住院病历质量检查评分表(2019.9.3修订)

1、附件三：xxx医院住院病历质量检查评价表(2019年9月10日修订版)科：主管医生：患者名称：住院号码：得分：项目分数检查要求评价的说明扣分和理由病历主页。81 .患者的基本信息完整准确。2、住院途径、时间、科目等填写完整、准确。3 .诊断准确、完整、规范，代码满足要求。4 .药物过敏、血型等信息完全准确。5 .手术和操作填写完整，代码符合要求。6 .出院方式和昏迷时间完全准确。7 .其他：主页填写满足基本要求，其馀项目完全填写。8 .病历内容的手写部分使用蓝色的笔。1 .患者的基本信息错误或空白(姓名、性别、身份证号码等没有身份证号码的情况除外)个别拒绝2 .不完全、不正确地扣除0.5分/处

2、3 .首页主要诊断填写错误2分，病理诊断填写错误2分，其他诊断填写不完整，编码不符合要求的1分/处，住院病情0.5分/处未填写4 .药物过敏、血型填写错误或补充遗漏1点/处5 .手术名称错误或按钮漏掉，手术者、麻醉者或助手填写不完整按钮1分/处，手术编码要求按钮1分/处不合适。6 .不完全、错误地扣除0.5分/处7 .项目填写扣除不符合基本要求的一点8 .手写的内容之一不是墨蓝，而是画0.5分/项。住院记录写作时限住院记录在患者住院24小时内完成，完成后马上印刷。24小时内没有完成单项否决的按钮没有印刷两点。一般项目1写规范，要求12项齐全准确。有不足之处或不正确，扣除0.5分/项。诉说主诉2

3、简洁摘要不超过20个字符，作为可以导出第一诊断的原则不使用诊断名称(病理诊断、再住院除外)。以病史不符合要求为主诉，认为减了2分。现病史61 .发病情况。2 .主要症状特征及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3 .发病后诊疗的具体经过和结果，如手术名称、药品使用情况等。4 .发病以来的一般情况(饮食、精神、睡眠、大便等)。5 .与这次疾病没有密切关系，记录需要治疗的其他疾病的情况。1、发病时间、地点、发病缓急、可能原因不清楚，减分0.5分/次。2 .按发生顺序扣除主要症状的部位、性质、持续时间、程度及进化和伴随症状的0.5分/处。3 .记录住院前、检查、治疗的详细经过和效果，扣除

4、0.5分/项目。4 .一般来说，缺少0.5分/处。5 .如有其他伴随疾病，则不记录0.5分/项。既往病史21 .过去的一般健康状况、心脑血管、肺、肝脏、肾脏、内分泌系统的重要疾病史、食物、药物过敏史。 2 .手术、外伤史、传染病史、输血史、预防接种史。1 .重要器官疾病史0.5分/器官不足，无食物、药物过敏史，抽2分，抽1分与首页不符。2 .其他项目缺少0.5分/项目。住院记录个人史结婚历史家族史31个人历史：出生地和长期居留地、生活习惯和爱好、职业和工作条件、毒物、粉尘、放射性物质接触史、游历。2 .结婚史、月经史：结婚情况、结婚年龄、配偶和孩子健康状况女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天

5、数、最终月经时间(或绝经年龄)、月经量、月经痛、分娩等情况。3 .家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状态、有无遗传倾向疾病。1 .个人史不足一分，记录不足0.5分。2 .结婚经历或月经不足1分，记录0.5分/分不规则。3 .家族史不足1分，记录为0.5分/项。体格检查。41 .体格检查项目填写完整、准确、规范。2 .记录专业检查情况，包括与鉴别诊断有关的身体检查内容。1 .记录体检结果与患者实际情况不一致，1分/项，不足点扣除0.5分/项的肿瘤说明不清楚，相关区域没有记录淋巴结按钮1分的体表、腹内肿瘤、肿大肝脾不清楚，留1分/项。2 .专业检查不完全，不正确地扣除2分/项目，或者应扣除鉴别诊断体征

6、0.5分/处。补助检查。1记录住院前和这次住院的疾病相关的主要检查及其结果，在其他医疗机构检查的情况下，必须写明其机构名称、检查时间和号码。没有记录辅助检查和结果的1分/项目其他医疗机构的检查记录是0.5分/项目扣除。诊断41、诊断书准确，初步诊断合理，全面，主要诊断明确。2 .修正、补充诊断需要具体时间和医生签字。 在诊疗中随时补充诊断新的诊断，并记录在病程记录中。3 .出院诊断记录在住院记录“初步诊断”的左侧。1 .主要诊断错误(部位、疾病名等)分别驳回的漏诊为2分/项目，其他诊断不规范或有缺陷的1分/项目使用不通用的中文和英语的简称，扣除1分/处。2 .修改、补充诊断不规范，或没有病程记

