噬血细胞综合征HPS.ppt

1、A，1，噬血细胞综合征(HPS)，A，2，定义，HPS又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)，是一种临床综合征，其特征为发热、全血细胞减少、肝脾肿大、黄疸、肝功能损害、异常凝血和组织病理学中噬血细胞增多。a、3、噬血细胞图片、a、4、噬血细胞图片、a、5、病因分类，继发于原发性HLH病(家族性或遗传性HLH病)也称为反应性噬血细胞综合征(RHS)感染相关的HLH:病毒(尤其是EBV)、细菌、真菌、原生动物和其他恶性肿瘤相关的HLH:尤其是T细胞淋巴瘤胶原血管病相关的HLH，a、6、流行病学、SHLH可发生在任何年龄组。FHLH主要见于儿童(尤其是1岁儿童)。FHLH的年发病率为120万儿童

2、。据报道，夏季与遗传、感染、肿瘤和自身免疫性疾病有关。似乎存在地理和种族差异。近年来，EBV-HLH受到越来越多的关注。a，7，1。典型病例宋，男，2012-01年8月因“发热2天”。他于1月17日出院，被诊断为噬血细胞综合征。身体一直很好。院外发热是40。医院体检：T39.8，神志清醒，精神正常，呼吸平稳，咽喉稍充血，腹部柔软，无肝脾损伤。入院前一天，从2012年1月14日开始，血常规白细胞分别为12.73109/升、N38.14%、L55.04%、6.64%、RBC 4.441012/升、HB92g/升、PLT 128109/升，从2012年1月16日开始肝功能ALT异常。采用CRP80.

3、14mg/l、ESR24mm/h01-17进行HLH噬血细胞综合征相关检查，包括复检、血常规复检、血脂(甘油三酯)、凝血四项(纤维蛋白原)、血清铁蛋白、肝功能复检、病原学检查(EBV、CMV、RV、HSV、TOX、MP等)。1.孩子发烧4天，大约39天(持续7天，最高体温为38.5)；2.01-16，孩子精神不佳，主诉持续5-6天，脾脏在左肋以下1厘米(脾脏在肋以下3厘米)，肝脏在右肋以下3厘米。01-17腹部超声显示腹腔有少量积液，肝稍肿大，脾肿大。1月18日，在清华医科大学附属医院住院的第一天，腹胀特别明显，肚脐肿胀。腹部CT显示腹水和肝周积液。3.01-17，01-18在青年医学院第一附

4、属医院住院第一天，患儿躯干出现散在的红点，红点消退，皮疹明显加重。2001年4月17日，血常规分别为白细胞2.69109/升、N67.30%、1.81109/升(1.0109/升)、L30.10%、M 2.60%、RBC 4.091012/升、HB84克/升(90克/升)。6.01-17血甘油三酯1.51摩尔/升(空腹3.0摩尔/升)7.01-17血纤维蛋白原1.35克/升(1.5克/升)8.01-17血清铁蛋白2000纳克/毫升(500纳克/毫升)9。EBV、CMV、RV、HSV总蛋白为阴性。10.尚未进行骨髓检查(01-18在附属医院住院第一天的骨髓检查中发现噬血细胞现象)。11.未发现自

5、然杀伤细胞活性。12.未发现可溶性CD25(白细胞介素-2受体):括号中的值是噬血细胞综合征诊断标准的参考值，a，9。家长告知青益附属医院治疗过程中发现骨髓有噬血细胞现象，血培养阳性(具体结果不明)，给予美罗培南和丙种球蛋白抗感染、地塞米松qd 21天、依托泊苷(VP16)5次(01-20、01-27、01-31、02-04、02-07)、谷胱甘肽、甘草甜素等保肝治疗，并给予血浆、红细胞、白蛋白等支持性治疗。住院21天后，转氨酶恢复到76和59。具体处理办法将在案件提交后讨论。出院诊断：肺炎、败血症、噬血细胞综合征。一些启示：1 .肝功能作为常规检查的必要性。集中体检的必要性。讨论儿童是否需要

6、血培养检查，a，10，诊断标准(HLH-2004)。HLH:可以根据以下5/8标准进行诊断。发烧7天。脾脏。外周血中2-3系列细胞减少。1.Hb90g/L(4周婴儿：HB100g/L 2。PLT10109/L 3。ANC 1109/LD。高甘油三酯血症(2mmol或3SD正常值)，在骨髓或中枢神经系统中，噬血细胞细胞增多，无瘤自然杀伤细胞(CD56 /16)活性减弱或缺失(SHLH缓解后可恢复正常)，数量一般正常。血浆sIL-2R(CD25)2400 U/mLFHLH:PRF1或UNC13D基因突变可通过序列分析进行诊断。长期发热、肝脾肿大和血细胞减少是主要临床表现。淋巴结肿大、皮疹和神经系统

