病历书写规范 .ppt

1、,入院记录,2019年12月28日,入院记录：,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体及已获得是实验室检查及辅助检查资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。,入院记录：应当于患者入院后24小时内完成。 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录：应当于患者入院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录：应当于患者入院死亡后24小时内完成。,入院记录由具有医师执业资格的值班医师(或床位医师)书写。 缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写丙级病历。,住院病历:一般由实习医生或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室

2、和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。 目前住院病历不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。 入院记录是住院病历的合理简化。,一般项目：,姓名：以身份证或户口本为准。 性别： 年龄：为患者出生后按照日历计算的历法年龄；填写实足年龄或出生年、月、日，不可 用 “儿” 或 “成”代替，婴幼儿应写月或天。 婚姻状况：患者住院时的婚姻状态；未婚、已婚、丧偶、离婚。 出生地：患者出生时所在地点；写明省、市、县。 民族： 职业：根据患者情况填写职业名称；写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、 工人。 工作单位：患者就诊前的工作单位和地址。 住址：患者就诊前近期的常驻地址；农村应记录到村，城镇

3、应记录到街道门牌号码。 入院日期：应具体到年、月、日、时、分。 记录日期：应具体到年、月、日、时、分。 病史陈述者：供史着姓名与患者的关系、地址、 联系电话、病史详尽程度几可靠性。,职业:按照国家标准个人基本信息分类与代码(G1BT2261.4)要求填写，共13种职业:1.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。,无名患者姓名：姓名栏写“无名氏”，同期有两名无法确认患者身份的无名患者分别写“无名氏1”或“无名氏2”，有多名无名患者时用

4、阿拉伯数字依次向后推。,文化程度 宗教信仰 出生年月 医疗付款方式,一般项目：,病历书写规范（最新版）,病历书写规范（最新版）,主诉：,主诉：是促使患者就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。 1.主诉既要见面精炼，又要能确切反映患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。 2.主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某一项特殊的治疗（如化疗、放疗）者，可用病名：如急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状（或体征）的实验

5、室检查及影像检查异常经过也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2个月；发现空腹血糖升高1个月等。 3.主诉症状多于一项时，应按发生的时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。 4.主诉与现病史相关、相符：能在现病史中体现出来。,精神科疾病：多次住院的应分别写明本次病程及总病程,主诉/代主诉,诊疗的目的、需要解决的主要问题,很多精神疾病患者的主诉 需要医生进行整理、加工。,现病史：,现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序

6、书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.起病情况: 诱因：精神因素或精神刺激，了解其性质、强度及持续时间。 起病日期：何时出现精神异常，在何种场合发生。 起病形式：急性、亚急性或缓慢起病。有无自动缓解、顿挫现象。 起病初发症状：异常的语言(引用原话)、动作、表情。饮食、睡眠、智能及意识状态等。,CCMD-3 精神分裂症（分裂症）20 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、 情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的 病人在

7、疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化， 但部分病人可保持痊愈或基本状态。,沈渔邨精神病学,现病史：,2.病情演变 症状变化：初发症状与现有症状有何改变，与情绪、环境、个性、躯体状况、所用药物有无关系。主要症状持续时间及变化，新症状的出现及时间。症状对情绪和行为的影响，缓解或加重的相关因素。社会功能状况。 病程特点：持续性或进行性加重还是间歇发作；间歇期精神状态是否与病前完全一样，社会功能如何。 诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种疾病，给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示

8、区别。 本次发病情况：本次发病的原因或加重的因素，主要症状及诊疗情况，社会功能情况等。 排除症状：有鉴别意义的阳性和阴性症状。,社会功能 1、个人生活料理 2、家务劳动 3、生产劳动及工作 4、学习能力 5、社会人际交往,关于印发严重精神障碍管理治 疗工作规范相关补充材料的通知,精神病理学精神症状的分析,现病史：,3.伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。 4.严加防护的问题：有无消极观念，自杀、自伤、伤人、毁物、攻击、出走等行为。近期有无拒食、厌食、贪食、呕吐，有无长期进食不佳等情况，生活自理程度如何。风险性、危险性评估内容。 5.一般情况：简要记录患者发病后的饮食、

