最详细CRRT课件(ICU、CCU)

1、持续静脉-静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltration(CVVH),CRRT的概念,ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗,Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小

2、时/日持续进行,BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌H、NH4+肾脏内分泌功能：分泌肾素-血

3、管紧张素、促红素等激素,持续静脉-静脉血液滤过原理,模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：不能模仿，可外源性加用,持续静脉-静脉血液滤过原理,分子量MolecularWeight,肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。,分子/溶质转运机理,弥散作用Diffusion（小中分子）对流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）,液体/溶液转运机理,

4、超滤作用Ultrafiltration,因压力梯度差做成的液体移动】,超滤作用,正压,负压,影响超滤的因素,1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数),SoluteRemovalbyDiffusion弥散作用清除溶质,溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,弥散作用,转为CRRT模式透析,影响弥散作用的因素,1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性,SoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质,溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起,对流作用清除溶质,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块

5、更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。,吸附作用Adsorption,有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,持续血液净化模式,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,动脉,静脉,置换液,废液,透析液,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/d

6、ay，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,CRRT病理

7、生理指针,液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温,CRRT临床指针,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF,动静脉瘘穿刺直接静脉血管穿刺深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管,血液通路的建立,深静脉置管的部位：颈内静脉锁骨下静脉股静脉,血液通路的建立,血管通路的建立,颈静脉,操作简单并发症少不适合气管切开病人

8、使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm,锁骨下静脉,置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉,股静脉,操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择：20cm,导管并发症,出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染,治疗参数的设置和调整,置换途径:前置换后置换,置换液,滤过液,前置换,后置换,治疗参数的设置和调整,置换途径前置换：效率低，不易发生凝血后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器,血流量从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min,治疗参数的设置和

9、调整,一般从50mL/min开始，SCUF和CPFA逐渐增加到100150mL/minCVVH和CVVHDF可增加到200mL/min以上,治疗参数的设置和调整,置换液流量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除根据血流量和治疗的需要来决定1、治疗目的2、代谢状态3、营养支持的需求4、心血管状态以5、血管通路和血流量状况6、有效治疗时间,治疗参数的设置和调整,前稀释时要低于血流量的50%后稀释时要低于血流量的20%30%1-3L/h，HVHF可达6L/h,治疗参数的设置和调整,超滤率液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根据患者实际情况来决定：治疗目的液体

10、平衡血流动力学器官功能组织灌注量,治疗参数的设置和调整,超滤率2001年，Ronco等提出肾脏替代剂量超滤率2035mL/(kgh)治疗全身感染的剂量超滤率45mL/(kgh)2004年，Honore等提出极低容量血液滤过：超滤率50mL/(kgh)目前认为，超滤率5060ml/(kgh)(60L/d)的连续性血液滤过称为HVHF,治疗参数的设置和调整,间歇性高容量血液滤过(pulsehighvolumehemofiltration,PHVHF)2004年Ronco等提出PHVHF的概念治疗方案为:24h连续性血液滤过治疗其中HVHF85ml/(kgh)治疗68h后持续行CVVH治疗35ml/

11、(kgh)24h平均治疗剂量约48ml/(kgh),治疗参数的设置和调整,治疗效果2L/h的后置换相当于Ccr为33ml/min时的肾功能,治疗参数的设置和调整,循证医学急性肾衰竭患者CRRT与IRRT、IHD治疗的病死率没有差异急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为2035mL/(hkg)，能满足治疗需求对于合并SIRS的患者，CRRT应增加置换液剂量50mL/(hkg)的HVHF，改善危重患者的预后,治疗参数的设置和调整,置换液的配置,置换液的成分置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐等原则上根据细胞外液的成分配置根据病人具体情况加以调整,CRRT时发生代碱，但不影响9

12、0d病死率；而酸中毒预后较差严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险,置换液的配置,长时间低钠血症的患者：血钠125mmol/L，可选用标准钠浓度血钠浓度125mmol/L，不宜选标准钠浓度应设定高1015mmol/L，经若干次治疗平稳纠正每日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015mmol/L,置换液的配置,高钠血症的患者：置换液钠浓度低于34mmol/L，可能增加低血压、脑水肿的危险应设定低2mmol/L左右的置换液,置换液的配置,血糖控制：败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险过于严格控制血糖(4.56.5mmol/L)，低血糖发生危险增加，患者的病死率也增加高于正

