心电图危急值2017中国专家共识.ppt

1、依据心电图危急值2017中国专家共识,危急值心电图分析 重症医学科 刘建,近几年，心电图危急值及报告制度正逐步引入中国心电图领域，为了使中国心电图领域心电图危急值及报告制度更有效、更广泛的推广与应用，不断的深入及完善，2017年中国心电学会邀请了国内临床和心电学的知名专家，提出并制定适合国内广泛应用的心电图危急值及报告程序。,危急值也称为紧急值或警告值，顾名思义，这是指因患者检验和检查值结果明显异常，若不紧急处理，这些异常有可能严重损害患者健康，甚至危及生命。因此医院最早发现这些危急值者必须紧急上报给相关部门，再进一步紧急采取相关措施。这种危急值报告制度经过多个国家的临床实践，至今已被世界各国

2、广泛采纳与应用。,危急值心电图是指心电图的异常诊断结果表明了 患者可能处于有生命危险的边缘状态，需要迅速提示 临床给予患者有效的干预措施或治疗方案，否则有可 能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,中国心电图危急值制定原则,1. 力争全面 凡有可能直接或间接引起患者明显的血流动力学障碍，危及健康与生命的危急值尽量包涵在内。 2. 便于记忆 心电图各种危急值既有交叉又可能重复出现，为便于临床医生及心电图医生的记忆，提出的危急值尽可能简化，避免重复，利于实际操作。 3. 减少负荷 为减少医院相关人员不必要的工作负担。本次专家共识对心电图危急值进行了反复论证，因考虑到临床实际工作量，对相对安全、发生危急

3、情况概率较低的心电图值未列入本专家共识的危急值范围。,中国心电图危急值建议,一、疑似急性冠脉综合征 二、严重快速性心律失常 三、严重缓慢性心律失常 四、其它（髙血钾、低血钾、疑似急性肺栓塞、长Q-T间期、T波电交替、高危室早）,一、疑似急性冠脉综合征,1. 首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。 2. 首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。 3. 再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）。,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征是指冠心病患者冠状动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性的凝血途径导致血栓形成，最终引起冠脉完全性或不完全性闭塞，进而引发与急

4、性心肌缺血相关的一组临床综合征。,急性冠脉综合征与心肌梗死的新理念:,近年来，随着对冠心病病理生理学认识的提高，以及冠心病介入及药物治疗的进展，从临床应用的角度出发，已把各种冠心病的临床类型综合成两大类：急性冠脉综合征；包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性心梗、ST段抬高型急性心梗以及猝死；慢性心肌缺血综合征：包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、X综合征，缺血性心肌病。,典型急性心肌梗死动态心电图演变,急性心肌梗死,急性心肌梗死病理性Q波、ST抬高、T波高耸与ST段融合,急性心肌梗死,急性心肌梗死,急性广泛前壁心梗墓碑样ST-T改变,QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状或下斜状抬高，

5、J点消失，R波下降支与ST-T融合呈一斜线下降，致使QRS波群，ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖，边直，底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波”。,巨R波ST段抬高形心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死巨R波形ST抬呈高峰尖底宽的三角形,巨R波形ST抬高心肌梗死,急性心肌缺血ST呈水平型、低垂型、斜下水平型下移0.2mV，T波可以倒置或双向,急性心肌缺血,二、严重快速性心律失常,1. 心室扑动、心室颤动。 2. 室性心动过速心室率150bpm，持续时间30s 或持续时间不足30s 伴血流动力学障碍。 3. 尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速。 4. 各种类型室上

