新生儿疑难病例讨论

1、.疑难病例讨论，新生儿科刘冬杰，病史：窒息复苏后47分钟现病史：患儿第2胎第1产，胎龄40周，胎膜早破6小时，经产道分娩，母亲子宫收缩无力，患儿宫内窘迫(胎心慢)，剖腹产，出生体重3500克，羊水过少，污染，出生时阿氏评分1分钟评价4 呼吸1分钟，肤色1分钟，肌张力1分钟，喉反射0分钟)，立即清扫呼吸器，吸入氧气，5分钟滑雪分数2分钟(心率1分钟，呼吸1分钟)，病史，患儿的心率持续下降，立即给予气管插管，对复苏囊加压，出生后10分钟(心率1分钟)，患儿远处无自主呼吸，肌张力下降，继续清洁呼吸道，从气管内吸入约2ml黄绿色胎粪样物质，持续正压通气，胸外压迫，1:10000肾上腺素针2ml气管内滴

2、下，每隔3分钟重复一次，共计3次，持续正压通气，患儿心率逐渐肤色稍红，仍无自主呼吸，肌张力下降，用气管插管复苏囊加压氧气，从手术室转入我科急救。 病史、既往病史：没有什么特别的。 家族史：父亲27岁，血型b型母24岁，血型b型。 家人诉说母亲孕期健康，否认孕期用药史，过去有过一次人工流产，具体不详。 否认传染病和遗传病的历史。 病史，住院体检： T36.0P126次/分r气管插管复苏囊氧下50次/分，Wt3500克，精神反应差，全身皮肤发绀，粪染，无自主呼吸，光反射迟钝，前圆平软，口周发绀，颈软，双肺呼吸音粗，可听到痰鸣音。 心率126次/分，节奏整齐，心音迟钝，未见明显杂音。 腹软，肝脏在肋

3、下可接触约1.0cm，质软，剑突下不接触，听不到肠鸣音。 四肢肌张力低，未出现原始反射。辅助检查、血气分析： PH6.665、PCO244.2mmHg、PO267mmHg、HCO35.0mmol/l、BE-30mmol/l、SO290%。 测定血糖值为7.8mmol/L。 测定血压87/43mmHg，平均动脉压力56mmHg。 给予抗酸治疗，2小时后研究血气分析： PH7.217、PCO230.1mmHg、PO285mmHg、HCO38.2mmol/l、BE-20mmol/l、SO296%。 辅助检查、血液检查：白血球34.14109/L、红血球4.431012/L、血红蛋白150.00g/L

4、、血小板231.00109/L、中性细胞比率39.90%、淋巴细胞比率55.20%、c反应蛋白不足8mg/L。 血栓六项目：凝血酶原时间30.30S，PT比率2.59，PT活动度26.90%，PT国际标准化比率2.72，部分凝血酶原时间60.70S，凝血酶原时间30.60S，纤维蛋白原1.43g/L，d二聚体(比浊法) 106.3ug/ml，菲辅助检查，肾功能：尿素5.44mmol/L，肌酐75umol/L，尿酸509umol/L。 肝功能：丙氨酸氨基转移酶37U/L、天冬氨酸氨基转移酶143U/L、天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24U/L、-谷氨酸转移酶107U/L、碱磷脂直接胆红素5.33

5、摩尔/l、间接胆红素17.50摩尔/l、总蛋白67.5g/L、白蛋白38.6g/L、球蛋白28.90g/L、白蛋白/球蛋白1.3。辅助检查、心肌酶谱：肌酸激酶870U/L、肌酸激酶同工酶-MB68U/L、乳酸脱氢酶1108U/L、乳酸脱氢酶1116U/L、-羟基丁酸脱氢酶903U/L 传染病筛选：乙肝表面抗体阳性，馀均阴性。 优生四项：型单纯疱疹病毒IgG2.92COI，馀平正常。辅助检查，心脏彩超：动脉导管未闭(2.0mm )动脉水平从左向右分流。 腹部彩超：右肾集合系统分离。 胸片：胸廓对称，气管中间两肺纹理稍重，模糊，两肺肺叶透射亮度降低，两肺门影子不大，心脏大小形态位置未见异常，两侧横

6、膈膜面有光泽，两侧肋角尖锐。 气管插管影末端约平T3椎体。 提示：新生儿肺炎。治疗和病情变化(第一天)，住院后打扫呼吸器，连接呼吸器，呼吸器参数： PIP18cmH2O，PEEP5cmH2O，RR25次/分，FiO225%。 使用美罗培南抵抗感染。 碳酸氢钠可以纠正酸中毒。 维生素k-1预防新生儿出血。住院2小时测定血糖2.2mmol/L，静脉注射10%葡萄糖，纠正低血糖后，反复出现低血糖，静脉营养糖浓度提高到12.5%，血糖逐渐稳定。住院约1小时后，患儿频繁出现痉挛，呈四肢节律性痉挛，伴皱眉、眨眼、凝视眼睛，发生嘴唇节律性痉挛，在“苯巴比妥针20mg/kg”上静按痉挛治疗的同时，进行头部低温