13、常、但低于10mmol/L为佳,置换液的配置,配置步骤1、按照HCO3浓度，计算5NaHCO3所用总量(ml)，监测血气酸碱度，随时调整2、计算置换液总体积(L)3、根据Na，K，Ca，Mg的目标浓度，计算0.9%NaCl、10KCl、5CaCl2、25%MgSO4的总量,置换液的配置,5%NaHCO3输注速度的确定:置换液袋内容量为4L，2h置换完，5%NaHCO3另外通道输注，假设5%NaHCO3输注速度为V碳ml，得到目标HCO3的浓度为f碳mmol/L假想5%NaHCO3一同加至置换液袋内，即：(2V碳*5%*1000/84)/(2V碳/1000+4)=f碳V碳(ml)=42000f碳

14、/(12500-21f碳)那么，置换液要配置成HCO3为血液HCO3浓度中间值24mmol/L，5%NaHCO3输注速度为：V碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/h但临床HCO3浓度需要配置成35mmol/L，5%NaHCO3输注速度125ml/h,置换液的配置,置换液总容量的确定：已知5%NaHCO3输注速度V碳，即总容积:V总(L)=2V碳/1000+4=2*84/1000+4=4.148(L),置换液的配置,各离子浓度计算公式：Na+浓度：NaCl容积(ml)*0.9/58.5(分子量)+5NaHCO3速度*5*2/84(分子量)*1000总容积(L)K+

15、浓度：10KCl容积(ml)*10/74.5(分子量)*1000总容积(L)Ca2+浓度：5CaCl2容积(ml)*5/111(分子量)*1000总容积(L)Mg2+浓度：25MgSO4容积(ml)*25/112(分子量)*1000总容积(L)单位：mmol/L,置换液的配置,各电解质及注射用水量的确定：Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目标浓度分别为f钠、f钾、f钙、f镁各电解质及注射用水应加入的容积分别为：V钠(ml)=(2V碳/1000+4)*f钠/1000-5%*2V碳*1000/84/(0.9%/58.5*1000)=26f钠+(0.0013f钠-7.73)*V碳V钾(ml)=(2V

16、碳/1000+4)*f钾/(10%*1000/74.5)=2.98f钾+0.00149V碳*f钾V钙(ml)=(2V碳/1000+4)*f钙/(5%/111*1000)=8.88f钙+0.0044V碳*f钙V镁(ml)=(2V碳/1000+4)*f镁/(25%/112*1000)=1.792f镁+0.000896V碳*f镁V注(ml)=4000-V钠,置换液的配置,置换液的配置,注意事项：所配置的电解质浓度为置换液中的物质浓度，非患者血液浓度血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近相同，故患者血液浓度有向置换液同化趋势在改变量相同时，5%NaHCO3速度对Na+的贡献是生理盐水的8倍,置换液的配置,

17、置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,置换液的配置,5%NaHCO3另外通道输注的利弊：患者体内酸碱变化快，有利于随时调整当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整必需与10%CaCl2分开通道置换液内含GS的利弊：有力于维持患者体内血糖浓度GS酸碱度较酸，加重酸中毒,置换液的配置,抗凝剂的使用,应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量,肝素,分子量：12,000-15,000(6,000to40,000)Da；蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。,肝素作用机理,凝血酶,IXa,Xa,XIa,XIIa,1.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1

18、mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。3.高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素副作用,肝素用量监测,首剂：0.51mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。,肝素在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常),1.全身肝素化：首剂:1-2mg/kg。追加:0.5mg/h。最后30min停用，结束时鱼精蛋白中和。,肝素在HP中的应用(凝血功能正常),2.体外肝素化:肝素用量(mg/h)=0.18QB(ml/min)

