呼吸内科教学查房.ppt

1、呼吸内科教育检查室，主检教师：张红主任实习医生：拓文宇黄辰杨嘉力谭亚丽金莎2016年9月29日，现病史，患者1周前感冒后出现咳嗽、发烧症状，自觉咳嗽日益加重，坐立不安吗？ 无时间规律，无接触冷空气、粉尘、油烟等刺激性气味，自觉发热(未测定体温)，发热下午和夜间明显，无咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难症状，无寒战、伴盗汗，心悸、晕眩、头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、频程自己口服头孢菌素类抗生素级感冒药治疗，咳嗽、发热症状改善不满意。 患者2 d前在中宁县中医医院门诊就诊超声胸水定位(2016-9-21 )，右侧胸腔可见片状液性暗区，深度18.8cm。 腹部彩超示肝内高回声，考虑肝包虫钙化。 我建议去高级

2、医院就诊。 患者就诊，我院门诊改善胸部CT(2016-9-22 )，提示右肺渗出、右胸腔积液和右肺膨胀不全、肝右叶多发性低密度病灶、肝包虫，门诊以“右侧胸腔积液性质未定”收入我科。 病程中，患者身体健康，可以饮食、睡眠，尺寸流利，最近体重无明显变化。 病例特征，1，患者中年男性，45岁。 2、主要原因：“间歇咳嗽和发烧1周”3，现病史： 1周前感冒后出现症状，进行性恶化，服用头孢类抗生素和感冒药疗效差。 3、入院检查：左肺叩诊清音，右肺卧位时前胸部叩诊清音，右肩胛骨下方线第七肋间以下叩诊浊音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰。 4、辅助检查：在中宁县中医院门诊进行超声胸水定位(2016-9-21

3、)，右侧胸腔见片状液性暗区，深18.8cm。 腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化，我院胸部CT(2016-9-22 )提示右肺渗出，右侧胸腔积液和右肺膨胀不全，肝右叶多发生低密度灶、肝包虫吗？ 既往病史，血压上升3年，血压最高140/100mmHg，发现未口服，20年前被诊断为肝包虫，否认在当地医院治疗过的冠心病、糖尿病。 初步诊断： 1、右侧胸腔积液性质未定：结核？ 2、肺部感染3，高血压症(2级) 4，肝包虫病，鉴别诊断，一，渗出液1，类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白血球上升，中性粒细胞增加，核向左移动。 首先有肺实质浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，之后出

4、现胸腔积液，积液量一般较少，胸水呈草绿色或脓性，白血球明显上升，以中性球为主。 该患者断断续续地咳嗽和发烧，进一步完善了检查。 鉴别诊断一、渗出液2、结核性胸膜炎：青壮年多见，伴咳嗽、潮热、盗汗、瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴为主，蛋白质高于4040/l，ADA高，沉渣寻找或培养结核杆菌呈阳性，胸膜活检阳性率为60%-80% 该患者中年男性，伴有发烧、干咳，进行胸腔穿刺，明确相关检查。 鉴别诊断，一、渗出液3 .恶性肿瘤侵入胸膜引起胸腔积液：多发肺癌，淋巴瘤直接侵入或转移到胸膜，因此其他部位的肿瘤包括胃肠和泌尿生殖系统。 多见于45岁以上的中老年人，有胸部钝痛、咯血丝痰、瘦等症状，胸水为血性

5、、量多、生长快，有CEA20ng/L、LDH500U/L、胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜和胸腔镜等活检，诊断和鉴定其他器官的肿瘤被怀疑需要进行相应的检查。 这个患者的中年男性，关于胸水的检查很明确，根据需要进行胸膜活检等检查。 鉴别诊断一、渗漏液常见病因是充血性心力衰竭，双侧胸腔积液多，积液量右侧比左侧多，强利尿可引起假性渗出液。 肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为两侧，可表现为肺底积液。 低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身浮肿。 腹膜透析胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质为1.0g/L。 如果不满足以上特征，或伴有发热、胸痛等症状，应进行诊断性胸腔穿刺。 这个患者的中年男性，关于胸水的检查很明确，必要时进行胸膜活检等检查。 需要讨论