癌痛病历书写

1、GPM-Ward-良好疼痛管理病房，癌痛规范化治疗示范病房，内容更多，全部在此，相互交流，林，江山市人民医院，主要内容，癌痛治疗相关药物概述，癌痛病历规范化书写，主要内容，癌痛概述，癌痛治疗相关药物，癌痛病历规范化书写，疼痛病理生理学分类，主要包括两种类型：伤害性和神经性。伤害性疼痛：它是由身体和内部器官的损伤以及伤害感受器的激活引起的。伤害感受器分布在皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。痛觉受器疼痛可以进一步分为躯体和内脏。体感疼痛通常可以被准确定位，主要的主诉是刀状、搏动性和压迫性疼痛。通常由手术或骨转移引起。内脏伤害性疼痛通常更加扩散，表现为疼痛和痉挛性疼痛。它通常发生在胸部和腹部的内部器官被

2、挤压、侵犯或拉扯之后。神经性疼痛：由外周或中枢神经系统损伤引起。这种类型的疼痛可以描述为灼痛、刀状疼痛或电击样疼痛。神经性疼痛的例子包括由椎管狭窄或糖尿病性神经病引起的疼痛，或作为化疗(例如长春新碱)或放疗的不良反应。无痛、影响睡眠的疼痛、无法入睡、剧烈疼痛、中度、NRS、VRS、主要内容、癌痛概述、癌痛治疗相关药物、癌痛病程规范、非甾体类抗炎药COX-1是一种结构酶，存在于正常组织中，维持胃肠、肾脏、血小板等组织和器官的生理功能；当酶被抑制时，会出现消化道溃疡、穿孔、出血、肾脏和心脏损伤等副作用。环氧化酶-2是一种诱导型酶，仅在炎症因子刺激下在炎症组织中表达，并参与炎症反应和炎性疼痛。理想的

3、非甾体抗炎药应选择性抑制环氧化酶-2，产生抗炎和镇痛作用，而不影响环氧化酶-1，因此器官毒性较小。非甾体抗炎药根据其对环氧合酶的抑制作用进行分类。环氧化酶-1倾向抑制剂主要作用于环氧化酶-1，阿司匹林属于这类药物；非选择性环氧化酶抑制剂：这些药物对环氧化酶-1和环氧化酶-2没有选择性抑制作用，吲哚美辛、布洛芬和萘普生属于这些药物；选择性环氧合酶-2抑制剂：在有效治疗剂量下，对环氧合酶-2的抑制作用明显大于环氧合酶-1。萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属于这些药物；特异性环氧化酶-2抑制剂：即使在最大治疗剂量下也不会抑制环氧化酶-1。塞来昔布属于这一类。非甾体类药物有一个封顶效应，即：有一个每日限量

4、，但增加剂量不会增加疗效而是增加副作用，所以如果疼痛继续恶化，有必要改用或增加阿片类药物，NSAID镇痛剂量(上限效应)，阿片机制，感觉神经元，感受神经元，脑啡肽含量神经元，I:脑啡肽ET 3360 P物质，与吗啡相比，羟考酮对有显著影响，不同阿片受体作用点，三种强阿片比较吗啡在大多数国家和地区都可以买到，而且价格也不贵。它对其内部过程和作用机制有着深刻的理解。药代动力学、功效和副作用。吗啡解毒剂可以随时增加。表演时间等于半衰期。它可以通过多种渠道进行管理。试试抗抑郁药。镇痛作用与抗抑郁作用无关，镇痛剂量通常低于治疗抑郁症所需的剂量。镇痛通常更早生效。三环类抗抑郁药(如阿米替林、丙咪嗪、去甲替

5、林和去甲替林)以小剂量开始，如果能够耐受，每3-5天增加一次剂量(如去甲替林和去甲替林的初始剂量从每晚10-25毫克增加到每晚50-150毫克)。叔胺(阿米替林和丙咪嗪)比仲胺(去甲替林和去甲丙咪嗪)更有效，但仲胺具有更好的耐受性。其他例子：度洛西汀：初始剂量为每天30-60毫克，增加到每天60-120毫克；文拉法辛：初始剂量为每天50-75毫克，增加到每天75-225毫克；安非他明：初始剂量为每天100-150毫克，增加到150-450毫克；每天；尝试了抗惊厥药加巴喷丁：初始剂量为每晚100-300毫克，增加到每天900-3600毫克，给药2-3次。每日剂量增加50%- 100%。老年人和体

