刘晶美国家基本药物临床应用指南.ppt

1、,各位同道 下午好！,复习题,抑酸药的种类有哪些？ 止泻药使用注意事项。,消化系统疾病国家基本药物临床应用指南解读,南昌大学第二附属医院 刘晶美,主要内容,消化系统疾病概述 消化系统基本药物 常见消化疾病及药物治疗,消化系统疾病概述,消化系统疾病的特点,消化系统疾病是最常见的疾病 消化系统疾病包含器官脏器最多 消化系统疾病涉及的治疗科室最广,消化系统疾病诊断方法,病史与症状：非常重要判断脏器部位 体格检查：腹部检查发现严重情况 重要并发症 实验室及其他检查：进一步诊断 化验检查：粪便常规 内镜检查：极为重要的检查手段 影像学检查：B超、X线、CT、MRI等,内镜检查,直接观察消化道内腔病变直观

2、 溃疡、出血、炎症、肿瘤等 活体组织检查病变定性、分期 胃镜检查幽门螺杆菌感染 内镜治疗,B超检查,应用：胆囊及肝、脾等实质器官 优点：无创、简易、价廉 缺点：脂肪气体干扰胰、后腹膜脏器 胃肠检查受限（胃加作造影）,放射X线,腹部平片：胃肠穿孔及肠梗阻 钡餐及钡灌肠：胃肠疾病 胆道造影：胆道疾病 选择性血管造影：出血灶定位,CT、MRI,CT 腹腔实质性脏器病变 显示消化系统肿瘤边缘及周围组织病变 螺旋CT导航三维腔内成像仿真内镜 MRI：神经颅脑 MRCP：胆胰造影ERCP MRA：血管造影显示门静脉及其分支和腹腔 内动脉血管情况取代创伤性血管造影,消化系统疾病的分类,1、食管疾病： 主要表

3、现（症状） 咽下困难 胸骨后灼烧感 食物返流 常见病种：胃食管返流病、食管癌,消化系统疾病的分类,2、胃、十二指肠疾病 主要表现 上腹部不适、灼烧或疼痛 腹胀、恶心、呕吐 嗳气、反酸、厌食等 常见病种：胃炎、消化性溃疡 功能性消化不良、胃癌等,消化系统疾病的分类,3、小肠疾病 主要表现 脐周腹痛、腹胀和腹泻 粪便呈糊状或液状可含未消化的食物 可有全身性营养缺乏的表现 常见病种：急性肠炎、肠结核 吸收消化不良综合征,消化系统疾病的分类,4、结肠疾病 主要表现（症状） 腹痛，腹泻或便秘 黏液脓血便 累及直肠时有里急后重感 常见病种：溃疡性结肠炎、肠易激综合征 结肠癌、直肠癌等,消化系统疾病的分类,

4、5、肝脏疾病 主要症状 肝区不适压痛或疼痛 肝脾肿大、黄疸 门脉高压征和营养代谢障碍 常见病种：脂肪肝、肝硬化、原发性肝癌,消化系统疾病的分类,6、胰腺疾病 主要表现（症状） 上腹部疼痛（可向腰背部放射） 小肠吸收不良和代谢紊乱（胰腺分泌障碍） 常见病种 急、慢性胰腺炎 胰腺癌,消化系统疾病诊断,消化系统传染病如痢疾等由感染科讲授 （发热、大便性状改变） 消化系统各肿瘤疾病由肿瘤科讲授 涉及急性消化系统并发症由普外处理 急性腹膜炎：腹肌紧张、压痛反跳痛、肠鸣音减弱 幽门梗阻：胃型、胃蠕动波，空腹时振水音 胃肠穿孔：肝浊音界消失、移动性浊音、腹膜炎 腹腔出血：移动性浊音、穿刺血性、周围循环衰竭

5、肠梗阻：痛、吐、胀、闭 腹部包块：部位（腹壁或腹腔）、大小、血管杂音,消化系统疾病治疗,一般治疗 饮食及营养 生活安排与精神心理治疗 药物治疗 针对病因或发病环节治疗 对症治疗 手术及介入治疗,消化系统疾病治疗一般治疗,饮食及营养 限食、禁食或胃肠减压 （视疾病部位、性质及严重程度决定） 营养支持疗法 生活安排与精神心理治疗 耐心解释病情消除紧张心理 心理治疗适当使用镇静药 劳逸结合合理安排作息生活,消化系统疾病治疗药物治疗,针对病因或发病环节治疗 病因：感染性疾病抗菌治疗 发病环节：促进病情缓解、改善症状、 预防并发症 注意：综合治疗及不同时期治疗措施合理选择 缓解期往往需维持治疗 对症治疗