19、鱼精蛋白用量(mg/h)=肝素用量(mg/h),肝素在HP中的应用(凝血功能正常),低分子肝素,分子量：4000-6000Da；半衰期约4小时；生物利用度约98%。,肝素作用机理,低分子肝素作用机理,1.抑制第Xa因子;2.对凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。,低分子肝素作用机理,监测：抗Xa因子活性测定。过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和100anti-XaIU低分子肝素。,低分子肝素,1.HD,CVVH首剂：2050IU/kg。追加：1020IU/kg.H。2.PE单剂：0.01ml/kg;100IU/kg,低分子肝素体外循环用法,CRRT时凝血状况评估,1.跨膜

20、压TMP；2.回输压(静脉压)；3.冲管时滤器中空纤维颜色；4.穿刺部位渗血情况；5.注射、抽血部位止血难易；6.全身皮肤出血、血痰、神志；7.原发病等；8.APTT/ACT。,1.首剂重要：血路管原封管液2ml丢弃，肝素0.1-0.2mg/kg;2.保证：冲管200ml，q.Hr(血泵80ml/m2.5分钟，心功能好的可血泵100ml/m2分钟)3.维持量：0.1mg/kg/Hr(据患者凝血功能调整)4.CRRT模式：HDCVVHPEHP5.血泵流速：6.TMP与回输压：7.APTT等。,CRRT过程中抗凝剂的用量调整,1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保证封管液全部抽出；3.肝素生理

21、盐水1mg:1ml；4.用量准确；5.回血前30分钟停止使用肝素；6.有抗凝过度表现立即停用抗凝剂、即刻鱼精蛋白中和。,CRRT过程中防治抗凝剂过量,1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首剂量、维持量准确应用；3.血泵速度尽可能快(250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP200mmHg；6.尽量不同时用脂肪乳剂(得普利麻)。,CRRT过程中防治凝血,1.及时记录CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.缩短冲管间隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加维持量；5.减慢置换液、PBP液or脱水速度；6.更换滤器。,TMP的观察与处理,血管通路,封管封管液：肝素钠

22、2ml+NS2ml封管法：NS5ml脉冲推注封管液0.81.2ml(q.d)启用：抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃,堵管防治,1.封管：q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃NS5ml脉冲推注封管液2.维护：不用血透导管输液；3.补救：尿激酶35万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留2030min再抽出。,血栓,普通肝素：无出血倾向抗凝血酶活性在50%以上PLT、APTT、PT、INR、D-DI、FIB正常或升高,抗凝剂的使用,普通肝素：预冲:5000-10000u加入预冲液中，预冲完排出首剂:2040U/kg，动脉端加入维持量：515U/(hkg)，持续推注监测：有效性：滤器后ACT

23、140-18sAPTT100-140s安全性：体内血APTT35-45s1mg鱼精蛋白：100u普通肝素,抗凝剂的使用,低分子肝素：无出血倾向抗凝血酶活性在50%以上，PLT基本正常APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险,抗凝剂的使用,低分子肝素：首剂:6080U/kg静脉注射维持量：每46h追加首剂量的1/31/2静脉注射随CRRT时间延长减少追加剂量监测：fXa活性0.3-0.6IU/ml，对凝血酶作用弱，影响APTT不明显,抗凝剂的使用,低分子肝素：长时间卧床、缺血性心脏病、血栓栓塞性疾病INR较低、D-DI升高，抗凝血酶活性在50%以上低分子肝素5000U，每日2次皮下注射，C

24、RRT时不抗凝,抗凝剂的使用,局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂不影响体内凝血，单纯体外抗凝无钙、无碱、低钠置换液依据血流量调整输入剂量监测滤器、体内的钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量,抗凝剂的使用,大量蛋白尿，抗凝血酶从尿中丢失，导致抗凝血酶缺乏抗凝血酶活性低于50%时，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低常规剂量不能获得满意效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时，不要一味增加剂量，而应急检血浆抗凝酶活性无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症,抗凝剂的使用,阿加曲班：12g/(kgmin)持续滤

