心律失常概述.ppt

1、心律失常概述,老年临床医学部马艳玲,1,心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。,2,3,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律

2、失常的分类,4,心律失常的发病机制,1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动,1、窦房结外的心肌细胞所形成2、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况3、如早搏、心动过速、逸搏等,1、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常,5,心律失常的发病机制,1、冲动形成异常窦房结发出冲动异常窦房结自律性异常异位冲动的形成触发活动2、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制传导功能障碍不应期的影响：生理性/病理性附加传导途经,6,心律失常的诊断,病史1

3、、心律失常的存在及其类型；2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；3、心律失常发作的频率与起止方式；4、心律失常对患者造成的影响；5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应,7,心律失常的诊断,病史,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（holterECGmonitoring）3、运动试验4、心脏电生理检查,8,窦性心律（sinusrhythm）心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0

4、.120.16S,窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,窦性心律失常,9,窦速sinustachycardia,ECG特性：1、窦性P波2、P波速率100次/分（P-P间隔0.6S）3、通常逐渐开始与终止,10,窦速sinustachycardia,临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。,临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则,治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除

5、诱因受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,11,窦缓sinusbradycardia,ECG特性：1、窦性P波2、P波速率1.0S）,12,窦缓sinusbradycardia,临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等病窦、急性下壁心梗等,临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足听诊慢而规则,治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,13,窦性停搏sinuspause（sinusarrest）,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲

6、动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG特征：1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。,14,窦性停搏sinuspause（sinusarrest）,临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症,治疗：参照病态窦房结综合征,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综

7、合征，甚至死亡,15,病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）,定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。,常见病因：1、心脏病变损害窦房结。2、SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制SA功能,16,ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏（2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢-快综合征,病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）,17,病态窦房结综合征

8、（sicksinussyndrome,SSS）,临床表现：心动过缓：重要脏器供血不足阿-斯综合征心动过速：心悸，心绞痛,治疗：无症状者应定期随诊观察有症状者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症状，抗心律失常药物）,辅助检查：1、固有心率原理2、食道调搏:检查窦房结恢复时间,18,19,期前收缩prematurebeats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态,二、三联律：早搏有时呈规

9、律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。,20,期前收缩prematurebeats,病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等4、其他：电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等,21,期前收缩prematurebeats,病因,临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊：1、心

10、律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉,22,期前收缩prematurebeats,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全,房性早搏,23,期前收缩prematurebeats,房性早搏,ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇,24,25,26,期前收缩prematurebeats,治疗要点1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。2、

11、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,27,28,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）度：窦性冲动中有一部分不能传至心室度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,29,病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血压、甲减等药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、CCB、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：

12、正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）,30,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）,度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,ECG特点：P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）,31,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）,ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,32,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）,ECG特点：P-R间期固定，可

13、正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,33,房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）,ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态,度：症状:阿-斯听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,34,35,扑动与颤动,当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动,按部位,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）,房性：房扑（AF）

14、、房颤（Af）,36,扑动与颤动,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常,房颤,37,扑动与颤动,定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起,房颤,38,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,39,扑动与颤动,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状

15、心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：心律绝对不规则S1强弱不等心率脉率，脉搏短绌,危害性诱发心衰重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,40,扑动与颤动,房颤,治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,41,扑动与颤动,室颤,ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（

16、波浪曲线）频率为150500次/分,42,扑动与颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,43,扑动与颤动,室颤,临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除

17、颤其他抢救措施同心脏骤停,44,45,阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成,病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,46,临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分,阵发性室上性心动过速PSVT,47,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点心率150

18、250次/分，心律规则P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置,48,临床表现,阵发性室上性心动过速PSVT,心电图特点,治疗要点：1、刺激迷走神经2、药物：腺苷为首选药3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,49,50,51,52,心电图特点心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,53,心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群,心电图特点,室性心动过速,室性融合波：室性异位冲动+心室冲动波的形态介于窦性与异位心室搏动之间意义：部分夺获心室,54,室性融合波,55,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,56,临床表现与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状持续性室速常伴明显血流动力学障碍重要脏器血供减少症状听诊HR：140220bpm，心律稍不规则S1强度