如何提高消化内镜中心早期胃癌检出率.ppt

1、a,1,a,2,消化道早癌早诊早治现状 -如何提高消化道癌检出率,山东泰安市中心医院消化科 王庆才 2014.11.29,a,3,内容,现状 诊断：如何发现 治疗,a,4,一、消化道早癌诊治现状,a,5,引言,常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、胰腺癌（5/8） 消化系肿瘤：4350万/7000万/3年,a,6,医学科技发展专项规划(2011-2015）年),重点开展恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等常见多发病、传染病、出生缺陷的防治研究。,a,7,依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠占7

2、6.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率或发病率前10位）。,a,8,肿瘤防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转移到预防干预和早诊早治方面来。 工作的重点应放在癌症高发的农村和社区，并逐步建立可持续发展的机制。,a,9,重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因素控制）、筛查与早诊早治方案的建立和评价、以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高常见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的形成，提高治愈率。,a,10,医

3、学科技发展专项规划(2011-2015年),肝癌高危人群的干预研究；肝移植适应症、禁忌症和操作规范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群筛查新技术及应用研究；分子技术结合内镜检查对提高胃癌早期诊断率的研究；胃癌分子分型及其治疗应用研究；胃癌综合治疗研究。 食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警标志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究；食管癌综合治疗研究。 结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌肝转移的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综合临床研究；结直肠癌微创手术的技术改进及规范化研究；结直肠癌综合治疗研究。,a,11,我国是胃癌高

4、发国家，每年死于胃癌患者超过16万，约占全部肿瘤死亡人数1/5。 胃癌患者于术后生存期的长短是评价其诊断水平的重要指标，而生存期的长短与胃癌分期密切相关。,a,12,胃癌早期病变的比例,a,13,早期识别癌前病变非典型性增生及原位癌是防止肿瘤发生、发展及早期诊断和治疗的重要环节,a,14,五年生存率,a,15,二、诊断,a,16,a,17,a,18,如何发现和识别？,意识 认识 观念 环境 设备 病理 科普,a,19,意识,健康人群：居民 政府支持： 大医疗中心： 医务人员： 健康教育：,a,20,观念,居民 医务人员,a,21,环境,社会环境：体制、医保、商保 经济环境：钱不是万能的，没钱是

5、万万不能 教育环境：文化程度 医院环境：是否支持,a,22,设备,医院设备 内镜设备 内镜附件 病理设备,a,23,1881,2014,消化内镜133年,a,24,1960 表面观察 1970初 观察、活检取材 1970中 功能检测、胰胆造影 1970后胃肠内镜治疗 1980中胰胆疾病内镜治疗 1980后EUS 深层探查 2000初EUS引导下治疗,消化内镜功能的发展,一门新兴学科消化内镜学,a,25,消化内镜的新时代,无孔不入-无空也入 无空不进-无空也进 无腔不钻-无腔也钻 能软能硬-能进能出 能切能缝-能开能闭,a,26,更智能的辅助技术,新内镜设备给我们带来了什么,更便捷的操作,更清晰

6、的视野,a,27,新内镜技术在早期胃癌诊断中的欣喜结果,确实提高了诊断效率,放大NBI内镜,共聚焦内镜,CLE下胃癌的Pit pattern,Kaise M，et al; Endoscopy 2009,a,28,贵,基层医院的我们,只有听听报告的份,我们只有普通胃镜,新内镜设备之忧-基层医院难以普及,a,29,设备重要，医生更重要,胃镜前准备,胃镜检查规范,规范早期胃癌的诊断程序,癌前状态的筛查与随访,a,30,胃镜前准备,胃内粘液的祛除,应用袪泡剂 及祛除粘液,时间,病人体位,减少病变遗漏,染色获得良好效果,西甲硅油 糜蛋白酶等,检查前20分钟,坐位-卧位,a,31,应用袪泡剂前后的对比,a

7、,32,胃镜检查-观察部位的暴露规范,至少进行8个部位的多角度观察和图像采集,ESGE guideline,Rey JF, Lambert R, ESGE Quality Assurance Committee Endoscopy 2001;33:9013.,欧洲ESGE指南建议,a,33,观察拍照各个部位,远观,近观,a,34,适度注气-伸展黏膜,轻度伸展,中度伸展,高度伸展,适度注气除可暴露隐匿的病灶 可辅助评价病变的性质，估测其浸润范围,吴云林 胃肠病学和肝病学杂志2008年3月第17卷第3期,充足的观察时间,a,35,特殊部位的需仔细观察,不容易观察到的部位,容易被挡住的部位,容易漏诊