6、 镇痛、止吐、止泻及抗胆碱能药物 权衡利弊酌情使用,消化系统疾病治疗手术、介入治疗,手术治疗 内科治疗无效 严重并发症 权衡利弊综合考虑 介入治疗创伤小替代手术治疗 治疗内镜 血管介入技术 B超引导下穿刺,消化系统用药,消化系统用药注意事项,各种药品使用前需仔细阅读药品说明书 特别注意对孕妇、儿童、老年人的说明 注意肝肾功能损害及肾功能不全减用情况 注意药物相互作用情况 口服用药除特殊说明外一般不嚼服,消化系统用药分类,抗酸药及抑酸药 消化道粘膜保护剂 胃肠解痉药 胃动力药及助消化药 泻药及止泻药 肝胆疾病用药,抗酸药复方氢氧化铝,药理作用： 中和胃酸（氢氧化铝、三硅酸镁） 抑酸解痉（颠茄流浸

7、膏） 适应证：缓解胃酸过多所引起的症状 用法：24片3次/日餐前或痛时嚼服 不良反应：便秘、骨质疏松、高铝血症 注意事项： 不宜长期服用 不宜与多种药同用,抑酸药雷尼替丁,药理作用：第二代H2受体拮抗剂 降低胃酸和胃蛋白酶的分泌 适应证 口服：治疗胃酸相关性疾病（疗程、剂量） 注射： 治疗胃粘膜糜烂、溃疡性出血 预防应激性溃疡出血 预防手术麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎 注意事项： 不良反应、药物相互作用、肾功能不全时减量,抑酸药法莫替丁,药理作用：第三代H2受体拮抗剂 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌 增强胃粘膜血流量（保护作用） 适应证：同雷尼替丁 注意事项：肾功能不全更需注意调节剂量,抑酸药PPI

8、制剂奥美拉唑,药理作用：质子泵抑制剂 强而持久抑制胃酸分泌 适应证： 治疗胃酸相关性疾病（强效） 与抗生素合用根除幽门螺杆菌 非静脉曲张破裂出血（静脉用药） 肾功能受损无须调整剂量 注意事项：药物相互作用 避免咪唑类抗真菌药、克拉霉素,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,胃粘膜保护剂枸橼酸鉍钾,药理作用 多种机制的粘膜保护作用 杀灭幽门螺杆菌 适应证： 溃疡病、胃炎、幽门螺杆菌感染 注意事项 肾功能不全禁用 餐前服用，用药时不得同时食用牛奶 不与抗酸药同时服用,胃粘膜保护剂硫糖铝,多种

9、粘膜保护包括吸附蛋白酶和胆汁酸 使用安全、价格便宜 临床应用 溃疡病、防护各种因子对胃粘膜的损害 注意事项 肾功能不全慎用 不宜与抗酸、抑酸药联合应用,消化道粘膜保护剂蒙脱石,药理作用 病原及毒素固定、抑制作用 提高粘膜屏障对攻击因子的防御 适应证 成人及儿童急、慢性腹泻 食管、胃、十二指肠疾病疼痛症状辅助治疗 注意事项：间隔一段时间再服用其他药物,胃肠解痉药工具药,药理作用：抗胆碱药 解除胃肠痉挛，松弛平滑肌，缓解疼痛 抑制多种腺体分泌 常用药：颠茄、山莨菪碱、阿托品 适应证： 缓解胃肠道痉挛性疼痛 抑制腺体分泌（胃液、肠液） 注意事项：青光眼、前列腺肥大禁用,胃动力药多潘立酮,药理作用：外

10、周多巴胺受体拮抗剂 增加食管下部括约肌张力防止胃食管反流 增强胃蠕动促进胃排空 协调胃十二指肠运动抑制恶心呕吐、防止胆汁反流 适应征 消化不良症状：腹胀、嗳气 多种原因引起的恶心呕吐 注意事项 胃肠出血、机械梗阻、穿孔禁用 禁与酮康唑口服制剂合用,胃动力药甲氧氯普胺,药理作用：中枢多巴胺受体拮抗剂 强大的中枢性镇吐作用 促动力作用同多潘立酮（胃及上部肠段运动） 适应征 镇吐（晕动病所致呕吐无效） 促进胃排空 注意事项 肾功能不全减量 锥体外系反应,泻药及使用,泻药使用 可据不同情况选择不同类型泻药 腹痛患者在诊断不明情况下不能应用 年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用强烈的泻药 开塞露：软化粪便易

