护理文书书写与案例分析ppt课件

1、护理文件编写及典型案例分析，主讲人：何丽英2017年8月18日下载PPT模板：主要内容：一，护理文件的内容2，护理文件的重要性3，护理记录的重点4，需要记录的内容5，哪些问题应反映在记录中6，护理文件的一般问题分析7，案例分析原则上要考虑医疗记录的一致性。医生可以参考护士的记录，因为护士与病人接触，多名护士参考医生，医生的专业描述更准确。郴州市第三人民医院儿科，第二，护理文件的重要性，是医生调整治疗方案的重要依据，也是临床护理、教育、研究的直接资料，也是医疗事故鉴定的重要证据，护理病历书写水平代表了护士的实践能力和综合水平。病历书写的质量反映了医院的医疗质量和管理水平。2002年4月1日颠倒护

2、理记录，证明护士实践中是否无过失的重要法律依据。患者的地址，观察到的迹象，治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，不记录患者的症状，而反映患者无症状给药，则在冲突时可能败诉。郴州市第三人民医院儿科，几句值得思考的话：护理记录包括护士的工作安全。“患者住院期间发生的纠纷时，医疗记录是法院收到的唯一文件”！护理记录中的每个单词都是责任，每个单词都是证据！没有记录某事就没有发生。郴州市第三人民医院儿科，因此护理记录要客观、真实、准确、及时、完美地反映病人的情况，并提升到法律的高度认识。郴州市第三人民医院儿科，3，护理记录的重点是护理行为：1，护理措施2，状态观察3，护患沟通4，健康指导5，执行医生命

3、令(但执行医生命令要体现核心内容，特别是器官捐赠者要体现整体人文概念)温水洗澡；头枕冰袋；疼痛的肌肉注射2毫升等。原则上，在护理30分钟左右后体温下降到37.5，应该有患者安静地睡觉等护理效果。郴州市第三人民医院儿科，2、病情观察，1、患者或家庭住址患者不适；2、观察和检查的患者的状态变化；3、各种疾病的早期症状、并发症；4、各机关功能障碍症状。郴州市第三人民医院儿科，第四，要记录什么，1，使用护理治疗后不能解决的症状2，各种疾病的早期症状，体征和并发症的先兆3，各机关功能障碍症状和体征4，治疗后改善或恶化的症状和体征5，情绪特别不安，一般焦虑，过度受挫6，卧床，郴州市第三人民医院儿科，第五，

4、要反映在记录中的问题，第一，要反映病人的病情变化和护理过程。2、能反映护士病情观察的客观资料3、反映病情和患者状况、采取护理措施和修改的过程。4、护士能反映正确的及时履行医生指示的过程。5、能反映实施的医疗护理措施的效果。，郴州市第三人民医院儿科，六、护理文件常见问题分析，形式泄漏项目与患者实际情况不符，(a)体温清单常见问题，郴州市第三人民医院儿科，医生命令执行实际上直到分钟为止，错误的医生命令执行，口头医生命令执行没有标准化医生命令取消，护士签名形式太粗糙，或者第一次护理记录书写不完整患者以前的记录移动到不规则护理记录，过于简单的连续性、时效性、完整性记录语言不正确或不明确的语言表达不集中

5、、无意义、个性化不足，(3)护理记录一般问题，郴州市第三人民医院儿科，医疗记录不一致，记录相互矛盾的主观客观混淆记录内容书写医生如何记不清。 如何记住自己对病人或家人的所作所为？如何记录患者的起诉内容？健康教育如何记录？(3)护理记录常见问题，郴州市第三人民医院儿科(7)典型病例分析案例资料：某某、某某床、某某病人、男子、3岁，因呕吐10次以上，11月29日入院。诊断：呕吐原因：急性胃肠炎？肠梗阻还在继续吗？体察：T38.2，HR125次/分钟，R28次/分钟，发育正常，营养中等，嗜睡，精神障碍，没有嘴唇发青，腹部柔软，手足无明显皮疹。进展情况：实验室重要值报告：WBC27.13109/L血小

6、板数4701109/L .郴州市第三人民医院儿科，中性粒细胞百分比：85.5，淋巴细胞百分比：10.4，血液电解质标记钠离子：130.56ol，郴州市第三人民医院儿科，1 .孩子们因发烧、腹痛症状而呕吐住院，他的母亲有类似的病史，询问病史时不够慎重，不全面，没有错过诊断，没有请上级医生看病。2.感染指标高，嗜睡状态，没有完善相关检查(CT)，没有洗胃，呕吐物也没有取样。问题：郴州市第三人民医院儿科，郴州市第三人民医院儿科，儿童呕吐，嗜睡现象，儿童呕吐，仪式情况继续观察和记录，郴州市第三人民医院儿科，观察到的症状，没有问题记录，没有报告，没有报告状态观察：患者苍白的状态，精神差异，呕吐，频繁打瞌

7、睡，及时生命体征监测，精神瞳孔观察，没有预警评分，状态观察只看表面，没有更深入的思考，没有预测，评估患者危险因素，没有使用SBAR模型传达意向，提交自己的建议，过于机械地巡逻，过度机械地巡逻。4.文件上：没能进行住院评价，也不重视部队收集。评估相关问题时没有及时通知医生。准备救援。护理记录没有反映病情观察的痕迹和实施的措施。没有正确反映患者主要症状的动态变化、药物使用后的效果和情况的变化。存在的问题：郴州市第三人民医院儿科，1 .在评价住院良好评价、重视病史收集相关问题时，及时通知医生。2.重视病人的主张。任何可疑的状态都好。特别是出现与原诊断不一致的症状或征兆时，还要进一步进行。要观察生命体征、瞳孔变化意识变化精神状态等。向医生反映皮肤和粘膜、呕吐物、治疗后反应等疾病。郴州市第三人民医院儿科，解决问题：3。要观察有目的的病情，主动发现患者的病情变化，在观察中多想几个理由。如果是有呕吐、发烧、嗜睡等症状的儿童，要考虑引起这些症状的原因很多，在这种情况下，要利用理论知识进行分析。腿，手，眼，脑劳动的状态观察。5.要进一步加强诊疗之间的交流，及时反馈观察到的情况，进行沟通和验证。6.儿科患者的表达能力下降，不能具体说状态，护士要重点关注合儿的精神状态、食量、大小形状、颜色、呼呼声等。郴州市第三人民医院儿科，记录一般原则：记住！不要记录和主持