2013年美国《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》解读

1、2013年美国成人糖尿病患者管理的营养治疗建议解读健康饮食、规律锻炼以及合理药物治疗是糖尿病整体管理的最关键部分，而对于广大糖尿病专科医生来讲，饮食治疗却是整个方案中最难循证的部分。美国糖尿病学会（ADA）自1974年全球首次提出“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，并随着循证证据的不断完善定期更新推荐内容。21世纪以来，2004年、2008年均推出更新的“营养治疗建议”（简称“建议”），ADA已逐渐将营养治疗定位于糖尿病整体管理中不可或缺的部分，要求每个糖尿病患者应积极参与到个体化饮食管理中1。然而美国一项纳入了18404例糖尿病患者的调查数据表明，9年里只有9.1%的患者曾经接受过一次及以上的

2、注册营养师的个体化营养指导2。许多患者及医疗机构均未意识到应提供营养咨询或治疗服务。因此，2013年这份基于循证基础的营养推荐“建议”3为各种医疗机构的医务人员提供了实用性依据。1. 新“建议”的营养治疗目标强调采用健康的饮食模式，摄入多种适量的营养食物。首次提出糖尿病患者的日常膳食计划不应仅注重个别营养素或某单一食物，而应注意搭配与个体化饮食模式。对于型糖尿病患者推荐碳水化合物计数法并借助密集的胰岛素治疗教育项目进行血糖控制。采用相对简单的饮食计划，以利于较低文化水平的老年患者执行。ADA推荐所有糖尿病患者确诊后即应根据诊疗规范接受糖尿病自我管理教育（DSME）和支持。由于营养治疗能降低糖尿

3、病患者的整体治疗花费，有助丁降低糖化血红蛋白（HbA1c），显著改善患者生活质量，建议应被纳入医保报销范围。2. 饮食模式与营养配比新版“建议”首次提出各种饮食模式（包含不同的食物组合，如高脂低糖、高蛋白低糖、低脂高糖以及地中海饮食模式等）均可用于糖尿病管理中，因目前证据中尚无一种适合于所有糖尿病患者的专属饮食模式和营养素配比4。但在医务人员向患者推荐某一种饮食模式时，应充分考虑患者个人情况（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况）及营养代谢欲达到的目标。这就强调了个体化营养治疗的作用与方向。对于超重或肥胖的成年2型糖尿病患者来说，总能量的控制比营养配比更重要，适当减重对于部分糖尿病患者尤其是

4、早期诊断的患者有改善血糖、血压、血脂的作用，持续生活方式干预有助于持续获得代谢益处。在对糖尿病患者进行的持续1年以上的减重干预研究中，患者体重平均减少了1.9-8.4 kg5-12。在LOOK AHEAD试验结束时（试验为期近10年），干预组平均体重相较基线降了6%、对照组降了3.5%11-12。在这些研究中，减重较多的是一项采用地中海饮食模式的减重研究，体重降低6.2 kg8，一项综合饮食干预（包括营养代餐）和体育锻炼的减重项目则体重降低了8.4 kg11。五项研究的8个干预组结果显示，在持续干预12个月后，HbA1c得到改善6，8-9，11。这些研究分别采用了营养代餐、低脂肪或高蛋白或低脂

5、肪高碳水化合物的饮食模式。在上述的研究中，结论比较一致的是，减重干预显著升高高密度脂蛋白，降低甘油三酯、血压等心血管疾病危险因素7-12。控制总能量的摄入应符合体重管理目标。理想的营养素供能比取决于个体的代谢状态（如血脂水平、肾功能）和（或）对食物的偏好。新“建议”提及，关于三大宏量营养素配比，45%来自碳水化合物，36%-40%来自脂肪，剩余16%-18%来自蛋白质。已证明，多种饮食模式已被证明对糖尿病管理有益，包括地中海饮食、高血压膳食（DASH）及植物性食物（素食）为基础的低脂低碳水化合物饮食模式等8，13-15。在地中海地区开展的数项研究显示，地中海营养模式可能有助改善糖尿病患者心血管

6、危险因素（血脂、血压、甘油三酯）4，8，16-17；当饮食中添加了混合坚果油（如核桃、杏仁、榛子）或橄榄油时，虽然脂肪供能比升高，但心血管事件和卒中的发病率仍有降低18。采用限制能量摄入的地中海饮食者，血糖控制情况也同时得到改善4。但由于这些研究大部分是在地中海地区开展的，因此这一结果是否可推广到其他地区及该饮食模式在其他地区是否能达到类似依从性尚有待验证。对于糖尿病患者具体推荐何种饮食模式，尚需更多的循证医学证据。常见糖尿病适用的饮食模式见表1。表1 常见糖尿病适用的饮食模式饮食模式描述地中海饮食含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包，其他形式的谷物、豆类、坚果和籽实）；粗加工，当地种植，