9、大小便、精神、体力、睡眠及体重变化等。如现病史中以作为主要症状或伴随症状描述可不再重复。 6.躯体疾病：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。躯体疾病的主要症状、诊断及治疗情况。,危险性评估分为 6 级： 0 级：无符 合以下 1-5 级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能 接受劝说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对 财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）； 5 级： 持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸

10、等行为，无论在家里还是公共场合。,严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）,现病史：,精神分裂症防治指南（第二版）,现病史：,现病史书写中需注意的事项和技巧： 为使现病史描述更加紧凑、流畅，现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。现病史中时间的描述要与主诉一致，一般不用具体年、月、日、分、时的表示方式。如主诉为“孤僻、懒散10年”，现病史应描述为“10年前患者在无明显诱因下出现孤僻、懒散”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要，可在括号中注明具体时间，如“2个月前（2012.05.26）患者开始应用利培酮2mg qd治疗”。 现病史事项应注意逻辑清晰、层次分明，用尽可能

11、简练的语言反映疾病的发展和演变情况。按发生的先后顺序描述。可先描述主要症状及其特点，再描写伴随症状及特点、最后描述阴性症状。 阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。 患者及家属的语音、文字等资料用“”。 凡与本次疾病直接有关的病史，虽然年代久远亦应包括在内。 多次发作者，应从初次发病时写起。住院次数较多诊断均一致(3次以上)的，首次发病和末次发作过程重点描述，中间可以简述。,对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。,既往史：,1.有无器质性疾病：按照各系统询问，重点询问有无颅脑外伤、高热、抽搐、昏迷、心血管疾病及肝、肾疾病等，并简要写明

12、以往器质性疾病的诊疗情况，与精神科诊疗关系密切者，应详细询问，写明罹患时间、治疗情况及转归。 2.过敏史:食物或药物过敏史：应写明过敏原名称、发生时间、程度等。包括药物过敏性疾病、药物依赖或药癮。 3.预防接种史： 4.有无传染病史。对怀疑传染性疾病者需要详细记录。 5.手术、外伤史：对手术、外伤名称描述应具体、规范。应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术，手术结果如何等。 6.输血史：,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,与本次疾病无关，且不需要治疗的疾病应简要记录既往史中，如存在需要治疗者

13、，可在现病史后分段记录。如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时，则应在既往史中详细记录。 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,病历书写规范（最新版）,个人史、婚育史和月经史：,婚育史和月经史 婚育史：结婚年龄、是否近亲结婚；必要时还要记述配偶的自然、生物、社会方面情况（配偶健康状况、性生活情况等，如配偶死亡，应说明死因、时间）。当考虑遗传性疾病时，应描述父母是否近亲结婚。 生育情况：按足月产数早产数流产或人流数存活数的顺序写明，并注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。 月经：初潮年龄、月经周期、行经天数，末次月经或闭经日期或绝经年龄等（可按如下格式记录）

14、，月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。,个人史： 母孕、分娩、生长发育及幼年期：出生地、长期居住地；身体健康情况(40岁以上患者可省略)。 童年：有无不良遭遇，如受侵害、家庭环境、经济状况剧烈变化等。学习，工作经历。 疫区居住及其接触情况： 病前个性特征：包括脾气、爱好、兴趣、习惯等。 嗜好：有无不良嗜好。烟、酒、药物。,职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当诊断考虑职业病时，该项应详细描述。 冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等性传播疾病。,病历书写规范（最新版）,家族史：,患者父母两系三代有无精神病史，如有应记录与患者关系及影响，并绘制家系图谱；

15、有无个性偏离者；有无近亲婚配。 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；如有死亡者，应记录死亡原因及年龄,病历书写规范（最新版）,家庭类型：是指根据家庭关系或家庭结构的不同进行的分类。 如：核心家庭、联合家庭、单亲家庭、重组家庭、丁克家庭。,体格检查：,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 注：生命体征与护理记录一致。,病历书写规范（最新版）,精神检查：,知觉障碍：种类，出现时