7、治疗，放射台温度下降到34.5度6:00 (住院3小时左右)患儿再次痉挛，再次接受“苯巴比妥针10mg/kg”的抗痉挛治疗。 治疗和病情变化(第1天)、治疗和病情变化(第1天)，患儿前圆张力逐渐增高，住院67小时给予白蛋白和呋塞米降低颅压的治疗。 住院12小时，开始静压20%甘露醇0.25g/kg，与呋塞米交替应用降颅内压治疗。 住院后患儿心率慢，心音低，外周循环差，采用多巴胺增强心肌收缩力，改善循环，接受了磷酸肌酐营养心肌治疗。 7-1218:06电解质：钾7.58mmol/L、钠113.7mmol/L、氯78.6mmol/L。 钠明显低，补充3%氯化钠液纠正低钠血症。治疗和病情变化(次日)

8、，呼吸道治疗脉搏氧不稳定，血气分析： ph 7.327 pco 256.8 mmhg po 248 mmhg HCO 329.4 mmol/lbe6mmol/lso 285 %，提示呼气酸合并代碱，氧分压低，呼吸道参数： pi 口唇仍有节奏运动，伴双眼凝视，光反射迟钝，予苯巴比妥针2.5mg/kg，Q12H抗痉挛治疗，与20%甘露醇0.25g/kg，Q6H，呋塞米交替降低颅压治疗。治疗和病情变化(第二天)，患儿听不到肠鸣音，绝食下口腔分泌物多，白色黏液，无呕吐、腹部膨胀。 从胃内痉挛新鲜血液和咖啡色絮凝物约10ml，给新生儿洗胃，注入蛇毒凝血酶0.3ku胃管内，注入蛇毒凝血酶0.2ku静脉，继

9、续用酚磺酸乙胺止血治疗。 患儿全身出现水肿，给予限制液。 治疗和病情变化(次日)，血液检查：白血球19.30109/L，血小板116.00109/L，中性细胞比率85.90%，c反应蛋白12mg/L。 加入万古霉素加强抗感染治疗。 复查血栓，提示凝血功能障碍，给予冻结血浆补充凝血因子。 研究电解质：钾6.45mmol/L、钠123mmol/L、氯85mmol/L、钙1.62mmol/L。 持续进行钠补充、钙补充治疗。治疗和病情变化(第二天)，头部CT显示，脑实质密度弥漫性降低，灰、白质边界不清，脑室系统受到压迫，脑沟、脑分裂狭窄，显示不清楚，部分沟、裂内可见高密度影子积累，中线结构居中。 左侧

10、头部和两侧顶部的头皮肿胀。 意见：1 .新生儿缺氧缺血性脑病2 .脑肿胀，考虑蛛网膜下出血3 .左侧颞部和两侧顶部头皮肿胀。 患儿前园张力逐渐提高，给予20%甘露醇0.5g/kg、Q6H降颅治疗。 胸部CT显示，继续治疗双肺炎症、抗感染。治疗和病情变化(第3天)，患儿无自主呼吸，呼吸器参数逐渐提高后，指脉氧不稳定，嘴唇有节奏动作，四肢无痉挛，没有光反射，瞳孔大等圆，直径约5mm，神经系统症状重，脑干症状明显，20%妈妈断食下口腔分泌物多，胃肠减压引流通畅，从胃内提取淡黄色粘液和咖啡色棉状物，继续止血治疗。 患儿仍有持续性低钙、低钠血症，静脉补充钙，补充钠。 治疗和病情变化(第3天)，血液检查：

11、白血球14.70109/L，红血球3.071012/L，血红蛋白108.00g/L，血小板142.00109/L，中性细胞比率89.9%，淋巴细胞比率5.7%，c反应蛋白32mg/L。 提示新生儿贫血，输入浮游红血球纠正贫血，输血后，患儿脉搏氧逐渐稳定，呼吸系统参数逐渐下降。 患儿双肺痰鸣音较以前减少，继续进行美罗培南和万古霉素抗感染治疗。逐渐给予恢复温度，1小时上升到0.5度、36.5度。患儿目前病情，患儿夜间呼吸器治疗氧饱和度稳定，无明显自主呼吸，断食下口腔分泌物还多，无白色黏液、呕吐，无腹部膨胀，胃肠减压引流通畅，从胃内提取浅咖啡色黏液，可自己排出大便，24小时尿量约3.5ml/kg.h 体检：精神、反应差，全身皮肤苍白，水肿明显。 前团张力高，瞳孔等圆，直径约5mm，无光反射，口周围无发绀，脖子无明显阻力，未见三凹征。 两肺呼吸音粗，能听到痰的叫声。 心音迟钝。 腹软，在肝脏肋下可接触约1cm，