低血容量性休克

1、渭南中心医院重症监护室对低血容量性休克的定义是指由于各种原因引起的外源性和/或内源性血容量损失而导致的有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能障碍的病理生理过程。传统诊断主要基于病史、症状和体征，包括精神状态变化、皮肤湿冷、收缩压降低(比基础血压低90毫微克或40毫微克)或脉压降低(20毫微克)、尿量0.5毫升/小时千克、心率100次/分钟和中心静脉压5毫微克。血乳酸(2mmol/)和碱残留(-5 mmol/)的检测对休克的早期诊断具有重要的临床意义，血乳酸的初始水平和高乳酸持续时间与预后有关。BE的加重主要与活动性出血有关。在病理生理学中，有效循环血容量的损失触发了身体各种器官中

2、的一系列病理生理学反应，以保存体液、维持灌注压力并确保心脏和脑的重要器官的血液灌注。在低血容量性休克过程中，应注意生命体征正常的组织和细胞的缺氧。组织和细胞缺氧是休克的本质。休克时，微循环严重受损，组织灌注不足，细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧糖酵解增强，三磷酸腺苷生成显著减少，乳酸生成显著增加，导致乳酸酸中毒，进而对组织细胞和重要重要器官造成不可逆损伤，直至发生多器官功能障碍综合征。低血容量性休克早期复苏的目的是尽快改善氧气输送。对于失血性休克，氧输送减少的程度(DO2)不仅取决于心输出量，还取决于血红蛋白减少的程度。一般临床监测包括皮肤温度和颜色、心率、血压、尿量和精神状态。然而，这些指标

3、在冲击的早期往往很难看到明显的变化。皮肤温度下降、皮肤苍白和皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是这些症状不是低血容量性休克的特定症状。心率增加通常是休克的早期诊断指标之一，但心率不是判断失血量的可靠指标。例如，年轻患者可以通过血管收缩很容易地补偿中度失血，血管收缩仅显示心率的轻微增加。血压的变化需要密切和动态监测。休克开始时，由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。对于出血失控的失血性休克，保持“允许的低电位”。目前，将平均动脉压维持在60-80毫微克是合适的。尿量是肾脏灌注的良好指标，可间接反映循环状态。当每小时尿量小于0.5毫升/千克/小时时，应继续进行液体复苏。应注意休克

4、时无少尿，如高血糖和渗透活性物质如造影剂引起的渗透利尿。体温监测也很重要。一些临床研究认为，低温是有害的，会导致心肌功能障碍和心律失常。会产生严重的凝血功能障碍。有创血流动力学监测对于低血容量性休克，应尽早采用有创血压监测。在低血容量性休克中，由于外周血管阻力的增加，NIBP压力测量误差较大，IBP压力测量可靠，并且可以连续监测血压及其变化。此外，IBP还可以提供动脉采血通道。中心静脉压监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案，帮助已知或疑似心力衰竭的休克患者进行液体治疗，预防因过度输注引起的肺水肿。低血容量性休克患者需要严格的血流动力学监测和动态观

5、察。有时单一指标的值不能正确反映血流动力学状态，因此必须重视血流动力学的综合评价。实施综合评价时，应注意以下三点：(1)结合症状和体征进行综合判断；分析数值的动态变化；多指标综合评价。中心静脉压(CVP)-低血容量性休克患者通常会出现低血压、远端灌注不足、氧输送能力下降或血管活性药物给药，从而影响血氧饱和度的准确性。实验室监测：动脉血气分析：根据动脉血气分析的结果，可以区分体液酸碱紊乱的性质，及时纠正酸碱平衡，调整呼吸机参数。铍能间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时，血脑屏障降低，表明存在乳酸血症。治疗，病因治疗积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、出血活跃

6、的休克患者，应尽快进行手术或介入止血；对于出血部位不明、活动性失血的休克患者，应进一步检查和评估。液体复苏液体复苏疗法可以选择两种液体：晶体溶液(如生理盐水和等渗平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。5%的葡萄糖溶液不建议用于复苏，因为它会迅速分布到细胞内空间。使用人工胶体复苏胶体溶液：时，应注意不同人工胶体的安全性。例如，人工胶体容易引起凝血功能障碍、过敏和肾功能损害。目前，有许多不同的胶体液体可供选择，包括血浆、白蛋白和羟乙基淀粉。液体复苏的速度(1)静脉通路的重要性在于确保复苏的速度并尽快建立有效的静脉通路。在低血容量性休克中急需复苏液体，且输注速度应足够快，以快速补充损失的液体

7、，从而维持组织灌注。因此，有必要快速建立至少两条内径较大的快速外周静脉通路(编号1416)，在紧急容量复苏时不应首先放置中心静脉导管。肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏。(2)容量负荷试验在复苏之前，可以进行容量负荷试验来指导输注速度和容量。患者在30分钟内选择1000毫升晶体溶液或500毫升胶体进行输入，或做被动抬腿实验进行容量负荷试验，并根据结果指导后续的液体治疗。输血和输血制品广泛用于低血容量性休克。输血也可能带来一些不良反应，甚至严重的并发症。在失血性休克中，主要的损失是血液，但是当补充血容量时，没有必要补充所有的血液。关键是要抓住机会，及时恢复产能。血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物不是失血性休克的常规用药，但可以在血容量补充、出血停止和低血压持续时使用。早期靶向治疗可改善创伤失血性低血容量休克患者的预后。酸中毒纠正代谢性酸中毒，强调积极的病因管理和容量复苏。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐治疗仅在紧急情况或pH7.15时使用。肠粘膜屏障功能的保护在低血容量性休克复苏中应注意肠粘膜屏障功能的保护。有温度控制的严重低血