16、间及频度，患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。 思维障碍：检查时要求以问答形式，并且同时记录患者答话时的情感反应及行为。 思维联想过程障碍：思维联想的活动量和速度、思维联想的连贯程度、思维联想的逻辑性、思维活动的形式等。 思维内容和结构：妄想、强迫观念、超价观念，妄想的种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、结构、荒谬程度、是否固定以及对患者的情绪行为的影响程度等。强迫观念的种类、内容、发展动态、对情感和行为的影响程度和后果。 记忆及智能障碍 记忆障碍：有无记忆过强、减退(包括即刻记忆、近记忆、远记忆)；有无遗忘，为何种形式遗忘，有无错构、虚构及潜隐记忆。 智能障碍：包括一

17、般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。一般采用问答形式，除记录回答的内容外，还应记录回答的语速、语调、表情及动作。,1.合作患者的精神检查 (1)一般表现： 意识状态；意识是否清晰；如有意识障碍，具体描述意识障得的水平和内容。 定向力：时间、地点及人物定向能力，自我定向，如姓名、年龄、职业等。 接触情况：主动或被动，合作情况，对周围环境的态度等。 日常生活：包括仪表、饮食、大小便及睡眠，女患者经期自我料理情况；与其他病友的交往，能否参加集体活动及工娱疗情况。 (2)认识活动： 感觉障碍：种类，出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。,病历书写规范（

18、最新版）,精神检查：,(4)注意： 主动注意：能否选择性地集中及指向某一事物，集中持续的时间。有无注意增强、减退、狭窄、固定或涣散。 被动注意：各种刺激引起注意的被动指向和集中的程度如何，有无随境转移。 (5)意志行为： 意志障碍：包括意志增强、减弱、缺乏、倒错、矛盾或犹豫不决等。本能活动的减退或增强，注意产生意志的动机指向性、目的性及自觉性等。 行为障碍：包括各种类型的精神运动性兴奋或抑制，并注意其与思维、情感是否协调。有无怪异、消极、自伤、冲动、毁物行为等。 （6）自知力：包括对自己精神状态的分析和判断能力。精神状态及个性与病前有何不同，是否承认自己有病；具体表现和体验如何；如何对待疾病。

19、,(3)情感活动： 对客观事物的态度：包括面部表情、语调、姿态、动作及意志行为等。 相应的内心体验：以启发诱导方式，触及患者的利害关系。观察其表情，了解其内心体验，注意情感、思维、行为之间是否协调,病历书写规范（最新版）,精神检查：,2.不合作患者的精神检查：极度精神运动性兴奋、抑制、意识障碍或抗拒检查的患者属于不合作的患者。此类患者入院时先按下列内容做不合作患者检查，并注意对检查的合作程度。待病情改善后再补充做全面精神检查并记录在病程记录中。 (1)一般表现：意识状态，能否注意周围环境和认识自身处境定向力；姿势是否自然，嘱其做一系列动作，能否领会和正确执行；日常生活能否自理，对治疗护理的态度

20、，睡眠情况。 (2)动作行为：有无自动症，有无抗拒、违拗、戏谑、躲避行为，有无自伤、伤人、毁物、攻击等行为，有无模仿、刻板、重复动作，有无特殊的或不舒服的姿势，肌张力有无改变。 (3)情感反应：面部表情是否焦虑、抑郁、厌烦、激惹、警惕、惶恐、平静、呆板、茫然、淡漠；对工作人员及家属亲友等有何反应，表情有何改变；眼部动作。 (4)言语：有无自发性言语，连贯性及内容如何；有无言语表达的倾向如动唇、张口、喃喃自语等；有无缄默不语；有无点头摇头、打手势等示意性动作；有无绘画示意或笔谈的行动；有无失语症。,精神检查：,3.儿童期不合作患者的精神检查 (1)一般表现：意识状态、定向力。 (2)面部表情与情