25、器前给药，也可给首剂量（250g/kg）滤器前持续输入，不能直接静脉注入体内，也不能间断性给药应在CRRT结束前20min停止追加剂量，保证CRRT后患者凝血状态的恢复监测凝血状态和APTT,抗凝剂的使用,治疗过程中的监测,监测：生命体征血流动力学内环境：水、电解质、酸碱平衡凝血功能,机器参数：PA（动脉压）PV（静脉压）PBE（滤前压）PD1（补液压）PD2（超滤压）TMP（跨膜压）跨膜压(TMP):不能直接测出，是计算出的TMP1/2(PBE+PV)-PD2,治疗过程中的监测,包括：血流速度置换途径置换液流量超滤率超滤量置换液的配置抗凝监测方案,治疗处方,例1：王某，女，87岁，诊断：1、

26、肺部感染感染性休克2、肾功能不全尿毒症3、冠心病心功能不全4、MDS5、消化道出血。转我科前已开始IRRT6天。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维持下血压102-140/30-58mmHg，无尿。血气分析：PH7.41PCO25.1HCO3-24.1BE-0.5Lac3.7生化八项：Na140.6K3.61Cl-101.4Ca2+2.34Mg2+0.85凝血指标：APTT51FIB2.37PT21.7INR1.81PTA45血常规：WBC5.86RBC2.64HB80PLT3CVVH治疗处方？,治疗处方,血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢，100-200ml/min置换途径：

27、血小板低，血液不易凝固，选后置换置换液流量：2L/h超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡，量情调整超滤量：同上置换液的配置抗凝：血小板低，消化道出血，无肝素监测方案：密切监测心率、血压、酸碱、电解质、凝血功能,治疗处方,5%NaHCO3输注速度的确定:血气酸碱平衡，按HCO3中间值，5%NaHCO3速度84ml/h?患者感染性休克，体内代酸，普通病房CVVH5%NaHCO3速度120ml/h，血气酸碱平衡，继续120ml/h,治疗处方,置换液总容量的确定：已知5%NaHCO3输注速度V碳=120ml/h，即总容积:V总(L)=2

28、V碳/1000+4=2*120/1000+4=4.24L,治疗处方,各电解质及注射用水量的确定：Na+、K+、Ca2+、Mg2+的目标浓度分别为140mmol/L、4mmol/L、2.2mmol/L、1mmol/L各电解质及注射用水应加入的容积分别为：V钠(ml)=26f钠+(0.0013f钠-7.73)*V碳=26*140+(0.0013*140-7.73)*120=2734(ml)V钾(ml)=2.98f钾+0.00149V碳*f钾=2.98*4+0.00149*120*4=12.64(ml)V钙(ml)=8.88f钙+0.0044V碳*f钙=8.88*2.2+0.0044*120*2.2

29、=20.70(ml)V镁(ml)=1.792f镁+0.000896V碳*f镁=1.792*1+0.000896*120*1=1.90(ml)V注(ml)=4000-V钠=4000-2734=1266(ml),治疗处方,置换液的配置:5%NaHCO3速度120ml/h生理盐水2734ml10KCl12.64ml5%CaCl220.70mlMgSO41.90ml注射用水1266ml,治疗处方,例2：患者陈某，男，88岁，诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期II型呼吸衰竭2、支气管哮喘3、高血压病因肺部感染II型呼吸衰竭转入监护室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予CRRT治

30、疗。目前CRRT处方:血流速度：200ml/h置换液配置:置换途径：前置换5%NaHCO3速度140ml/h置换液流量：2L/h生理盐水3300ml超滤率：400ml/h10KCl15ml超滤量：2500ml5%CaCl222ml抗凝：无抗凝MgSO42ml监测方案：内环境注射用水700ml,治疗处方,在血管活性药物维持下，CRRT过程中患者生命体征及血流动力学参数尚稳，定，配方后:血气分析：PH7.08PCO27.7HCO3-17.2BE-11.9Lac11.3生化八项：Na136.3K4.19Cl-96.3Ca2+2.1Mg2+1.13凝血指标：APTT103FIB1.69PT24.3INR2.29PTA34血常规：WBC12.83RBC2.06HB67PLT83下一步CVVH治疗处方？,治疗处方,血流速度：患者感染性休克，血流动力学相对稳定，高流量血滤清除炎症介质，需要相应血流量，200ml/min置换途径：出血倾向，无肝素，选前置