甲强龙在急诊中的应用

1、甲强龙在急救中的应用上海市瑞金医院急救科陆一鸣、目录、糖皮质激素在ARDS患者中的应用甲强龙在急性脊髓损伤患者中的应用皮质激素在感染性休克中的应用、糖皮质激素的药理作用、抗炎作用、免疫抑制作用、脂质过氧化作用对应激的抵抗力血液和造血系统中枢神经系统骨骼肌等磷酸脂酶A2，脂氧化酶环氧化酶，白三烯前列腺素，NSAIDs，COXI，COXII，保护性PG，炎症PG，抗炎症作用的模式，甲基泼尼松龙，皮质激素受体，热休克nGRE，GRE，激素反应目标基因，x，细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2 )磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1，脂蛋白-1-受体内皮素酶中性多肽内皮素GRRERE糖皮质激素

2、反应分子，巴恩斯pj.amrevresirdis1990 .糖皮质激素的抗炎作用机制， 多环节炎症抑制作用减少白血球凝聚抑制炎症反应的组胺和各种炎症介质的释放减少毛细血管通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放的松弛支气管平滑肌增强传统支气管扩张剂的效果，糖皮质激素的抗炎作用、糖皮质激素的免疫抑制作用， 巨噬细胞吞噬和处理抗原可阻碍原始淋巴细胞的转化，破坏淋巴细胞抑制淋巴因子而抑制炎症反应，与某些实验动物(大鼠和小鼠)相比，皮质激素不影响人的淋巴系统。 对血球的移动和淋巴细胞株有一定的作用。 最重要的作用是抗炎效果。但是，其他文献记载了白血球可能的直接效果：泼尼松龙免疫抑制效果的抗白血病特性、中性

3、粒细胞、淋巴细胞好碱球、糖皮质激素的免疫抑制作用、脂质过氧化(作用于CNS细胞)、脂质二分子层、膜蛋白、胆固醇、来自Hb的金属离子、氧自由基、 糖皮质激素对脂质过氧化的抑制作用，脂质二分子层，胆固醇，膜蛋白，氧自由基，细胞膜的插入和对自由基的保护作用，啊！ 啊！ 糖皮质激素对脂质过氧化的抑制作用，甲基强的松、糖皮质激素能提高对压力的抵抗力，提高对血管活性物质的血管反应性，提高高血压，提高肾上腺素受体的表达，提高血糖水平，给生物带来充分的能量压力，糖皮质激素外周血单核细胞、淋巴细胞、降低嗜酸和嗜碱细胞数刺激骨髓造血功能增加红血球、血小板和多核白血球的数量增加血红蛋白、纤维蛋白的含量，缩短凝固时间

4、，糖皮质激素的其他作用，中枢神经系统：提高兴奋性，出现欣快、失眠， 可以诱发精神异常骨骼肌：缺乏时过度发生肌萎缩会引起类固醇肌症：促进胃酸和胃蛋白酶分泌，由糖皮质激素、急性脊髓损伤、脓毒血症休克、ARDS、 糖皮质激素在急救中的应用，其他急救疾病，甲强龙在其他急救疾病中的应用，哮喘危险像变态反应和过敏性休克急性肾上腺功能衰退、甲状腺功能衰退、粘液水肿性昏迷多发性硬化(MS ) 急性发作和急性视神经炎急性感染性多发性面瘫急性血小板减少性紫癜急性婴儿喉支气管炎在肿瘤中的广泛应用：甲强龙在急性肿瘤压迫综合征、高钙血症和溶血性贫血、骨髓增生降低、感染综合征等ARDS患者中的应用， acuterespi

5、ratorydistresssyndrome急性呼吸窘迫综合征同义词休克肺急性肺损伤误吸/感染/烟/胸部损伤)肺外原因烧伤/休克/创伤/重症感染/脂肪栓塞/人工通气，ARDS的定义是IL-1 .纤维增殖期肺细胞，纤维原细胞增殖(IL-6和IL-8诱导下)最后纤维化期胶原纤维的大量蓄积预后死亡率可以达到70% 从ARDS分期、糖皮质激素具有多种抗炎特性的认识：抑制TNF-和IL-1的发生膜稳定作用、灭活补体级联反应、上述特性推测，严重患者(感染性休克-ARDS )可能使用糖皮质激素受益激素作用原理：增加心率，减少周围血管阻力，保护细胞膜完整性，阻止肺栓塞。 上世纪70年代的ARDS治疗策略，临床