7、录根据，扣除1分/项目，没有时间，或扣除医生签名0.5分/项目。 漏诊和补充诊断，扣除两点/项。3 .最后的诊断按钮不够两点。病程记录第一次病程记录41 .第一次病程记录在患者住院8小时内由经治或值班医生写，完成后立即印刷。2 .病例特征：全面分析病史、体格检查和辅助检查，总结写出本病例的特征。3、就诊探讨：根据病例特点，分析诊断依据进行初步诊断。 如果诊断不清楚，应该写鉴别诊断分析。4 .在诊疗计划中提出具体的检查和治疗措施。1.8小时内没有完成，或者非执业医生否决了一项。 没有及时印刷。2 .病史没有总结特征和证据不足。 完全复制了住院记录的现病史内容按钮。3 .需要写鉴别诊断，例如不足1

8、分，不能全面扣除0.5分的情况。4 .诊疗计划不完善、检查或治疗措施不具体，扣除0.5分/处。病程记录高级医生查房间记录61 .主治医生第一次记录患者住院48小时内完成，记录病史、有无补充身体检查、初步诊断、诊疗计划。 日常检查记录的间隔时间取决于病情和诊疗情况，每周至少有两次检查记录。2 .每周至少有一次副高以上医生(或医疗领导)的诊察记录，危重、疑难病人、急救患者必须随时诊察，记录病情分析和具体诊疗意见。3、疑难病例由副高以上医生(或医疗领导)及时组织讨论，记录内容包括讨论日、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见等。1 .主治医生最初的检查记录在48小时内没有完成

9、单项否决的危重、疑难患者、急诊室没有立即下降2分每周2次以下的检查记录在2分/次以下的房间记录内容太简单了高级医生的检查室没有签字(以下相同)。2 .没有副高以上医生(或医疗领导)的检查记录，个别驳回的内容是否具体、不规范，扣除1分/处。3 .疑难病例讨论记录1分不规范，主持人总结0.5分。日常过程记录141、诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时合理。2 .患者症状、体征、病情变化应记录、分析、具体观察、记录实施的措施和效果。3 .按规定记录病程，住院术后转科后至少3天，病情随时记录，至少1天一次，病情至少2天一次，病情至少3天稳定一次。 及时记录病情的变化。 病危必须立即通知家人。

10、最后的出院经过记录可以适当地延长到35天。 4 .重要检查、特殊检查、病理检查等结果具有记录和分析的临床意义，有处理措施、效果观察。5、记录所采用的重要诊疗措施和重要医生指示变更的理由、注意事项和效果。6 .交替记录、转科记录、阶段性总结必须在规定时间内完成。 可以传递班级记录和转科记录，代替阶段的总结。 7 .急救记录必须在急救结束后6小时内完成。 急诊记录要写记录时间、病情变化情况、急救时间(具体要点)和措施，参加急救医务人员的名字和作用。 急救记录的内容与发行的急救医生的指示一致。 8 .出院前上级医生必须同意出院的经过记录。9 .需要关于抗生素使用的特别记录，严重患者需要进行严重的讨论

11、。10 .病程记录检查满页后，立即打印。1、严格违反诊疗规范和药品使用原则(包括给药量)，个别否决的程序不合理，调整不及时的裁量为25分。2 .日常检查室的内容不符合规范要求，或简单地扣除1分/处。3 .未按规定记录的病程2分/处减分的病情发生变化，新的阳性发现需要处理记录，如缺少2分/处的病情危险者的记录不能马上扣除3分的医疗记录不一致者扣除2分。4 .重要辅助检查报告结果异常，没有记录和分析。5 .采取重要的诊疗措施，变更重要医生的指示没有记录的，各扣除2分/分。 使用抗生素前采集样品，培养，使用或不改变不能减去1分的抗生素的理由有2分，不适用的理由有1分。在手术预防中使用抗生素是不规范的

