腰脊神经后支痛ppt课件

1、入选，刘斌南充东方医院腰脊神经后支疼痛入选，椎管外有害刺激引起腰腿疼痛，脊神经后支是其主要传入神经中枢通路。近年来，随着对急慢性非特异性腰痛和腿痛研究的深入，脊神经后支引起的疼痛越来越受到重视。这种疼痛的发生率很高，约占非特异性腰腿痛的80%，疼痛的性质和分布区域通常不如脊神经前支明显，这往往造成诊断困难。常规治疗效果差，且易复发。如何正确认识这种疾病，对临床疼痛治疗具有重要意义。1.应用解剖学，有31对脊神经，从椎间孔出来后迅速分为前支、后支、脊膜返支和交通支。脊髓膜的返支通过椎间孔返回椎管，分布于脊髓膜内，交通支连接脊神经和交感神经干。一般来说，脊神经前支较粗，后支较细。后支向后穿过横突间

2、隙，分布在颈部、背部、腰部和骶尾部的肌肉和皮肤中。相邻脊神经的许多前、后分支相互连通形成一个网络，这有利于协调脊柱活动和保持脊柱的稳定性。但同时，由于其复杂的神经网络分布，脊神经后支疼痛主诉的定位不准确，给诊断和治疗带来一定的困难。临床上，脊髓神经后支的损伤范围可根据解剖和疼痛面积粗略确定。脊神经分支的选择：1 .前支很粗。除胸神经前支在胸腹部保持明显的节段性分布外，其他脊神经前支相互交织形成神经丛，神经丛从神经丛分出，分布于头颈部、上肢和下肢。脊髓丛包括颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。2.后支在相邻椎骨的横突之间向后延伸(骶神经的后支穿过骶后孔)，分为后内侧支和后外侧支。肌肉和皮肤分布在颈部、背部、

3、腰部和骶骨。3.脊髓膜分支很小，返回椎管，分布在脊髓囊内。4.交通支连接脊髓和交感神经干之间的细支。白色交通支从脊髓开始并连接到交感神经干，灰色交通支从交感神经干开始并连接到脊髓。近年来，对腰脊神经后支的研究越来越多。后支很细。上腰椎节距椎间孔约1.5厘米，下腰椎节距椎间孔约2厘米。它的树干大约0.51厘米长。后支的主干从下椎体横突的上缘和上关节突的外侧向后向下延伸，以60角分为内侧支和外侧支。内侧支细，紧贴横突根部的骨纤维孔，沿下椎体关节突外缘进入乳突与附件之间长约3毫米的骨纤维管。出管后，细小的分支发出支配下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带和棘突。内侧支的主干继续向下、向内和背侧行走，然后向下

4、进入三个椎体，并穿过深筋膜到达后中线附近的皮肤。因为后内侧支的前段经常在下椎骨的关节突外延伸，所以它成为手术中阻塞和探查后内侧支的理想位置。临床上选择L24棘突向外侧穿刺23厘米，阻断L13后支的内侧支。在L5棘突和髂后上棘与bl连接的中点附近穿刺骨纤维孔和腰椎区骨纤维管，骨纤维孔的上、外侧边界：横突间韧带内侧边缘的下边界：下横突的上边缘：下上关节突的外侧边缘。它位于腰椎的乳突和附属突之间的骨槽中，从外侧上部向内侧下部倾斜。前壁是乳突附属突之间的凹槽，后壁是上关节突附属突的韧带，上壁是乳突，下壁是附属突。管的前壁、上壁和下壁由骨制成，后壁由韧带制成，有时后壁韧带的骨化形成完整的骨管。其体表投影

5、在同一顺序腰椎棘突内外两点连线上：上点在第一腰椎平面后中线外约2.1厘米，下点在第五腰椎平面后中线外约2.5厘米。腰神经后内侧支穿过管。腰神经后支及其分支的内侧和外侧支在各自的行程中分别穿过骨纤维孔、骨纤维管或胸腰筋膜的裂隙。在正常情况下，这些洞、管或裂缝具有保护血管和穿过它们的神经的功能。然而，由于孔道小，周围结构坚硬无弹性，腰部活动范围大，容易被拉，或者由于骨质增生，孔道变形变窄，压迫通过的血管和神经，造成腰腿痛。所选，脊柱腰椎区的骨纤维孔和骨纤维管，骨纤维管的前壁：乳突副突槽的后壁：上关节突副突韧带的上壁：乳突下壁：腰神经后内侧支，体投影：连接L1平面后中线外2.1厘米和L5平面后中线外