6、研究：静脉应用甲强龙预防或治疗早期ARDS患者。 给药方法：短期(48h )大量静脉给药甲基泼尼松龙(30mg/kg，每隔6小时)。 结果：甲强龙不能改善肺功能，患者感染率也增加。 结论：本研究不支持ARDS早期患者使用甲基泼尼松龙。 Weigeltetal-Arch.Surg.1985早期使用皮质激素治疗呼吸衰竭，20世纪80年代的ARDS治疗策略是新的目标：通过长期使用适当量的甲基强的松，抑制ARDS患者晚期自身免疫反应(治疗的第一天给药方法：负荷量：2mg/kg冲击式静注给药第114天：2mg/kg/日(0.25mg/kg )每6小时)第1521天：1mg/kg/日(0.25mg/kg，

7、每6小时)第2228天：0.5 mg 第2930天：0.25mg/kg口服/第3132天：0.125mg/kg口服/第：肺损伤指数(LIS )多器官衰竭(MODS )评价、病死率及院内感染发生率降低。Medurietal-Jama1998年使用甲基泼尼松龙治疗难治性ARDS患者的效果研究有展望，随后有双盲、安慰剂对照临床研究、上世纪90年代的ARDS治疗战略、甲基泼尼松龙治疗ARDS的疗效(Meduri )、以及目的：确定长疗程甲基泼尼松龙(甲基泼尼松龙)治疗对难治性ARDS患者肺功能和病死率的影响。 设计-随机、双盲、安慰剂对照试验。 地方-4个医学中心的内科强化监护病房(MICU )。 参

8、加者-24例重症ARDS患者，呼吸衰竭第7天肺损伤评估(LIS )无改善者。 药物干预： 16例患者接受甲基强的松治疗，8例接受安慰剂治疗。 甲基泼尼松龙(甲基泼尼松龙)的开始给药量为1天2mg/kg，连续给药32天。 4例患者治疗了10天，LIS分数改善不到1分，单盲转入另一组治疗。 主要预后指标：主要肺功能改善率和病死率，次要预后指标是多器官功能障碍综合征(MODS )和院内感染的改善。 甲基泼尼松龙对ARDS的治疗效果，结果与第：天、甲基泼尼松龙治疗组：第5天相比，肺损伤指数显着降低(p0.001 )。 与第五天相比，氧指数(PaO2/FIO2)有明显改善(p0.01 )。 与第7天相比

9、，多脏器功能不全得分MODS显着降低(p0.001 )。 使用甲基强的松治疗的患者没有人交换安慰剂治疗。 结果第：天，安慰剂组：治疗前10天，各指标没有明显改善(LIS-PaO2/FIO2-MODS).2例患者病情未改善而死亡，1例病情改善而生存，一名患者病情改善，然后脱离本研究，最终死亡。 4例患者用甲泼尼松龙替换治疗(其中2例患者的LIS指数有所改善)。 之后交换甲基强的松的病例的死亡率，比研究开始后立即使用甲基强的松的病例明显高。 在院内感染：住院和机械通气治疗期间，甲基强的松治疗组院内感染率没有明显上升。 甲强龙显着改善了肺功能和MODS分数，甲水尼龙(甲强龙)实验室，43210，13

10、5710，3002001000，135710，PaO2:FiO2，试验天数，3210， 135710，MODS得分，试验天数，P0.01P0.001，FiO2:吸入氧得分LIS:肺损伤得分MODS:多脏器功能障碍综合征得分，甲强龙显着改善试验第10天的各观察指标*数据以绝对值或平均SEM MODS:多器官功能障碍综合征的感染次数除以治疗天数，乘以100%*，提高ARDS患者的生存率，提高ICU :强化监护病房的ARDS :急性呼吸窘迫综合征NA :无比较MODS :多器官功能障碍综合征，甲强龙具有良好的安全性，数据用例数()表示除血红蛋白比试验开始时降低0.20g/L以外(P=0.03 )，其

