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文档简介

1、住院医师接受患者(手术)的规范化培训，病史采集，病历书写，主要内容，第一，病史采集原则，开始询问，首先介绍自己，解释自己的职责，把尊重患者和热爱伤害的理念贯穿于整个诊疗过程，主要问开放性的问题，比如为什么你不愿意去看医生？如果服用此药后感觉好多了，尽量避免诱导咨询，对吗？关键问题或偏离疾病本身太远的病人可以直接咨询，比如你的疼痛是轻微还是特别严重。首先，收集病史-原则，避免使用医学术语：厌食，心悸，呃逆等。收集病史是系统的和有目的的，不应该重复提问。在调查结束时，感谢患者的合作，向他们解释所收集的病史对疾病诊断具有重要意义，并介绍下一步的治疗措施。1。病史收集-内容，一般项目，当前病史，过去个

2、人史，家族史，一般项目，姓名，性别，年龄，职业，当前病史，发病：1。确定主要投诉：主要原因和拜访时间2。病因和诱因3。主要症状特征：部位、性质、程度、持续时间、加重和缓解因素、伴随症状、辨证。病史采集-当前病史、疾病发展和演变(包括诊断和治疗)现状、病后一般情况(精神健康、饮食、睡眠、排便等。)、病史采集-既往病史、既往健康状况如果有既往病史，有必要详细询问发病时间、诊断、治疗和控制情况，特别要注意可能与本次入院有关的疾病，如胆囊疾病和间歇性腹痛病史。手术、创伤、输血史、病史采集-个人史、职业史、烟酒史、月经、婚姻和分娩史、病史采集-家族史，尤其是与该疾病相关的疾病、肿瘤家族史、肠息肉家族史等

3、。病史采集、体格检查、病历书写、主要内容、体格检查、生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压(面部、意识、营养、发育、体位)、皮肤粘膜(水肿、黄染、出血、蜘蛛痣)、头颈部(头发、眼睛、耳朵、鼻子、气管、血管、甲状腺)、体格检查、淋巴结(前耳、背、枕、下颌、颏下、前颈、后颈、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝)肺：叩诊(叩诊) 声音共鸣)心脏：叩诊(心脏相对发声放松腹部3)充分暴露腹部(上至肋弓，下至耻骨联合)4)站在患者右侧，弯腰并观察切线位置5)顺序：目视检查、听诊、触诊和叩诊，8)体格检查-腹部检查，目视诊断：外观：扁平皮肤：皮疹、疤痕、色素沉着、腹部条纹、静脉曲张、脐部、疝(灰特纳征、库伦征)、胃肠型、蠕动波上腹部异常波动呼吸运动体检-腹部检查，听诊：肠鸣音：脐周(右下腹)，4-5次/分钟。振动声音活跃、过度活跃、减弱和消失：2种血管杂音(腹主动脉、肾动脉和髂动脉)，8种。体格检查-腹部体格检查，触诊：全腹部触诊：浅触诊(一只手)深触诊(一只手)深触诊(双手)深2厘米，以感测腹壁张力、压痛和肿块液波震颤：腹水8，体格检查-腹部检查，叩诊：全腹部叩诊：移动浊音：腹水(大于1000毫升)腹部检查在肝、脾、肾疼痛之前完成，注意需要检查肋骨腰点、肋骨脊点压痛和背部肾区，体格检查，9，脊柱和四肢检查病史采集、体格检查、病历书写、主要内容、病历书写、完整的首诊项

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