6、弱者需要慢慢滴定剂量。肾功能不全的患者需要调整剂量。普瑞巴林：初始剂量为50毫克，一天三次，可增加至100毫克，一天三次。老年人和体弱者需要慢慢滴定剂量。老年人和体弱者需要慢慢滴定剂量。肾功能不全的患者需要调整量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易被消化道吸收。剂量可以增加到每天最多600毫克，可以服用两到三次。尝试局部药物，皮质类固醇，尝试局部药物：它们在局部起作用，通常与阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药一起用作辅助镇痛药。局部用药，如5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收很少；考虑每天使用4次NSAID-1%双氯芬酸凝胶；或双氯芬酸贴片180毫克，一天一次或一天两次。试试皮质类固醇：这种药物半衰

7、期长，每天只能使用一次。用于神经或骨骼受到侵害时疼痛危象的紧急治疗。长期使用后不良反应明显。主要内容、癌痛概述、癌痛治疗相关药物、癌痛病程规范书写、建立癌痛治疗GPM的现实意义、提高医务人员癌痛规范化治疗水平、提高患者对癌痛治疗的认识和用药依从性、加强医院麻醉药品管理，提高麻醉药品临床合理使用水平。推动医院其他部门重视疼痛治疗。在整个检查中，病例占75分。病例1，患者郑，男，59岁，因“直肠恶性黑色素瘤术后1年多，7月右下肢疼痛”于2013年12月19日入院。相关检查：衢州市人民医院结肠镜病理提示：恶性黑色素瘤；在我院(2013年7月)，腰椎磁共振：胸椎11.12，腰椎1-4椎体，腰椎4右侧椎

8、弓根横突和骶骨1棘突出现异常多发信号，考虑转移病灶。肺CT:左下两处胸膜转移，左肋骨破坏，部分胸椎骨密度增加-考虑骨转移，左横突和胸10板层骨破坏-考虑骨转移。入院诊断：直肠恶性黑色素瘤术后伴骨转移的重度癌痛，筛查和评估癌痛(1)，1。进入科室时的癌痛筛查有癌痛2。癌症疼痛评估3。第一次旅行或更换科室的记录(8小时内完成)，癌症疼痛的筛查和评估(2-1)，2013年12月19日(以前癌症的简要描述)5月之前，疼痛加剧。在我科，腰椎磁共振显示胸椎、腰椎和骶骨有骨转移改变。用扑热息痛和羟考酮片325毫克/5毫克q6h和唑来膦酸缓解疼痛。疼痛控制是可以接受的，NRS得分是2-3。用药期间无明显呕吐、

9、大便带血、皮疹、头晕等不适。癌症疼痛的筛查和评估(2-2)，2013年12月19日(简要描述过去的癌症疼痛和治疗过程，重点是当前的癌症疼痛)。在一月之前，上述疼痛加剧，NRS得分为4-6。入院后，用10毫克q12h滴定羟考酮缓释片，突然感到一阵疼痛。此后，剂量增加至20毫克q12h，疼痛得到控制，NRS评分为0。出院后，患者自行改变剂量，分别为10毫克6:00和20毫克18336000，疼痛最严重时，NRS评分为8。用药期间无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制和排便困难。癌症疼痛的筛查和评估(2-3)，2013年12月19日(简要描述过去的癌症疼痛和治疗过程，重点是当前的癌症疼痛)，患者仍有持续疼痛

10、和右下肢刺痛，偶尔有休克样疼痛，主要在右膝关节。考虑到肿瘤转移至胸椎、腰椎和骶骨引起的伤害性和神经性混合疼痛，根据NRS疼痛评分：阿片类药物滴定记录(1-1)，2013年12月19日(第一疗程记录)，患者右下肢持续疼痛，刺痛，偶见电击样疼痛，非甾体类抗炎药及其他治疗效果不佳。结合先前的治疗，口服羟考酮缓释片20毫克，用于Q12H作为背景剂量滴定。阿片类药物滴定记录(1-2)，2013.12.19(第一疗程记录)，患者右下肢疼痛，主要考虑胸椎、腰椎和骶骨肿瘤转移引起的伤害性和神经性混合疼痛，因此增加阿米替林12.5mg qn缓解疼痛，密切观察疼痛变化，防止疼痛进一步加重。阿片类药物滴定记录(2-

11、1)，2013年12月20日(滴定过程的详细描述)，患者遭受持续疼痛、刺痛和偶尔的电击样疼痛。昨天，羟考酮缓释片20毫克q12h阿米替林12.5毫克qn用于滴定。20号，1:00，疼痛加剧，位置和性质和以前一样，NRS得分是5分。因此，注射了吗啡。阿片类药物滴定记录(2-2)，2013年12月20日(滴定过程详细描述)，患者口服羟考酮缓释片40毫克，持续24小时，根据癌痛规范化治疗原则，NRS评分为4-6分，剂量可增加25%-50%。从现在开始，患者服用羟考酮缓释片30毫克q12h用于口服镇痛，患者睡眠和精神状态不佳。同时，阿片类药物滴定记录(3)，与(副作用描述和知情同意)相关，患者无副作用