6、2.5厘米，骨纤维管投影在同一序号的腰椎棘突下这两点的连线上。所选，脊柱腰椎区的骨纤维孔和骨纤维管，骨纤维孔的上外侧边界，横突间韧带内侧边缘的下外侧边界，下横突的上外侧边界，下上关节突的外侧边界，内容：腰神经后支，投影：连接L1平面后外侧中线2.3厘米和L5平面后外侧中线3.2厘米。该孔以相同的序数投影在腰椎棘突外侧两点的连线上。侧支粗大，沿横突背面下行，也分支至附着点和下小关节，在骶棘肌的深面下行、出、回。外侧支干从骶棘肌内侧束和外侧束之间的筋膜发出，并继续下降两个锥体平面至骶棘肌外侧束表面的皮下。外侧支的皮下行程比内侧支长，供应广泛。L13和L14的后外侧分支和T12的后外侧分支构成臀上皮

7、神经，其穿过髂嵴并接触臀部皮肤，有时到达股骨大转子平面。行走过程中，腰神经后支及其分支分别穿过各自的骨纤维孔、骨纤维管或穿过胸腰筋膜间隙。在生理条件下，这些通道结构具有保护其中的神经和血管的机制。然而，由于这些通道结构相对狭窄，相邻组织坚韧且无弹性，并且腰部的承重程度和活动度相对较大，这些通道结构很容易由于腰椎退行性改变而变形、变窄、粘连和发生其他变化，这将影响其中的神经和血管，并导致下背部和腿部疼痛。脊神经的后支不仅支配脊柱后侧的韧带、肌肉和椎间关节以维持脊柱的正常活动，选定，2。临床表现，1。症状：间歇性慢性腰骶部疼痛可伴有臀部和下肢疼痛，但下肢疼痛仅限于大腿，向下不超过膝关节，无异常感觉

8、、反射和下肢肌力。2.体征：疼痛区上方2-3段有棘突和椎旁压痛。其特征是棘突压痛、小关节疼痛和椎体横突疼痛，疼痛释放到主诉区。横突根部的压痛点(肖氏点)具有特殊的诊断意义，它是脊神经后支主干穿过下椎体横突点的投影点。3.辅助检查：腰椎影像学检查无明显异常，有时可见生理曲度改变和椎体旋转。选中，3。诊断时，那些符合以下四个条件的人才能被诊断出来：1。病史：可在移动物体、突然扭腰和其他动作后发生，有时继发于腰椎间盘切除术或椎体压缩骨折。有些病人没有明确的外伤史，甚至有压缩性骨折，这是由x光证实的。2.症状：常有急性和慢性腰痛，无神经根症状。急性下腰痛症状严重，翻身和行走困难，体位改变加重，尤其是在

9、早晨疼痛剧烈，疼痛范围有限或模糊时；可能伴有臀部、臀部和大腿后外侧疼痛，疼痛不超过膝关节。精选，3，标志：(1)限制腰部运动，有时在一个或两个方向运动时会使疼痛加重。(2)无神经根迹象。(3)在主诉疼痛区的同侧，沿脊神经后支走行的三段椎体有压痛。其特征在于脊椎体的棘突、小关节和横突的三个点处有压痛，并释放到主诉区。小关节外侧横突的根部最明显。该点是脊神经后支主干穿过下椎体横突的投影(肖氏点)。(4)急性患者有时可见患侧肖氏点水平节段性腰肌痉挛，这是由于脊神经后支运动支的影响所致。没有其他神经系统疾病的症状和体征。选定，4。辅助检查：x光片通常显示触痛时脊椎旋转的迹象。具体表现如下：(1)两侧椎

10、弓根与同侧椎体外缘之间的距离和小关节之间的间隙在正面片上不同。(2)侧位片椎体后缘可见双影。(3)x线、ct、mri，无脊椎炎症、肿瘤、结核、椎间盘突出、脊椎滑脱等征象。选定，4。治疗，1。腰脊神经后支阻滞一种完善的脊神经后支阻滞不仅能直接缓解疼痛，还能放松腰部过度紧张的肌肉，改善血液循环，尤其适用于肌肉紧张、小关节疾病等引起的后支压迫症状。常用的神经阻滞抗炎镇痛液由0.5%1%利多卡因510毫升，含维生素B120.51mg毫克，糖皮质激素如泼尼松25毫克或得宝松7毫克等组成。如果患者并发糖尿病和高血压，上述配方中的糖皮质激素制剂可以用赖氨酸阿司匹林复盐(0.9利比林或0.9阿沙吉)代替。选择