11、馀各组没有统计学差异，、甲强龙长期治疗对ARDS的疗效，长疗程的甲强尼龙(甲强龙)改善了ARDS患者的肺损伤和MODS得分给药方法：负荷量：2mg/kg冲击式静注给药第114天：2mg/kg/日(0.5mg/kg，每6小时)第1521天：1mg/kg/日(0.25mg/kg，每6小时)第2228天：0.5 mg 第2930天：0.25mg/kg口服给药/日一次，第3132天：0.125mg/kg口服给药/日一次，在纤维化末期前开始甲基泼尼松龙治疗， 长期治疗疗程的甲基强的松能抑制难治性ARDS患者全身炎症反应的患者缺乏控制炎症反应的内源性糖皮质激素，ARDS患者全身炎症诱导的周围组织对糖皮质激

12、素和细胞糖皮质激素受体之间的连翘的抵抗能力下降的以上证据， 此类患者缺乏内源性糖皮质激素的分泌，炎症显示免疫细胞抵抗糖皮质激素。 me duri 2002a m.j.resir.crit.care med.165 (7) :983991、核因子-B(NF-B )和糖皮质激素受体-(GR-)对炎症反应的调节作用正好相反。NF-B有促进炎症发生的作用，GR-有助于抑制炎症反应，炎症前/抗炎级联反应，刺激因子：TNF-，p5，p50，IB，p65，p50，IB，mRNA，TNF-IL1-IL6，炎症前级联33366 图例=刺激因子=蛋白酶分解IB=活化NFB=转染=产生mRNA=产生细胞因子，失活N

13、FB，活化NFB，p65，p50，mRNA，gr，GC，NFB失活，IB，IL10，抗炎级联g 糖皮质酮或氢化糖皮质酮，图例=皮质激素=活化糖皮质激素受体-=转化mRNA=的产生=IB和IL10=对NFB的灭活=IL10封闭作用，IB的分解，IB， 炎症得到控制，2002年出版的Meduris研究在1998年出版的24例患者的临床研究中，对17例患者进行了体外研究，对Medurietal:Jama1998长期使用甲基泼尼松龙治疗难治性ARDS患者的效果进行了研究。 1998临床情况16例使用甲基泼尼松龙-8例使用安慰剂2/165/8，2002理论解释11例使用甲基泼尼松龙-6例使用安慰剂-主要

14、观察指标-肺损伤指数(LIS)-死亡率-次要观察指标：-MODS 如果尽快、充分地使用IL1、IL6、IL10、皮质醇、ACTH-NF-BandI-B c.j.Vander merwe : a.f.louw : d.welts Hagen h.s.schoeman.adultespiratorydistressynromeincasesofsevertrauma-theproph sodiumsucte.saftmedj 1985，67:279-284，甲基泼尼松龙的突出和重要作用是增加心博量和减少周围血管阻力，能迅速调整心肺功能。成人呼吸窘迫综合征的发生率%、30、20、10、使用组、未使用

15、组、6.4%、24.5%、P0.05、甲强龙在急性脊髓损伤(ASCI )患者中的应用，中国的创伤和ASCI、创伤增加：交通事故暴力事件急救医生和骨科专家都增加了ASCI， 由于地理、交通等情况，地区和医院之间的病例数量差异很大，无法获得政府和专业学会的来源统计，lateralcervicalspinradiographic (incomplete visualization )、急救医生和ASCI ASCI患者大多数都是现场救护车和救护车的治疗目的：生命支援、缓解痛苦、功能保护、长期结果急救医生的临床实践和患者的生命和生存状态、质的休息关系、电子医学(EMS )、可预防的神经学损害、最初无法认

16、识的特殊身体检查和其他损害均没有发生SCI的持续效果， 浮肿和缺血不适当的氧结合和低血压恶化的初期SCI不适当的脊椎制动恶化的初期SCI，selekibr etalastraliannandnewzealandjofsurgery 56:67-76 toscanjparaplegia 26333666 动物实验：脊髓损伤3-4小时后出现中央出血坏死立即在损伤部位出血，发展成高脂肪量的神经细胞膜自我破坏脂质的过氧化过程，*DatafromPNUfile、继发脊髓损伤、医生认为很多脊髓损伤发生在损害当时， 它的确是初期损伤能够继续发生在急救医生最相关的工作上的事情是最大限度地预防，减轻继发损害的youngwjofemergencymedicine 113365013-22，继续发生脊髓障碍， 不恰当的操作方法预防脊髓损害恶化是非常重要的假设：认为有脊髓损害，在其诊断为低氧血症和低血压损伤的急性反应浮肿、出血、损伤神经元释放代谢性活性物质之前，一直保护它的youngwjofemergencymedicine 113