7、当季新鲜食物；新鲜水果作为每日的甜点，特殊情况下才使用浓缩糖浆或蜂蜜；使用橄榄油作为膳食脂肪的主要来源；食用适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）；每周食用4个蛋；较少食用红肉（频率低，量少）；随餐饮用少量或适量的葡萄酒素食模式包含全素饮食（不食用肉类和动物性产品）和蛋奶素饮食不食用肉类食物但食用蛋类和（或）乳制品。素食饮食模式摄入较少饱和脂肪和胆固醇，摄入较多水果、蔬菜、谷类、坚果、大豆产品、膳食纤维和植物化学物质，有助降低慢性病发病风险低脂饮食强调多摄食蔬菜、水果、淀粉类（例如面包、饼干、面食、全谷类、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品。每日总脂肪摄入量占总能量的30%以下，饱和脂肪的摄入量总能量1

8、2%）时，游离果糖不会对血清甘油三酯产生不利影响20-21。但强调糖尿病患者应限制或避免摄入含糖饮料（即含有能量型甜味剂，包括果葡糖浆和蔗糖），以降低体重增加的风险和心血管代谢的负担。在不从其他食物中摄取额外能量的情况下，使用非能量型甜味剂来替代能量型甜味剂，则有助于减少总能量和碳水化合物的摄人。在治疗低血糖方面，Husband等22开展的一项小型研究比较了葡萄糖、蔗糖和果糖治疗低血糖的效果，结果发现，果糖升糖的效果最差。因此，在纠正低血糖时，应首选蔗糖和葡萄糖，而不是果汁。3.2 蛋白质对于肾功能正常的糖尿病患者，基于目前的研究证据，有利于血糖控制或降低心血管风险的理想蛋白质摄入量尚无定论，

9、因此需结合个体情况制定蛋白质摄入目标。对于糖尿病肾病患者（包括微量和大量蛋白尿），均不建议将蛋白质的摄入量减少至正常水平以下（0.8 gkg-1d-1），因为目前证据未能证明单纯低蛋白饮食可改善血糖、降低心血管疾病风险及改善肾小球滤过率（GFR）23-24。对伴有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者来说，豆类蛋白有助于改善心血管疾病的风险因素，但对蛋白尿无影响25。2型糖尿病患者摄入优质蛋白质可能有助提高胰岛素应答，却不升高血糖26-27。3.3 脂肪糖尿病患者适合的每日总脂肪推荐摄入比例仍无定论。美国医学研究所（IOM）提出正常成年人膳食脂肪摄入在20%-35%时，冠心病及肥胖的发病风险最低28。然而

10、，这一建议并非针对糖尿病患者，由于目前研究证据有限，仍需结合个体情况制定摄入目标。从已有的研究来看，脂肪的质要比量重要，高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食可改善血糖控制并降低心血管疾病风险7。在过去十年间，医学界对富含MUFA的地中海饮食模式进行了大量研究，结果显示，用MUFA取代碳水化合物和（或）饱和脂肪可改善2型糖尿病患者的血糖控制和（或）血脂水平7-8，17-18，29-30。对于糖尿病患者，尚无明确证据支持-3脂肪酸补充剂（EPA与DHA）对预防或者治疗心血管事件有益。因此，与针对普通人群的建议一致，推荐糖尿病患者多摄入含有长链-3脂肪酸（EPA及DHA）和-3亚麻酸的食物。观察性研究显

11、示它们对脂蛋白和预防心脏病有益31。同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次（两份）鱼（尤其是多脂鱼，如三文鱼等）。而脂肪成分中的饱和脂肪酸，膳食胆固醇和反式脂肪酸与普通人群预防心血管疾病的推荐相同。3.4 营养补充剂糖尿病患者对于营养补充剂的适应证仍无确定证据。少数随机对照研究显示每日摄入1.6-3.0 g膳食来源的植物甾烷醇或植物固醇对糖尿病和血脂异常患者降低总胆固醇和低密度脂蛋白可能有益32-33。但对于维生素或矿物质补充剂，无明确证据表明对不存在缺乏的糖尿病患者有益。出于长期安全性因素考虑，不推荐常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C及胡萝卜素。无足够证据支持糖尿病患者应常规性服用微量营养素，如铬、镁及维生素D，以改善血糖控制。关于中草药制剂，尚无明确证据支持肉桂及其他植物类补充剂对糖尿病患者有益。因此仍推荐将食物进行优化组合，满足所有微量营养素推荐摄入标准。关于酒精及钠的推荐摄入量与2008年相比无明显改变。纵