伤寒论太阳病腑证.ppt

1、辨太阳病脉证并治,中临-曹正同,1,太阳病腑证,蓄水证 蓄血证,太阳蓄水证,【目的要求】 掌握蓄水证。,蓄水证,【原文】 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71） 词解 1. 胃中干：胃中津液不足 2. 消渴：非病名，指口渴而饮水不解的症状。,回忆体内水液的代谢过程？,病机分析,太阳病过汗,胃中干 （津液损伤）,烦躁、不得眠、口渴欲饮水等症状,和胃气,表不解，外邪随经入腑，膀胱气化失司,微热、消渴、小便不利等,五苓散,原文 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）,脉浮数,表邪不解、表证仍在,烦渴,

2、表邪入里，膀胱气化失职，下焦蓄水，津液不能上乘,【原文】 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 词解 水逆：水邪停蓄膀胱，气不化津，而致口渴饮饮，饮入即吐的一种症状，是蓄水重症的表现。,膀胱气化失职,水停于内，津液不得上乘故小便不利，消渴,拓展引申阅读-津液的输布障碍,津液的输布障碍，指元炁推动力下降，津液得不到正常的输布，导致津液在体内环流迟缓，或在某一局部发生滞留，因而津液不化，水湿内生，酿痰成饮。 导致津液输布障碍的原因涉及肺的宣发和肃降、脾的运化和散精、肝的疏泄调达和三焦的水道是否通利等各个方面。 肺失宣散和肃降，则痰壅于肺；脾失健运

3、，则运化水湿和散精功能减退，津液环流迟缓，而生湿生痰；肝失疏泄，则气机不畅，气滞而致津液停留，为痰为水。三焦水道不利，不仅直接影响津液的环流，而且也影响着津液的排泄。,拓展引申阅读-津液的排泄障碍,主要是指元炁亏损，津液转化为汗液和尿液的功能减退，而致水液潴留，上下溢于肌肤而为水肿。津液化为汗液，主要是肺的宣发功能；津液化为尿液主要是肾的蒸腾气化功能。肺和肾的功能减弱可以引起水液潴留，发为水肿，但是肾的蒸腾气化则起着主宰排泄的作用。这是因为，在肺失宣发，腠理闭塞，汗液排泄出现障碍的情况下，津液经过代谢后的废液，仍可以化为尿液而排出体外。反之，如果肾的蒸腾气化功能减退，尿液的生成和排泄出现障碍，

4、则必致水湿泛滥而为水肿。,理解津液输布和排泄的过程,膀胱的气化作用其本质是肾气化作用的一部分，膀胱与肾共同完成气化作用而对津液进行气化和排泄,五苓散方,猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。,白饮：即米汤，又做白米饮。,1两=24铢 1铢=0.651克 1两=15.625克,方 解,猪苓、茯苓、泽泻-导水下行，通利水道,白术-健脾燥湿,桂枝-通阳化气以行水，解表,临证要点,主症：小便不利，少腹硬满，渴欲饮水，饮水不解，甚则饮入则吐，苔白滑。 病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除 治法：

5、通阳化气行水，兼以解表,重 点,思考导致“小便不利”出现的原因可能有哪些？,1、膀胱气化失职 2、湿热蕴结 3、热邪壅肺 4、肝郁气滞 5、尿道阻塞 6、中气下陷 7、肾气衰弱 .,食入即吐（了解）,伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359） 虚寒下利又复感外邪，医者不辨虚实误用吐下的治疗手段，致使脾胃更伤，脾气更陷，胃气更逆，形成的“寒格”。寒格的病机是上热被下寒所格拒，脾胃升降失常。上热则胃气不降而呕吐；下寒则脾气不升而下利。食入口即吐，表明胃热气逆犹甚，是辨别本证“上热”的关键。,医案分析,方某，男，43 岁，三个月来尿不尽、尿频，诊断为

6、慢性前列腺炎，西药治疗，疗效不明显。后转中医诊治，以补肾、舒肝等治疗，症不减反加重。近症：常腰痛，小便不畅，尿不尽，尿频，食后则少腹拘急、晕眩、现症：恶寒、头晕加重，舌苔白，脉细弦。,思考如何辨证,处方 桂枝三钱 茯苓四钱 泽泻五钱 猪苓三钱 苍术三钱 此外寒内饮为患，为五苓散方证。 结果：上方服三剂症减，继原方服六剂，诸症基本消除。,医案2,王某，男，13岁，患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红。,据素问宜明五气篇：“膀胱不利为癃,不约为遗溺。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治

7、当调理气化功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙甘草。水煎，服药六剂。睡中已知尿意，有时能自动起床小便。上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。(聂惠民医案),茯苓甘草汤（自学）,【原文】 伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）,茯苓甘草汤-水停中焦,太阳蓄血证,【目的要求】 1.掌握蓄血证。 2.了解抵当丸证。,桃核承气汤证,【原文】 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。,思考： “热结膀胱”的病位在哪里？,膀

8、胱,胞宫,肠腑,下焦,膀胱,胞宫,肠腑,下焦,根据灵枢营卫生会之说，将胃以下的部分和臓器，如小肠、大肠、肾和膀胱等，均属于下焦。 下焦的生理特点，主要作用为排泄糟粕和尿液，但后世医家对藏象学说进行了发展，将肝血精血、命门元炁等都归属于下焦，因而扩大了下焦的生理功能特点。,病机分析,热结膀胱,其人如狂,血自下,表已解，少腹急结,表未解,自愈,桃核承气汤,如狂、少腹急结者-热在血分，气血不通，瘀结下焦，上扰心神,先解外,桃核承气汤,桃核承气汤方 桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 芒硝二两 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日