7、症状如痉挛和瘫痪相对少见；实验室特征性试验包括：甘油三酯、血清铁蛋白、转氨酶和胆红素水平升高，纤维蛋白原水平降低；噬血细胞增多症在疾病的早期很少见，但在疾病的进展阶段很常见。最常见的诊断试验是血清可溶性CD25水平升高和自然杀伤细胞活性降低。前者表明T细胞活化，而后者与疾病的发病机制有关。一项对65例HLH患者的回顾性研究显示，从首次发病到确诊HLH的中位时间为3.5个月。在诊断之初，(1)约34名患者出现发热和脾肿大，(2)约12名患者出现双线血细胞减少、高甘油三酯血症和铁蛋白500微克/升(3)，而仅l4(4)患者出现低纤维蛋白原，仅13 (5)患者出现噬血细胞，且所有患者出现SCD 25

8、升高和NK细胞活性降低(a，13，3)。与感染相关的HLH病的可能发病机制，a，15，a，16，HLH发病机制的主要病理生理学包括两个方面：(1)t淋巴细胞和巨噬细胞的过度增殖和活化；(2)细胞因子风暴的形成；(1)白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-1引起的持续发热；(2)高浓度的肿瘤坏死因子和干扰素(IFN)，噬血细胞减少(3)肿瘤坏死因子的增加导致脂蛋白活性降低，最终导致高甘油三酯血症(4)活化的巨噬细胞表达大量的纤溶酶原激活物，导致低蛋白血症(5)sCD25的增加是由大量活化的淋巴细胞分泌的(6)肝脾肿大，肝功能异常，中枢神经系统的症状均由淋巴细胞和组织细胞的浸润引起。(7)

9、血清铁蛋白的增加是由大量活化的巨噬细胞分泌的，a、17、原发性、继发性、感染相关、肿瘤相关、风湿相关(巨噬细胞活化综合征)、噬血细胞综合征、(HPS)(FHLH)、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、a、19、4和HLH的鉴别诊断一旦HLH的诊断成立，就有必要积极寻找相关的诱发因素，如是否存在基因缺陷、潜在感染、类风湿或恶性肿瘤等。严重脓毒症中Th1/Th2细胞因子的检测对严重脓毒症与HLH病的鉴别诊断具有重要意义(HLH，细胞因子谱显示IFN-和IL10明显升高，IL6中度升高。脓毒症时，细胞因子谱显示，白细胞介素-6显著升高，白细胞介素-10显著升高，而干扰素-1略有升高)，HLH治疗原则1、2

10、0、5、HLH治疗目标主要包括：(1)抑制高炎症反应；(2)杀死被病原体感染的细胞；(3)治疗的潜在原因：例如，家族性HLH需要造血干细胞移植。HLH的治疗原则HLH-2004的治疗计划由两部分组成：初始治疗a，21维持治疗。初始治疗的基本药物包括地塞米松、环孢素和依托泊苷。该方案的主要思想是抑制淋巴细胞活化和高细胞因子风暴。(1)大多数继发性HLH病和轻度病例可通过地塞米松和环孢霉素缓解。VP-16一般不推荐用于轻度HLH，因为有继发肿瘤的风险。(2)原发性HLH病和重症病例应联合应用地塞米松、环孢素和依托泊苷。(3)免疫缺陷患者如3)CHS、GS2和XLP对含有VP16的化疗方案反应良好，

11、但像家族性HLH病一样，骨髓移植仍是治愈这些疾病的唯一途径。(4)与EBV相关的HLH通常病情严重，死亡率相对较高。VP-16不仅能杀死T细胞，还能抑制EBV核抗原的合成(EBNA)，因此应用VP-16(诊断后4周内)有利于EBV相关的HLH病。(5)此外，由于肿瘤本身的复杂性，很难对肿瘤相关HLH(MAHS)的治疗进行概括，但应根据每个病例的具体情况进行个体化治疗。a，22，治疗药物，HLH-2004方案：激素，CSA，VP-16，HSCT激素和CsA联合血液置换，静脉输注抗感染英夫利昔单抗-SCT，a，23，HLH-94方案，诱导治疗(共8周)，VP16150mg/m2，Biw2 wqw6

12、 w de X10 mg/m2/d2w 5mg 2 w 2.5mg 2 w 1.25mg 1 w减少1wCNS。受影响的人的经母体感染指数最高可达4倍。治疗从第3周开始(直到第52周)。在第10周和第12周，分别对33，360名未缓解的患者和被称为FHLH的患者进行了10毫克/平方米/天、16，150毫克/平方米的地塞米松治疗。第10周和第12周口服脑脊液，每天道格值为200克/拉洛-HSCT:选择最佳供体，并尽快移植FHLH，a，24，24。诱导治疗(共8周):VP 16150 mg/m2，biwwqw6w de X10 mg/m2/d2w 5mg 2 w2.5 mg 2 w1.25 mg 1 w，1wCSA3mg/kg，po，Bid(Doug值为200 g/l)，受中枢神经系统影响患者的ITMTX DEX达4次。从第3周(直到第52周)开始，33，360名未缓解的患者和被称为SHLH的患者在第10周和第12周(D8-10)接受了10毫克/平方米/天的右旋糖酐治疗，16，150毫克/平方米的右旋糖酐治疗1次，在第10周和第12周(D14)每