11、，穿刺前仔细阅读腰部前、侧、斜位的x光片(要求x光片相等)，并准确测量和定位横突根的参数，以确定后支的位置和体表的投影。如上所述，外侧支位于横突的背面，内侧支位于上关节突的外侧面或下方，后支主干位于椎间孔。临床定位方法如下：水平L24棘突向外23厘米，可分别阻断L13后支的内侧支。L45后支的内侧支可在L5棘突与髂后上棘连接的中点附近被阻断。L25平棘突向外3.54厘米一般情况下，每周使用一次消炎止痛液，经过13次治疗，可获得满意的疗效。选定，2。脊神经后支干长约0.51厘米，L13脊神经后支干距椎间孔外侧约1.5厘米，L13脊神经后支干距脊神经根约2厘米。躯干体表位于下椎体横突的上缘、上关节

12、突的外侧和椎间孔的背浅层。如果脊神经后支的疾病涉及内侧和外侧支，或者后支本身的主干受到刺激，此时应选择后支阻滞。选择时，患者可以侧卧位或俯卧位，腰椎棘突平坦，无明显倾斜，棘突和椎间孔基本在同一水平面上。精确测量等长腰椎的前后和侧位x光片，以确定后支干的表面位置。穿刺点一般位于腰椎棘突间隙中点外33.5厘米处。常规皮肤消毒后，用7号10厘米长的穿刺针垂直穿刺皮肤，在预定的阻断阶段，缓慢进针至横突后部。通常，从皮肤到横突的距离约为34厘米。在针尖到达横向过程后，您可以将针抽出一点来改善针的方向。继续向上25和向内20进入针，找到横突根部的上缘。当穿刺到位时，患者经常抱怨在相应的后支区域有轻微的放射

13、疼痛。此时，穿刺点应位于下椎体横突根部的上缘和神经阻滞期上关节突的外侧。抽血和脑脊液后，可缓慢注射35毫升抗炎镇痛液。每周一次，23次为一个疗程。在选择、穿刺和注射药物时，针尖的斜面应该向内而不是向外，这样可以减少对神经和血管的损伤，便于药物向后支干扩散。注意：一旦针尖到达横突根部的上边缘，针插入将停止。如果针尖滑过横突的上边缘并继续进入针内超过11.5厘米，脊神经根(包括前、后分支)将被阻塞。如果你想在多个阶段阻塞后支的主干，你可以用同样的方法进行穿刺。如果病变位于侧隐窝，则脊髓神经根将受到刺激，前、后分支将出现疼痛，但有时只能表现为后分支疼痛。此时，侧隐窝穿刺可用于神经阻滞，通常5ml抗炎

14、镇痛液可阻滞35段单侧脊神经根。选定，3。神经松解或切除对于部分腰神经后支顽固性疼痛的患者，如果常规抗炎镇痛溶液神经阻滞效果不明显或短期内复发，可考虑神经破坏或切除。常用的方法有：用苯酚甘油、无水乙醇、冷冻、高频热凝等手段破坏或手术切除病变脊神经后支，可达到更稳定的镇痛效果。神经破坏性治疗应在X线或CT引导下进行，以防止破坏性治疗侵入脊髓神经前支，造成下肢运动瘫痪等严重后果。选定，4。局部痛点阻滞能缓解局部肌肉紧张和疼痛，有时能取得显著效果。成功的关键在于注射到位。大多数患者能说出“病灶”的具体位置，这是注射的目标，并能导致强烈的“针感”。可多处注射，抗炎镇痛液配方中的局部麻醉剂应为低浓度，如0.25%0.5%利多卡因。在这种方法中，经常需要重复注射。除了急性疼痛和糖皮质激素，局部麻醉剂和维生素B12可以单独使用或联合使用。物理疗法，适当的物理疗法对pa是有效的注射前，应详细检查患者，特别是疼痛面积与疼痛触发点的关系，并在肌肉硬结周围仔细注射止喘注射液。每处剂量为1毫升，可多点注射，每周23次。注射后，进行局部按摩以促进药物扩散。如果进行小规模注射，如关节、肌腱、腱鞘等。激素浓度可适当增加(0.3毫克地塞米松溶于1毫升生理盐水中)。止喘疗法作为一种疼痛的对症治疗，有着广泛