21、感反应：对客观事物的态度及内心体验。 (3)动作和行为：姿势、怪异行为、精神运动型兴奋或抑制等。 (4)言语及书写绘画：言语的连贯性、逻辑性、刻板、模仿、重复言语、言语吐字快慢、语调高低及清晰度等。 4.器质性患者的精神检查 (1)姿态：有无异常的姿态如瘫痪、不自主运动。 (2)意识障碍：从感知、定向、注意、记忆、思维及表情等方面进行观察，注意有无嗜睡、意识模糊、恍愡、困惑、茫然、谵妄、精神错乱症及昏迷等。 (3)智能障碍：一般常识、专业知识、记忆力、计算力、理解力、抽象概括能力。 (4)思维障碍：思维活动的主动性、预见性、抽象思维能力、持续言语、重复言语、失语、失用等。 (5)情感障碍：表情

22、、内心体验。 (6)注意障碍：包括注意减退、波动、涣散或固定等。 (7)个性改变：从脾气、兴趣、爱好、能力等方面与病前相比较。 (8)大脑局限性病灶时的精神障碍表现。,辅助检查：,辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。 根据病情需要，检查日期可具体到年月、年月日，甚至到时、分。 同一检查日期的不同检查结果，习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写 。 注：入院24小时以后的检查不包括在内。,病历书写规范（最新版）,病历摘要：,病历摘要 简要归纳病程特点，主

23、要精神症状、体征及实验室阳性发现等资料摘要综述。 逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断的依据， 一般不超过300字。,病历书写规范（最新版）,诊断：,2.初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断，写在入院病历末页中线右侧，签署书写者姓名和日期。 3.入院诊断：患者入院后，主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须在入院48小时内完成，由查房医师在入院记录“初步诊断”的下面中线左侧书写入院诊断并签名，注明日期和时间。 4.修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状、体征等待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于入院记录第2页“入院诊断”

24、下方，并签署修改者姓名、日期，同时在病程记录中有记录。 5.诊断名称原则上应用中文全名，无中文正式译名时可使用外文。 6.诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。如一时难以明确诊断，可按可能性大小列出两个或多个疾病；如以症状、体征、临床综合症或实验室检查器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”，可以退两格的形式列出可能性较大的疾病作为参考。,1.诊断名称应确切规范、分清主次。 (1)主要诊断:指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 (2)其他诊断:

25、除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和合并症。,病历书写规范（最新版）-入院记录书写合格式,病历书写规范（最新版）-精神科入院记录书写格式,精神科入院记录书写重点要求-入院诊断 在病历纸中线左侧与初步诊断平行，由主治医师在48小时内作出，签名并注明日期、时间。,再次入院记录：,1.或者因旧病复发或治疗需要时再次住院时由住院医师书写“第 次入院记录”。 2.再次入院病历中的一般项目、主诉、现病史同入院记录，必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过，详细记入现病史中，重点描述本次发病情况，体格检查项目要求与第一次入院病历和入院记录相同。 3.既往史、个人史、家

26、族史可用从落，只补充新的情况，但需要注明“参阅前病历”及前病历住院号。 4.如因新发疾病再次住院，则需按入院病史或入院记录要求书写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾之中。,应当于患者入院后24小时内完成。,24小时内入出院记录：,1.住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。 2.在患者出院后24小时内完成，执业医师书写。 3.内容包括：患者姓名、性别、年龄、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史陈述者、入院时间、记录时间、主诉、入院情况（简要病史和体检）、入院诊断、诊疗经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。如在患者出院前完成入院病史、

27、入院记录、首次病程记录的书写，则按照一般住院患者的病历书写格式记录。 4患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。,应当于患者入院后24小时内完成。,24小时内入院死亡记录：,1.入院不足24小时死亡的患者，书写24小时内入院死亡记录。 2.内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、病史陈述者、入院时间、记录时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（或抢救经过）、死亡时间（具体到时、分）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等,应当于患者入院死亡后24小时内完成。,病历-精神病学第8版：,妻子在病历本上写“拒绝住院治疗”，此后妻子出去租房住。10月28日凌