9、三服，当微利。 先食：饭前空腹之时,方 解,桃仁-活血化瘀,炙甘草-调和诸药,桂枝-温通经脉，辛散血结，助桃仁活血,大黄-苦寒清泻热邪， 袪瘀生新,芒硝-软坚散结,煎服法 先食温服 温服五合,小量频服，以去其瘀热,泻热之轻剂,临证要点,主症：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，以午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。,病机：血热互结于下焦,治法：泻下瘀热,医案分析,杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经延期不至。舌质紫暗，脉弦滑。（经方临证指南） 此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。 桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡

10、12克，皮9克，赤芍9克，水蛭9克，芒硝2剂。 药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。,黄某某，女。痛经数月，医治无效。经前三日少腹拒按作胀，痛如针刺之状，月讯先期而至，经色紫暗量少，五心烦热，口干不欲饮，形瘦无力，舌边紫，苔薄黄。脉带涩象。（新中医）,思考应如何辨证？,辨证： 瘀滞日久，郁而化热。经云：“血实者宜决之”，用桃核承气汤逐淤通经。 桃仁12克，大黄9克（后下），芒硝9克（冲），甘草3克，桂枝6克 3剂。,药后经来紫黑，所下血块甚多，腹部不痛，烦热亦松。用四物汤加味调理，月经从此正常。 按语：瘀血内停，挟有郁热，以致月经先期，表现为少腹刺痛、拒按等一派瘀滞现象。瘀血不去则新血不生，

11、故用桃核承气汤下其瘀热，多年痛经得以速愈。,医案3（自学）,李某某，女，28岁。春三月经水来多，八日方止，因当烈日摘茶，忽然小腹急痛，上冲心膈，寒热往来。喜呕，药不得入口，手足厥冷，气闭神昏。医以附子五积散加减等方治之不效，更延余诊。脉象沉伏，舌苔黄，质暗红。查此病经水大来八日，医者无不以虚治之，岂知热邪乘虚内入血室。仲景治热入血室有小柴胡法，然小柴胡乃和解之方，今热邪势急，必用急攻。况血海隶于阳明，以少阳为来路，当以阳明为去路。宜泄热逐淤，拟桃仁承气汤。 方用：桃仁12克，桂枝6克，大黄12克，芒硝6克，炙草6克。 连服3剂，厥回呕平，粪下黑物，痛缓神清。惟肚腹胀大改进小柴胡汤加山楂、益母草

12、、当归、川芎、广皮、厚朴、云连，两周全安。 按语：用桃仁承气汤治热入血室实证，确有新义，值得进一步探讨。,抵挡汤证,【原文】 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）,抵挡汤主之,太阳随经，瘀热在里,随经,传经or经传,瘀热在里,表邪化热，随经入里，而入于血分,瘀热在下焦,表邪入里,结于胸胁,脉由浮转沉,结胸,结于下焦血分,蓄血,表里同病,急者救里,【原文】 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。（125）（自学了解）

13、太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。,血瘀停滞，荣气不能敷布而发黄,瘀热互结，病在血分而发狂,蓄血重症,抵挡汤,抵挡汤方,抵挡汤方 水蛭（熬） 虻虫各三十个（去翅足，熬） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。,方 解,临证要点,主症：少腹硬满，其人如狂，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑 病机：瘀热互结下焦 治法：破血逐瘀，泻热除实。,蓄水、蓄血总结,病在气分,膀胱气化不利,病在血分,血热互结于下焦,医案1,张意田治冉口焦姓人，七月间患壮热舌赤，

14、少腹闷满，小便自利，目赤发狂已三十余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也。重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流薄疾，并乃狂矣。此随经瘀血结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。 (摘续名医类案),医案2,栾某某，48岁，女，少腹胀，全身浮肿已一月。小便时尿道有发热疼痛感，但小便通畅，化验无异常发现，全身浮肿，憋胀，夜卧不宁，不能坚持工作，曾服中药八正散等二十余剂无效。少腹部有压痛，烦躁，健忘，易怒。脉滑，舌胖苔白。,辨证：膀胱蓄血，气化不利。 治则：破血逐瘀

15、。 投抵当汤：大黄9克， 桃仁9克，水蛭9克，虻虫3个(去翅足)。3剂，水煎服。 服药后大便稀，色黑，日3-4次，3剂服完后全身浮肿憋胀消失，少腹硬痛消失。（刘景棋医案） 按语：水肿多见小便不利，今小便自利，且见少腹满痛等瘀血之征；又见烦躁、健忘、易怒等情志异常，乃膀胱蓄血，使水气不化所致。盖水瘀相关，血瘀则气滞，气滞则水停。其治但当活血化瘀，以行气化水。果用抵当汤而愈，慨叹仲景之方神耳！,抵挡丸证,【原文】 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。（126） 抵挡丸方 水蛭二十个（熬） 虻虫二十个（去翅足，熬） 桃仁五十个（去皮尖） 大黄三两 上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服。,晬时：即周时 ，一昼夜24小时。,蓄血证病势较缓的症治,临证要点,主症：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结 病机：瘀热内结，病势较缓。 治法：泻热逐瘀，峻药图缓。,常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、莪术多剂未应，当延陈保厚先生诊。先生曰：三棱、莪术仅能治血