11、于排除 用于小儿及老年体弱 酚酞：缓泻剂 用药48小时排出软便、一次给药排出需34日 禁忌：肠梗阻、心衰、高血压等,其他常用泻药,番泻叶：腹部X线检查前用于肠道清洁 每次1.5-3g冲泡810小时出现药效 硫酸镁（盐类泻药）：23小时出现药效 每次1015g，同服水200300ml空腹用 糠（麸皮）：纤维素缺少的慢性便秘,止泻药及使用,止泻药作用 减少肠道蠕动（山莨菪碱、阿托品） 保护肠道免受刺激（蒙脱石） 剧烈或长期腹泻需使用（注意补充水分与电解质） 感染性腹泻初期不应立即使用（给予抗菌药） 刺激、毒性物质引起腹泻，应先用盐类泻药以促进毒物 大部分排出后，方可应用活性炭以吸附残余的毒物；或

12、用次硝酸鉍等保护受损的胃肠粘膜 细菌性腹泻，应给予抗菌止泻药 急性水泻（往往导致脱水、电解质紊乱），应先补液再用 止泻药,其他常用止泻药,药用炭：吸附剂每次13克，3次/天 鞣酸蛋白：收敛剂每次12克，3次/天 洛哌丁胺（易蒙停）：抗运动、抗分泌、促吸收 用法：初剂4mg，以后每次2mg3次/天 日用量8mg 不良反应：恶心、便秘；头晕、头痛、疲劳、 思睡；皮疹、痛痒 次水杨酸鉍：收敛保护,肝胆疾病用药,利胆药 作用：促进胆汁分泌或促进胆囊排空 胆道通畅消除胆汁淤积 熊去氧胆酸： 溶石（胆固醇性） PBC（早期、大剂量、长程） 降肝酶药：联苯双酯,常见消化疾病及药物治疗,胃食管反流病（GERD

13、）,GERD的定义,GERD是胃内容物（胃酸/胃蛋白酶）或十二 指肠内容物（胆汁酸/胆盐）反流入食管引 起的一组疾病 GERD是指一组症状学表现 反流性食管炎（RE）是GERD的合并症,GERD的典型症状,烧心、反酸 多出现于餐后、饱食或脂肪餐后 症状多于卧位或前屈时加重 抑酸剂、抗酸剂可使症状减轻,烧心： 仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等 程度胃食管反流病的特异性症状，不做 为消化不良的症状,GERD的非典型症状,上腹痛：主观不适感，疼痛症状令人不适 上腹烧灼感：主观感觉不适的灼热感 餐后饱胀感：类似食物在胃中存在时间过 长的不适感 嗳气：在进食和饮水时吞咽空气，咽下的 空气又排出,GERD

14、食管外表现,胃食管反流病 食管外表现,非心源性胸痛,口腔烧灼感,咽喉炎,咽部咽下的异物感,慢性鼻炎,舌味觉过敏,哮喘和慢性咳嗽,睡眠呼吸暂停综合征,PPI经验治疗试验在GERD诊断中的价值诊断,PPI经验治疗方案 OME 20mg 2/d1W,症状缓解 （反酸、烧心、胸骨后痛）,诊断价值 阳性符合率81、灵敏度88.1、特异度为44,许国铭，中华消化杂志 2002;22(1):7,GERD特征性诊断,症状内镜改变： 对GERD的诊断有高度的特异性（97） 内镜下典型的食管炎表现： 是GERD诊断的特征性指标,GERD基础治疗改变生活习惯,抬高床头 睡前3小时不再进食 避免高脂肪食物 戒烟酒 减

15、少摄入可以降低LES压力的食物： 巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜 减轻体质量,GERD的药物治疗,抑制胃酸分泌（主要措施） 初始治疗（缓解症状、治愈食管炎） H2RA：作用差、易耐药用于轻至中度患者 PPI：标准剂量（每日2次至少8周） 维持治疗（巩固疗效预防复发） 原剂量或减量（每日1次） 间歇治疗隔日疗法 按需治疗有症状时使用 选择性使用促动力药：抑酸效果不佳联合使用,胃炎,胃炎概念,胃炎 多种病因引起的胃粘膜的炎症 常伴有上皮损伤和细胞再生 分类（起病缓急及病程长短） 急性胃炎 慢性胃炎,急性胃炎,定义：多种病因所致急性胃粘膜炎症 病因： 药物（S、酗酒、应激、感染等 内镜：粘膜充血、水