28、晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产;患者“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至xxx医院住院治疗，诊断为“急性而短暂的精神病性障得”，给予利培4mg/d及奥沙西洋15mg/d治疗，同时合并电休克治疗(次数不详);住院过程中哮嘴发作，于11月11日转至某合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院，坚持服用利培及奥沙西泮(剂量同前)治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。1周后自觉情绪低落、整天在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。 12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出

29、法律诉讼，律师找患者谈关于房产的问题时，患者自感心烦、来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2-3小时。12月24日首次于本院门诊就诊，诊断为“抑郁状态”，给予米氮平30mg/d、劳拉西泮1.5mg/d、佐匹克隆7.5mg/d治疗，逐渐停利培酮治疗，服药1周后情低落有所改善，睡眠有所改善，可以睡4-5小时，但仍不愿意出去活动。后连续至我院门诊就诊治疗，情低落有部分改善。1个月后，律师来到家中与患者商量诉讼事宜，患者再次出现情绪低落、失眠仍为入睡困难、早醒，睡眠持续3小时;整日在家待着，整日胡思乱想，一直想房子的事情，也总说“活著没劲，不如死了算了”、“官司打不赢，活着有什么意思”，有时候一夜都

30、睡不着。2016年2月26日来门诊将佐匹克隆调整为唑吡坦10mg/d辅助睡眠，后睡眠稍有改善。 半个月前患者无明显诱因出现情绪低落、失眠加重，程度与起病阶段相似，为求进一步诊治，今日以“抑郁状态”首次收入我科。患者起病来饮食量少(约为平时一半饭量)、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。无发热、咳嗽、咳痰、头疼、腹痛等明显躯体不适表现。否认既往情感高涨、话多、精力充沛等躁狂综合征的表现，否认幻觉、妄想等精神病性症状，否认强迫观念及行为，未见明显自杀及冲动行为。,主诉:情绪低落、失眠5个月，加重半个月。 现病史: 2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子(与前妻所生)在家

31、，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光:患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差;其间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子(妻子与其前夫所生)也不能给患者的儿子，患者听后出现心谎、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说”自己的房子怎么办”。 10月25日，思者感恐惧、浑身哆嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于xx医院门诊就诊，建议住院治疗，其,病历-精神病学第8版：,既往史 自幼患哮喘，曾服用激素、氨茶碱15年余，目前无药物治疗，

32、控制可。曾患“过敏性鼻炎”“湿疹”数十年，已愈多年。2011年诊断“老年性叶黄素缺乏”，服用叶黄素至今，偶有视物模糊，重影。2013年诊断“颈椎病”，针灸治疗，偶有头晕、肩酸。否认外伤、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。对青素过敏。 个人史: 生于xxx年，行二，上有一姐，姐弟关系亲密。母亲健在，父亲9年前病故。幼年经历:家境中等，但在3岁时(1960年)曾挨饿一段时间。7岁上小学，成绩多在及格线上。与同学关系一般，无亲密好友，经常受欺负。被形容“缺心眼”，曾两次因借钱或财物给关系一般的同学而被骗。工作经历:20岁高中毕业(1978年)后开始工作，在Xx单位做钳工，工作能力一般;2002年后，

33、在xx单位做监控工作，表现一般。2014年“买断”在家，此后靠多年的积蓄及母亲的退休金生活。婚姻经历:患者经历三次婚烟。1990年(32岁)经人介绍与第一任要子结婚，婚后感情好，1992年因女方患乙肝肝硬化晚期与患者协议离婚。此后谈过10来个对象无果，很多人都说患者太老实。1999年，经人介绍与第二任妻子相识，2002年结婚，育有一子(今年12岁，体健)。2004年生完孩子后女方向男方一家要钱无果，2005年离异，孩子判给患者抚养、2012年、患者与其表姐(自己亲姑站的女几)结婚，婚后现住房产的户主改为患者及妻子。2015年4月，女方将患者的15万存款转存到自己的账上，并拿走两套房产本和户口本:11月要求分患者的房产给自已一半，患者未同意。12月其妻子向法院提起离婚诉讼。 病前性格:开朗、较外向、牌气大，朋友少;喜欢打乒乓球、体育运动。否认烟酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史。 家族史:阴性。,病历-精神病学第8版：,精神检查: