甲状腺疾病最新版本

1、.甲状腺疾病，三附属院冯德伟，TheodorKocher(1841-1917 )瑞士伯尔尼大学外科教授，甲状腺外科发展的先驱。 1909年获得诺贝尔医学生理学奖，公元952年西班牙Albucasis成功切除甲状腺结节，而死亡率达到50%的1909年瑞士伯恩大学Kocher将死亡率降低到0.5%，现在获得诺贝尔奖的甲状腺手术死亡率为0.05%！对甲状腺具有重要生理功能的甲状腺疾病在临床上多为常见的甲状腺疾病，其中甲状腺手术有一定的手术风险和高并发症发生率、甲状腺疾病的重要性、甲状腺手术并发症、术后呼吸困难和窒息回神经损伤、喉神经损伤、手足痉挛、甲状腺形态和位置， 甲状软骨下气管两侧上极平甲状软骨

2、的中点下极平第六气管软骨的正常甲状腺重量约30厘米，呈h形左右两叶峡部的锥形叶(70% )，甲状腺位置异常，舌骨甲状腺瘤容易错误切断，严重结果胸骨后甲状腺瘤早期出现压迫症状，恶变容易主张早期手术切除， 甲状腺血管甲状腺的血供给：甲状腺上动脉从颈外动脉甲状腺下动脉发生于锁骨下动脉甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉被导入颈内静脉甲状腺下静脉，导入无名静脉，甲状腺血流明显增加，在上下极地能听到血管噪音，甲状腺血流丰富，手术时必须确实止血的甲状腺上静脉管壁薄甲状腺上动脉和喉上神经，喉上神经来自迷走神经，分支内支、外支内支(感觉支)分布于喉粘膜，手术损伤中出现饮水呛咳的外支(运动支)与甲状腺上动脉接近，同行

3、，支配环甲肌，失声带紧张，损伤后声带松弛，音调降低。预防喉神经损伤，紧贴甲状腺上扎，切断甲状腺上动、静脉。甲状腺下动脉和喉返神经，喉返神经来自迷走神经，左侧钩来自主动脉弓，右侧钩来自锁骨下动脉，上行和甲状腺背面的气管和食道沟内喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，单侧的损伤引起声音嘶哑，两侧的损伤引起失音和严重的呼吸困难。 为了预防喉返神经损伤，结扎甲状腺下动脉，必须尽量远离腺体背面，靠近总颈动脉结扎其主干。 事先解剖反回神经。甲状腺的生理功能、甲状腺激素的合成、储藏、分泌、甲状腺激素的主要作用，一、发热作用甲状腺功能亢进症患者怕热，甲减症患者怕冷，蛋白质代谢生理量：促进合成的量：促进甲状腺功能

4、亢进症t的分解，减弱氮平衡，促进肌肉无力甲减t合成，三， 脂肪代谢甲状腺功能亢进症促进分解，低胆固醇四，促进糖代谢少量激素的糖原合成，大量量促进糖原分解，五，维生素代谢过多时，维生素含量减少六，水和盐代谢利尿作用甲减，粘液性水肿，七，神经肌系甲亢神经兴奋性甲减神经兴奋性八，生长和生产，甲亢妊娠加重了甲状腺功能亢进患者的生理负担，加重了甲状腺功能亢进症状，加重了孕妇的病情。 甲状腺功能亢进症患者妊娠、妊娠高血压综合征的发病率比正常妊娠组高10倍，可诱发甲状腺危险，危及患者的生命。 妊娠、卵巢功能异常：甲状腺功能降低的患者虽然促性腺激素分泌是脉冲的，但基线水平比正常者高，影响了排卵。 不育、代谢异

5、常：女性患者甲低时，血TRH、TSH水平过高，TRH促进垂体PRL分泌过多，卵巢功能抑制绝经、泌乳、无排卵，影响子宫发育：动物实验研究甲状腺功能下降的大鼠子宫结构，子宫内膜减少，肌层变薄，子宫角体积甲状腺功能的调节，下丘下垂体甲状腺轴控制系统1，下丘下垂体甲状腺的调节：TRHTSHT3，T4，2，甲状腺激素的反馈调节：T3，T4(H)TSH (合成，释放； 对TRH的反应性) 3，自律神经对活动的影响：交感神经T3，T4胆碱神经T3，T4，甲状腺腺体自身的功能亢进，甲状腺激素的合成和分泌引起的甲状腺毒症被称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲状腺功能亢进症)，甲状腺功能亢

6、进症， 据统计，约每100人中有一名甲状腺功能亢进症患者，而且城市居民中比住在农村的人多，甲状腺功能亢进的发生与人们所处的社会环境有直接关系，近年来，很少学者认为随着社会生活节奏的明显加快，甲状腺功能亢进的发病率增加引起流行病学、甲状腺功能亢进症的病因有Graves病、多结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进症、甲状腺自主性高功能腺瘤等。 其中Graves病最常见，占所有甲状腺功能亢进症的85%左右。 病因、症状主要容易兴奋，烦躁不安，害怕失眠、心悸、无力、炎热，出汗多、瘦、食欲亢进、大便次数增加、腹泻，女性月经少。 临床表现，Graves病多数患者有不同程度的甲状腺肿大。 甲状腺瘤弥漫性，质中等，

7、无压痛。 甲状腺的上下可以接触到震动，能听到血管的噪音。 1 .血清TSH和血清游离T4(FT4 )和游离T3(FT3 )水平2 .甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体(TSAb )是Graves病的病原性抗体甲状腺摄取碘131的功能试验。 实验室检查，甲状腺核素的静态显像主要用于判定触摸的甲状腺结节的性质，多结节性甲状腺瘤伴有甲状腺功能亢进和自主高功能腺瘤的诊断意义重大。 临床高代谢症状甲状腺瘤和/或甲状腺结节。 少数病例没有甲状腺征候的血清激素： TT4、FTT4、TT3、FTT3变高，TSH变低的T3型甲亢时，只有TT3、FTT3上升。 临床甲状腺功能亢进症的诊断、甲状腺功能亢进症的一般治疗要注

8、意休息，补充充分的热量和营养，心悸显着者可以给予受体阻断剂，如心得安10-20mg每天3次，甲状腺功能亢进症的治疗主要采用抗甲状腺药3种方式131碘治疗甲状腺次全切除术。 治疗、治疗、三种治疗方法各有优缺点。 抗甲状腺药物治疗能保持甲状腺产生激素的功能，但疗程长、治愈率低、复发率高的131碘和甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短、治愈率高、复发率低。 但是，甲减的发生率显着提高。抗甲状腺药(antithyroiddrugs，ATD )的主要药物是甲巯咪唑(MMI )、丙硫嘧啶(PTU )。 药的作用多在4周后。 减重时约每隔24周减药，减少至最低有效量时维持治疗

9、，总疗程一般为1-1.5年。131碘治疗：近年来，碘131的应用增加，手术治疗者比以前减少。 手术治疗的治愈率在95%左右。 复发率为0.6-9.8%。 手术治疗的适应症是中、重度甲状腺功能亢进的长期药物治疗无效或效果差。 停药后复发，甲状腺大。 手术，结节性甲状腺瘤和甲状腺功能亢进。 周围器官有压迫和胸骨后甲状腺肿。 怀疑与甲状腺癌并存。 儿童甲状腺功能亢进症是用抗甲状腺药治疗效果差的人。 妊娠期甲状腺功能亢进药控制不好的人。现在，一侧是甲状腺全切，另一侧是全切，甲状腺组织保留4-6g，两侧甲状腺全切也是可能的，一侧保留2-3g的甲状腺组织。 手术式，永久甲减。 国外文献报告的发生率为430

10、%，国外内科医生随访研究显示，随访10年永久性甲减的发生率为43%。 说明术后甲减发生的原因除了手术损伤外，Graves病自身的自身免疫损伤也是甲减的原因。 手术并发症，甲状腺功能低下症：可分为暂时性的甲状腺功能低下症和永久性的甲状腺功能低下症。前者由于甲状旁腺的部分损伤和血管损伤，术后一般在17天内恢复，后者的发生率为0-3.6%，需要终身治疗.喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。 如果损伤是单侧的，患者很难发音。 症状在术后几周内能恢复，如果声音可能嘶哑的损伤是两侧性的话，患者就能引起呼吸道闭塞，需要紧急处理。 常见的甲状腺疾病，女性多。 临床表现多种多样，同一类型的甲状腺炎不仅可以在病程

11、不同的时期表现为甲状腺功能亢进，还可以表现为甲状腺功能减退，可以表现为弥漫性甲状腺病变，可以表现为甲状腺结节。 甲状腺炎(thyroiditis )、甲状腺炎的临床分类多种多样，根据发病速度可分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。 临床上最常见的甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性肉芽肿性甲状腺炎。 甲状腺炎分类，慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis，CLT )是常见的甲状腺自身免疫性疾病，又称为自身免疫性甲状腺炎，又称为桥本甲状腺炎(Hashimotosthyroiditis，HT )或桥本病。 桥本甲状腺炎发病率为5-10%

12、，近年来有增加趋势，90%以上为女性，男性发病年龄比女性晚。 女性在30-50岁多发，其他年龄阶段也发病。 流行病学、桥本甲状腺炎的病因可以认为是遗传因素和多种内外环境因素的相互作用的结果同一家族中经常发现好几代人引起该病的感染和吃饭中的碘化物是桥本甲状腺炎发病两个环境因素，碘缺乏和丰富区桥本甲状腺炎的发病率很高。 病因。本病患病隐藏，有时在身体检查时偶然发现，或者出现甲减症状的征兆时就诊而被发现。 典型临床表现为：缓慢发病，甲状腺弥漫性肿大，质硬韧性，无痛或轻微压痛，表面平滑，结节，局部压迫和全身症状不明显，偶尔呈现咽部不适、甲状腺功能正常或异常。 临床表现1 .甲状腺功能正常或低，甲状腺功