6、性心动过速心室率200bpm。 5. 心房颤动伴心室预激最短RR 间期250ms。,心室扑动-QRS和ST-T无法明显区分，酷似“正玄曲线”，易脱变为心室颤动,频率为200250次/分。,-,心室扑动,心室颤动心室波表现为大小、形态、间距均不一致，频率150500次/分，有效搏血量几乎为0.,心室颤动,心室颤动心室波表现为大小、形态、间距均不一致，频率150500次/分， 有效搏血量几乎为0.,心室颤动,室性心动过速：QRS 波宽大畸形，时限120Ms,频率150次/分以上。,室性心动过速,室性心动过速：QRS 波宽大畸形，时限120Ms,频率150次/分以上。,室性心动过速,多源性室性心动过

7、速：室性心动过速时，至少有两种以上QRS-T波形， 而非同源性室性心动过速,室性心动过速,尖端扭转性室性心动过速：QRS波沿基线上下扭转约3-7个为一组，频率300次/分左右,室性心动过速,双向性室性心动过速：同一导联出现两种形态的宽QRS波群，时限0.12秒， 其额面电轴呈左偏、右偏交替出现。心室率多为140-180次/分。,室性心动过速,室上性心动过速,室上性心动过速：由心室以上的异位起搏点发出的大于200次/分的快速异位激动，室上性心动过速（快速房颤、房扑2：1、房性心动过速；交界性心动过速）。,室上性心动过速,室上性心动过速，心率大于200次/分的快速异位激动,室上性心动过速：心率大于

8、200次/分的快速异位激动,室上性心动过速,心房颤动伴心室预激：快速的房颤波从旁路下传，频率多大于220次/分，QRS波形态多变，可见部分宽大畸形的QRS波前有delta波，R-R间期200mS有脱变成室颤的危险性。,心房颤动伴心室预激,心房颤动伴心室预激：快速的房颤波从旁路下传，频率多大于220次/分，QRS波形态多变，可见部分宽大畸形的QRS波前有delta波，R-R间期200mS有脱变成室颤的危险性。,心房颤动伴心室预激,三、严重缓慢性心律失常,缓慢性心律失常是一组内涵深广的疾病，凡四级起搏点（窦房结、心房、房室交接区及心室）功能减退致自律性受抑制，以及传导系统的障碍，都可发生缓慢性心律

9、失常，缓慢性心律失常属严重或致死性心律失常的范畴,严重缓慢性心律失常,1. 严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率35bpm。 2. 长RR 间期伴症状3.0 s；无症状5.0 s。,极缓慢的窦性心动过缓：窦房结功能衰减、极度窦性心动过缓 、频率低于35次/分以下,极度窦性心动过缓,极缓慢的窦性心动过缓：窦房结功能衰减、极度窦性心动过缓、 频率低于35次/分以下,极度窦性心动过缓,三度房室传导阻滞：病理性的绝对不应期占据了整个心动周期，窦性P波均 不可下传心室，低位的室性逸搏起搏点仅小于40次/分以下,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞：病理性的绝对不应期占据了整个心动周期，窦性P波均

10、不可下传心室，低位的室性逸搏起搏点仅小于40次/分以下,三度房室传导阻滞,房颤合并长R R间期：是病态窦房结综合征的一种类型，慢快综合征，在快速房颤的基础上合并大于3秒的长RR间期。,房颤合并长RR间期,四、其它,1. 提示严重低钾血症心电图表现QT（U）显著延长、出现快速性心律失常，并结合临床实验室检查。 2. 提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）。 3. 疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）。 4. QT 间期延长：QTc550 ms。 5. 显性T 波电交替。 6. R on T 型室性早搏。,严重低血钾心电图：低血钾时，可见U波高于T波，有时T波与

11、U波融合,低血钾,高钾血症,高钾血症可引起T波高尖、ST段抬高甚至出现一过性异常Q波，类似急性心肌梗死图形。 1.高血钾继续升高后可引起心室内激动顺序异常，QRS波群可宽大畸形，QRS波群时限与血钾水平呈正相关。 2.R波振幅降低，左胸导联S波宽大加深。 3.QRS波群偶可呈QS型或出现异常Q波及ST段抬高，酷似急性心肌梗死，ST段抬高可能与心肌除极不同步有关。,高血钾心电图示意图 从左至右，随血钾水平逐渐升高，心电图发生变化；P波高度递减至消失，T波高尖，R波振幅递减，QRS逐渐增宽、畸形,严重高血钾心电图：高血钾时，可见T波呈“帐篷样”改变，基底部窄， 部分严重患者可呈室内阻滞。,高血钾,