12、。6 .接班人的记录、转科记录、阶段性总结分别为2分/处。 接班人(课)的记录在接班人(课)的24小时内没有完成1分钟/所。7 .急救记录中急救结束后6小时内没有完成单项否决的内容不规范，扣除0.5分/处。8 .出院时高级医生(主任、副主任、主治医生)的同意和意见下降了1分。9 .无抗生素使用的特别记录为1分，难局危重患者没有疾病讨论，为3分。10 .所有页上都没有印刷两点按钮。病程记录有诊疗操作的记录41 .各种重要的有创诊断治疗措施应是知情同意书。2 .操作结束后立即记录，内容包括操作名称、时间、程序、结果及患者的一般情况，有无副作用，术后注意事项立即向患者说明，操作医生签字。3 .操作后

13、返回病房需要相关医生的指示记录。1 .没有知情同意的书要重复单独否决的相同操作，在病程中通知记录(不加知情同意)，没有记录。2 .创诊疗操作记录不足2分/处。 记录为非规范按钮0.5分/所，操作医生无签名按钮1分。3 .操作后医生的指示记录均不能扣除1分/处。围术期相关记录101 .术前需要主刀医生诊室的记录(急救手术除外)。2 .术前讨论记录的内容有手术特征、方案、可能发生的事故和预防措施、参加者的姓名和作用、讨论意见和主持人总结等(二级以上的手术和困难患者必须进行术前讨论)。3 .术前总结的内容包括简单的病情、术前诊断、手术特征、手术名称、麻醉方式、注意事项等。4 .手术知情同意书应由患者

14、签署具体意见，医疗人员双方必须签名的内置物应注明术前对话中可选择的类型。5、麻醉术前访问记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访问记录、手术检查记录的内容完全、规范。 手术安全监察表、手术风险评估表内容完整，由手术、麻醉医生和巡回护士三者对照签字。6 .手术记录由手术者写，第一助手写时，需要手术者的签名。 手术后24小时内完成，重症者必须术后马上完成。 内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手名称、麻醉方法、手术一般情况、手术过程、术中发现(包括冻结病理结果)及处理、切除标本处理等。7 .术中变更预定术式需要术中谈话的告知记录。8、术后记录术后首次病程，内容符合

15、规范(术中所见、患者生命体征、术后处理和注意事项)。9、术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善的主刀医生在术后48小时内完成检查室(院外专家主刀可以帮助替代)。10、符合围手术期抗菌药的应用原则，充分有依据，记录完整，给药方法和给药时间正确。1 .缺少主刀的医生检查房间的按钮两点。2 .根据制度组织术前讨论，没有相应的记录或以需要手术审查的未审查单项否决的讨论记录主持人的意见下降1分，记录不规范下降0.5分。3 .术前总结不足被个别否决(急救手术除外)，记录不规范，下降了0.5分。4 .个别拒绝没有手术的知情同意书，将没有患者的签字视为缺失(以下相同)。 没有内置物的对话为2分，记录为0.

16、5分/分。5 .缺少任一记录时，个别拒绝的记录不足或没有规范，扣除1分/处的手术安全审计记录，手术风险评价表的内容或者三者的签字不完全，扣除1分/处。6 .手术记录不足，24小时内未完成，非主刀或非辅助书上写的无主刀医生的签字按钮2分(别的医院医生的主刀除外)，记录内容0.5分/分的内置物使用2分未记录按钮的术中给药(麻醉药以外的7 .术中变更预定的手术方案的共同点是没有履行知情同意书。8 .不足术后首次病程记录分别被否决的术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项不足，扣除1分/分。9 .术后诊疗措施不合理，并发症发现和处理延误的主刀医生不足术后检查房间按钮2分，记录不规范按钮0.5分/分。

17、10 .围手术期抗菌药的应用不合理。病程记录出院记录51、患者出院(死亡) 24小时内完成，记录内容为主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院(死亡)诊断、出院医生的指示和注意事项。 死亡记录的内容除上述要求外，还应具体记录病情的推移、急救经过、死亡原因、死亡时间。2、死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成，内容有讨论日、主持人和参加者的名字、专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见、记录者签名等。1 .出院(死亡)记录在24小时内没有完成单项否决的内容不全面减少0.51分/项的出院药物医师的指示不具体，或者注意事项不明确的死亡记录没有死亡原因和时间，扣除2分。2 .死亡病例讨论在一周内没有完成单项否决的记录内容不规范，扣1分。输血、使用血液制品21 .输血或血液制品的使用有知情同意，手术患者术前完成。2 .输血中输血前检查(急救术前留样供术后检查)必要检查表包括血液检查、传染病4项(丙型肝炎、乙型肝炎、梅毒、hiv )、肝功能等。 输血要在24小时内做输血记录，内容有使用指标、血液制品的种类和量、有无副作用等。3 .输血应填写临床用血液跟踪评价表。4 .输血申请书及输血知情同意书必须按照规范