13、能与桥本病发展的不同时期有关。 2 .甲状腺球蛋白抗体(TGA )和甲状腺微粒体抗体(TMA )明显提高，可以持续很长时间，80%达到数年，甚至10年。 实验室检查，3 .甲状腺碘摄入量正常、上升或下降。 核素扫描分布不均匀，不规则稀疏，浓密的区域，边界不清或冷结节。 4 .甲状腺超声波弥漫性增大，斑点变粗，弥漫性超声波反响低，分布不均匀。 5 .甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成，有嗜酸细胞、纤维化。现在的治疗要消除这种病还没有确切的方法。 如甲状腺功能正常，甲状腺小，无明显压迫症状可随访，肿胀的甲状腺压迫相邻器官或影响外观时，建议服用甲状腺激素可使甲状腺缩小，且很多病例甲状腺功能下降取

14、代了甲状腺激素。 治疗、桥本甲状腺功能亢进应采用毒性弥漫性甲状腺肿治疗，不需要手术或碘131放射治疗，治疗后直到抑制甲状腺肿大压迫或怀疑有恶性变化才进行手术。 糖皮质激素可减小肿胀的甲状腺，降低抗体滴度，停药后复发，药物有潜在的副作用，不推荐使用。 很多预后良好，自然发展为甲减倾向(76% )，以前被认为是永久性的，但有一部分代替后甲功自发地恢复。 部分肿胀的甲状腺和结节可缩小或消失，由于质的强韧而变软的本病有发展成淋巴瘤的危险，甲状腺癌的发生率高于对照组。 预后，甲状腺结节(thyroidnodules )约为成人的4%。 甲状腺结节有良性和恶性之分。 良性主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤

15、等恶性甲状腺结节以甲状腺癌为主，也包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。甲状腺结节、流行病学、尸体解剖： 50%； 人口普查：3-6%； 甲状腺结节的恶性率：随年龄上升6%左右而增加的男女比可达1:4。 结节性甲状腺瘤是甲状腺结节中最常见的良性病变，由单纯性甲状腺瘤发展，常见于高原山区。 我国古代医学家称之为“癫痫瘤”，癫痫和“婴儿”一样，脖子上缠着喉咙也有意义。 隋朝各病源候选论，明代本草纲目提到这种病。 结节性甲状腺瘤、结节性甲状腺瘤是单纯性甲状腺瘤的一种，多是由弥漫性甲状腺瘤进化而来的，属于单纯性甲状腺瘤。 病因主要有以下方面： 1、碘不足； 2 .引起甲状腺肿的物质3 .激素合成障碍4 .高碘；

16、 5、基因突变。 发病原因、结节性甲状腺肿一般没有功能变化，患者的基础代谢率正常，但结节大时，会压迫气管、食道、血管、神经等，引起以下各种症状。 临床表现，1 )甲状腺激素2 )碘补充3 )手术治疗的特点：压迫气管、食道或反回神经引起临床症状者胸骨后甲状腺瘤巨大甲状腺瘤影响生活和工人的结节性甲状腺瘤继发功能亢进者结节性甲状腺瘤怀疑是恶变者。 治疗、甲状腺腺瘤(thyroidadenomas )是甲状腺良性肿瘤中最常见的种类，分为滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者比较常见。 患者多为女性，无论什么年龄都可能发生，但总是40岁以下。 甲状腺腺瘤、无意识或体检中发现颈前肿物，肿物单发性，呈圆形或椭圆形，表

17、面光滑，质韧，边界清晰，无压痛，可进行吞咽活动。 肿瘤内突然出血时，肿瘤迅速增大。 临床表现、甲状腺腺瘤最有效的治疗方法是手术切除。 10%左右的腺瘤发生恶性变化，复发后的手术更为复杂，因此不提倡单纯摘除腺瘤。 目前建议手术切除患侧腺叶，同时探查同侧腺体周围的淋巴结，必要时进行快速冷冻病理检查，防止癌症。 治疗，甲状腺癌(Thyroidcarcinoma )是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。 甲状腺癌的发病率与地区、人种、性别有一定的关系。 美国甲状腺癌发病率高，约为10万分之8.7，中国男性约为0.8-0.9/10万，女性约为2.0-2.2/10万。 甲状腺癌，1，癌基因和生

18、长因子2 .电离辐射3 .遗传因素4 .碘缺乏5，雌激素，病因，1，乳头癌约占成人甲状腺癌总数的70%，以21-40岁女性最多，预后最好。 2、滤泡状癌约占15%，多见于50岁左右的女性。 病理、3、未分化癌约占510%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，平均生存率为36个月，年生存率仅为510%。 4、髓样癌很少见。 恶性程度中等。乳头癌和滤胞癌初期多无明显症状，前者有时因颈部淋巴结肿大就诊。 随着病情的发展，肿瘤逐渐增大，质硬，吞咽时肿瘤迁移率下降。 未分化癌的上述症状迅速发展，侵犯周围组织。 晚期会发生嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。 临床表现，1、甲状腺功能检查：主要测定甲状腺刺激激素(TSH )2.核素扫描3 .超声波检查4 .针吸涂膜