12、，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制、过度镇静、视力模糊、口干、便秘、排尿困难、震颤或癫痫发作等。并注意患者的疼痛控制和药物相关的副作用。患者及其家人已被详细告知阿片类药物的使用和不良反应。病人和他们的家人知道并同意签字。详情请参见止痛药物的知情同意书。后续课程记录(1)，2013.12。23(疼痛控制的稳定病程记录)近3天，患者服用羟考酮缓释片30mg q12h阿米替林25mg qn联合止痛治疗，控制右下肢持续疼痛和刺痛，NRS评分1-2，大便通畅，无皮疹、恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等副作用。目前，我们继续维持这一方案，注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用，并动态评估患者的疼痛控制情况。随访病程记

13、录(2)，2012.12.25(阿片类药物剂量调整病程记录)，患者昨天晚上和今天凌晨疼痛控制不佳，出现两次疼痛暴发，评分在6分以上，经吗啡治疗后好转。自报明显口干、右下肢放射性电休克痛、麻木不适、大便通畅、腰神经破坏引起的疼痛、神经痛、吗啡制剂单独镇痛效果差。如今，羟考酮缓释片40毫克Q12H与卡马西平片100毫克口服BID联用。因为阿米替林片有胆碱能反应，会出现明显的口干，可以暂时停止。病例2，患者马，男，58岁，因“胃癌术后10年，腹痛腹胀1个月以上”于2011年12月30日入院；辅助检查：2011年12月28日，上腹部CT:胃癌术后复发，腹膜后有多处肝转移和多处淋巴结转移。1.胃癌术后复

14、发，腹膜后有多个淋巴结。2.第一个病程记录为2型糖尿病，2011年12月30日下午3点患者出现上腹部疼痛和不适超过一个月，自行服用福他林和西乐葆未缓解，但疼痛加重。入院后患者的疼痛评分为4-5分。缺点：1。入院时对患者疼痛部位、性质及具体评分方法的描述不全面；2.与以前的止痛药相关的副作用的描述是缺失的。注：患者疼痛的描述记录在当前病史的第一个疗程和随访疗程记录(1)中。2012年1月1日，患者反复出现上腹痛和不适，使用非甾体抗炎药后效果不佳。阿片类药物昨天被滴定。今天早上，病人的上腹痛可以得到控制，所以他服用了20毫克奥施康定，以减轻口腔疼痛，注意病人的疼痛控制。缺点：1。缺少阿片类药物的滴

15、定记录。阿片类药物的错误给药方式。没有阿片类药物副作用的描述。没有防止阿片类药物副作用的具体措施。没有提到患者及其家属的知情同意。注意：每次给药时，不需要立即记录滴定记录，但可以追溯记录24小时。后续课程记录(2)。2012年1月6日，患者在口服奥施康定40毫克Q12H的镇痛过程中仍然遭受反复的疼痛发作，因此他们被给予奥施康定60毫克Q12H用于缓解疼痛，西乐葆200毫克tid用于辅助镇痛。病人有明显的恶心呕吐，大便5天没有好转。缺点：1:个非甾体抗炎药没有使用手指疾病，而是使用过量，2:个非甾体抗炎药没有指出突发性疼痛的治疗方法，3:个非甾体抗炎药在给药前没有评估疼痛，4:个非甾体抗炎药没有

16、及时预防和治疗阿片类药物相关的副作用，以及随访过程记录(3)，2012年1月8日，患者目前正在接受口服奥施康定60毫克q12h的镇痛治疗。仍有反复发作的疼痛，皮下注射5毫克吗啡的疼痛控制并不理想。今天早上，病人的NRS疼痛评分是5分。考虑到患者疼痛控制不佳，对患者进行口服止痛治疗，并在100mg q12h内加入奥施康定。缺点：133，360剂量增加过快(NRS 5分，剂量超过50%)，233，360剂量吗啡不准确(吗啡注射8-16毫克)，随访病程记录(4)，2012年1月19日查房，口服奥施康定150毫克Q12h，上腹痛未得到很好控制，NRS疼痛。缺点：133，360大剂量阿片类药物疼痛控制不佳，需要咨询相关部门并有咨询记录233，360，疼痛控制不佳，需要添加辅助药物或分析并找出原因。随访病程记录(5)，2012.1.29，在奥施康定200mg Q12h的镇痛治疗中，从昨天下午开始，呼吸变浅且