16、肿、出血、糜烂 （可伴有浅表溃疡）等一过性病变 包括：急性感染引起的急性胃炎 非HP相关病原体及毒素所致胃炎 急性糜烂出血性胃炎,急性胃炎诊断,病史： 近期服用NSAID史、严重疾病状态、大量酗酒 临床表现 急性发病 上消化道症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐 严重者呕血、黑粪并急性失血症状 （头晕、脉速、出冷汗、血压下降等） 注意急性腹痛鉴别 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎,急性（糜烂性）胃炎的治疗,原发病及病因的防治 抑酸药：H2受体拮抗剂、PPI 粘膜保护剂：硫糖铝、铋剂 呕血按上消化道出血处理,慢性胃炎,定义：各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症 幽门螺杆菌（HP）感染为最主要的病因 分类：按病

17、理组织学 非萎缩性（浅表性） 萎缩性 特殊类型,慢性胃炎的临床表现,可无任何症状 消化不良症状： 上腹不适、胀、早饱、嗳气、恶心 上腹痛（多为隐痛） 贫血、舌炎、舌萎缩、周围神经病变 （自身免疫性胃炎） 症状严重程度与内镜及组织病理学改变无 肯定相关性,慢性胃炎的诊断,确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活检 浅表性（非萎缩性）胃炎： 粘膜充血水肿、点片状红斑、出血点、糜烂 萎缩性胃炎（癌变率0.5%-1%/年） 粘膜红白相间，白相为主、 粘膜血管显露、皱襞细小、可有糜烂 组织病理学确定有无萎缩及异型增生 萎缩及异型增生注意胃镜随访 幽门螺杆菌检测有助于病因诊断,慢性胃炎病理,炎症： 粘膜层有淋巴细胞

18、、浆细胞等慢性炎性细胞侵润 萎缩： 粘膜固有腺体数量减少或消失 肠化生：胃粘膜固有腺体被肠腺样腺体代替 异型增生（不典型增生）： 腺体结构紊乱、细胞异型性 重度为胃癌的癌前病变 病理严重程度：轻、中、重,萎缩性胃炎胃镜随访,不伴肠化和异型增生：12年 活检中重度萎缩或伴肠化的萎缩：1年 伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或 明显局部病灶者：6个月 重度异型增生需立即复查胃镜和病理 必要时行手术治疗或内镜下局部治疗,慢性胃炎的病理诊断,轻度：慢性炎症细胞局限于粘膜浅层，不超过粘膜层的1/3。 中度：慢性炎症细胞较密集，超过粘膜层的1/3，达到2/3。 重度：慢性炎症细胞密集，占据粘膜全层。,慢性胃炎

19、的治疗,治疗目的：缓解症状改善胃粘膜炎症 关于根除幽门螺杆菌（见专题） 对症治疗 抑酸或抗酸 促胃肠动力 胃粘膜保护剂 中药 异型增生治疗 轻、中度可逆转（胃复春、复方谷氨酰胺颗粒） 重度为胃癌癌前病变需预防性手术,消化性溃疡,消化性溃疡,定义：发生在胃和十二指肠的与胃酸/胃 蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡 流行病学：多发、常见、男性 病因：HP、NSAID、胃酸和胃蛋白酶 其他（吸烟、遗传、急性应激） 临床特点：慢性、周期性、节律性腹痛 并发症：幽门梗阻、出血、穿孔、癌变 胃溃疡（GU）癌变发生于溃疡边缘 癌变率1%以下,消化性溃疡诊断,特征性上腹部疼痛 慢性过程 周期性发作（季节） 节律性

20、疼痛（饮食） DU：进食舒服疼痛再进食再舒服 GU：进食疼痛舒服再进食再疼痛 胃镜及X线钡餐确诊,消化性溃疡药物治疗,抑制胃酸（根除HP后的用药时间） H2RA：DU46周GU68周 PPI：DU24周GU46周 保护胃粘膜：48周 根除HP：联合用药 溃疡复发的预防：根除HP、停用NSAID 长程维持治疗： H2RA半量睡前顿服 NSAID溃疡则用PPI,幽门螺杆菌（HP）感染治疗,中国幽门螺杆菌共识推荐根除指征,幽门螺杆菌感染必须根除的疾病,消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂,中国Hp感染诊治共识意见推荐的治疗策略,一线方案： PPI/RBC + A(1.0g) + C(0.5g): 每天2次 X 7天 PPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): 每天2次 X 7天 PPI/RBC + A(1.0g) + F(0.1g)/M(0.4g): 每天2次 X 7天 二线方案： PPI+B+M(0.4g每日3次)+T(0.75或1.00g): 每天2次 x 714天