12、肺栓塞,发生急性肺栓塞时，肺动脉血流堵塞，反射性导致肺循环阻力增加，右心室至肺动脉血流骤然受阻，致右心室后负荷过量，右心室急性扩张，右心室的急速扩张会导致室间隔向左侧移位，减少左心室容积，可使左心室每搏输出量和心排血量降低，导致体循环动脉压下降，进而产生心肌缺血。,急性肺栓塞的心电图表现,1、窦性心动过速 2、ST-T改变 3、SIQIIITIII 4、右束支传导阻滞 5、aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高 6、肺型P波 7、明显顺钟向转位等,肺栓塞,A,B,患者女性，59岁，因胸闷、乏力入院。临床诊断：急性肺栓塞，腘静脉血栓形成。 导联有s波，导联有Q波， V1V3导联T波深倒置。 静脉溶栓

13、治疗后，CT肺动脉造影显示肺动脉内血栓明显缩小。导联s波消失， V1V3导联T波导联变浅。,肺栓塞,急性肺栓塞心电图呈SIQT表现,肺栓塞,右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 心电图呈：SIQT，aVR导联R波增高，胸导ST段轻度压低,长Q-T间期,Q-T间期反应了心室除极与复极过程的电位变化，Q-T间期延长：指先天遗传性或后天获得性因素导致心肌细胞膜离子通道功能异常，使心肌细胞动作电位复极时间延长，体表心电图出现Q-T间期延长(男性QT0.47秒, 女性QT 0.48秒)，可同时伴有ST-T异常，易诱发恶性心律失常,长Q-T间期延长：QT间期 0.60秒,长Q-T间期延长,QT间期延长：QT间期 0

14、.48秒,长Q-T间期延长,T波交替,心肌缺血性损伤时心室肌复极过程可以引起T波电交替,高危室性早搏：室性早搏来的比较早，落在前一个心室波的T波上， 易诱发恶性心律失常（T波顶峰前30毫秒为心室易颤区）,高危室性早搏,高危室性早搏,R on T 型室性早搏,中国心电图危急值报告流程的建议,1. 充分重视，不能怠慢 要求各级医院的临床医师、心电图医师及监护病房、普通病房的护理人员都要十分熟悉心电图危急值，并充分了解其可能给患者带来的病情急剧变化和险情。 2. 及时报告，充分落实 因心电图危急值随时可导致严重的血流动力学障碍、危及患者生命。因此，临床医务人员、心电图医生一旦发现核准后，要立即启动心

15、电图危急值上报程序，遵循“谁诊断、谁记录、谁报告”的原则，通知相关科室的主管医生和科室负责人，登记患者基本信息、心电图危急值内容、报告时间、报告者及主管医生姓名。酌情将相关检查结论和病情告知家属或患者，并进行患者情绪的安抚。,建立心电图危急值报告制度及意义,3. 核准医疗一线已采取措施 危急值上报的心电图医师，上报后还应主动了解和落实医疗一线医师对相关患者是否已采取有效措施，处理和防范患者的病情恶化。当有危急值患者正在做心电图时，在场医务人员还要积极协助处理病人。酌情用平车（床）或轮椅陪同家属或主诊医生护送患者至急诊室（抢救室）或所在病区，使患者能在第一时间接受有效的治疗。,建立心电图危急值报告制度及意义,1. 临床医师、心电图工作者、基层医务工作者，要充分了解和认识哪些是具有危险的心电图，及时识别进行心电图的危险等级分类，及时报告,