝内外胆管扩张。 5、其他特殊病情：2型糖尿病病史10余年，口服药物控制不佳，术前请内 分泌专科会诊，为快速稳定血糖，建议给予甘精胰岛素10u皮下 注射。,术前诊断、手术方案与术式,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前负荷碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性

3、抗生素治疗 预防性镇痛,STEP1,STEP 2,STEP 3,麻醉 切口及术式 体温控制 引流管及鼻胃管放置 体液管理,术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估,术前,术前咨询和培训：术前充分沟通、交流，告知在整个诊疗过程中的角色和作用，促进患者主动采取恢复措施、消除焦虑。中医耳穴促睡眠、祛焦虑 术前优化：增强术前锻炼，术前停止吸烟、停止饮酒。术前中医辨证论治给予参芪汤增强体质。 术前肠道准备：不做肠道准备（MBP）。 术前禁食和碳水化合物服用：术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食透明液体；术前口服参芪汤。,术前,预防抗生素和皮肤准

4、备：术前30-60分钟常规预防使用静脉用抗生素，术前一晚清洁皮肤。 预防镇痛：超前镇痛及围手术期持续镇痛可减少患者应激、增强舒适感。,术中,术中,气管内静吸全身麻醉。 预防恶心、呕吐：止吐剂，使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛。 体温控制：NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0，防止术中体温过低，静脉输液加热保温，加热毯维持体温。 鼻胃管：不常规留置鼻胃管。 体液管理：控制性输液。维持液体平衡，适当的人工胶体，保持组织细胞供氧。 腹腔镜：手术径路优化。手术操作精准，减少出血，缩短时间。 血糖：稳定血糖，减少应激，炎性反应，改善预后。,术中,术中镇痛：阿片诱导的痛觉超敏（

5、OIH）使患者对疼痛的耐受性降低，不推荐阿片类镇痛，推荐使用NSAIDS药物（氟比洛芬酯）镇痛。缝皮前使用罗哌卡因行皮下局部麻醉，与麻醉师协作早期复苏，缩短麻醉时间、减少麻醉药物用量。,切口及术式：,术后,ERAS实施心得及亮点,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复。,患者就医体验舒适，医患融洽,缩短住院天数，减少住院费用,康复时间短，肠道功能恢复快,多科室合作，微创，并发症少,咨询,讨论,评估,会诊,最佳模式,多学科紧密合作是ERAS成功的保证,围手术期镇痛新理念ERAS核心内容,主动干预镇痛治疗，达到少痛无痛围手术期体验,Vas疼痛评分,围手术期镇痛推荐使用NSAIDS药物镇痛,氟比洛芬酯100mg 静脉点滴2次/日,镇痛方案,术前 解痉止痛NSAIDS 预防镇痛,术后3天NSAIDS针剂 术后镇痛,联合PCA泵 针灸 局部阻滞 多