8、的部位,黏膜交界-早癌好发,Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme,a,36,发现可疑病灶后的处理,基本规范,对病灶的评价,染色的应用,活检规范,a,37,发现可疑病灶后,基本规范,相当数量的清晰照片,每张照片中的有效信息应不少于总面积的1/22/3,有效的参考系,幽门管 胃角 贲门,无参考系,信息过少,a,38,发现可疑病灶后,染色的应用,亚甲蓝,靛胭脂,深蓝色 填充扁平的溃疡、糜烂、皱襞、胃小凹 凹陷型的EGC与淡红色的胃黏膜产生鲜 明的对比,对比染色剂,吸收染色剂,深蓝色 可被胃肠上皮化生的黏膜吸收而染色 特异性观

9、察伴肠化的不典型增生,常用染色剂,醋酸,反应染色剂,白化现象 与黏膜表面细胞中的蛋白质发生化学变化 癌组织白化迅速消退，周围正常的黏膜消退 时间较长,a,39,发现可疑病灶后,染色的规范操作,染色的时机,染色剂的量,染色后观察,23分钟后多角度观察，掌握病灶边界,发现可疑病灶，与正常组织区分不清时,直视下即时控制喷洒量，均匀,a,40,发现可疑病灶后,探清病灶的边界,胃角 IIc,胃窦近端大弯 IIc,胃窦小弯IIb,a,41,发现可疑病灶后,凸显微小病变,染色后某些微小病变便“突然出现”，以便下一步处理,未染色前色泽与正常黏膜相近,染色后与正常黏膜对比明显,a,42,发现可疑病灶后,双重染色

10、提高检出率,靛胭脂+醋酸,白光,靛胭脂,醋酸+靛胭脂,Yoshiro Kawahara, Ryuta Takenaka, Hiroyuki Okada Digestive Endoscopy，2009，21, 1419,准确性 75.9%,准确性 90.7%,准确性 50.0%,a,43,发现可疑病灶后,对病灶的充分评价,病灶主体（中央）,形态,性状,范围,病灶周围黏膜,IIa+IIc,性状,a,44,发现可疑病灶后,活检规范,溃疡边缘,溃疡基底部,溃疡愈合后的疤痕处,环堤内侧阳性率最高,深度要到黏膜基层,欧洲建议610块,块数与阳性率正相关,Gastroenterological Endos

11、copy,a,45,发现可疑病灶后,活检规范,环堤内侧,基底部,距癌灶贲门侧3 cm（肿块型）、4 cm（溃疡型）、5 cm（浸润型）,凹陷性病灶,阳性率最高,印戒细胞癌,隆起型病灶,基底部及顶部取材,必要时,Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme,a,46,发现可疑病灶后,活检中注意的技术细节,深度足够-应达黏膜肌层,重视第1块标本取材部位的选择,必要时可在第一次取材部位继续作第2次深取,分散取,陈晓宇、施尧. 内科理论与实践2010年第5卷第3期,a,47,提高能力,胃镜,经验10年,经验10年,细川治内镜下胃癌的筛

12、查 2005,25,贲门附近高达32,20,部分进展期胃癌,EGC漏诊率,a,48,病理,病理科医师的支持 病理医师的技术水平,a,49,医师认识,a,50,识别消化系早癌的基本功,第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起或凹陷。 第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的细致描述。,a,51,定义,癌前病变（precancerous lesion）是指某些具有潜在癌变可能性病变。如：慢性萎缩性胃炎伴有的胃黏膜腺体重度不典型增生及肠上皮化生。这种化生可通过非典型增生进展为胃癌。慢性胃溃疡时，溃疡边缘的黏膜因受刺激而不断增生，也可以转变为癌。胃的幽门螺旋杆菌

13、感染不仅与慢性萎缩性胃炎和胃溃疡有关，还可以与胃黏膜相关淋巴来源的边缘区淋巴瘤发生有关。必须指出。癌的形成往往都是漫长逐渐演进的过程，平均为1520年。并非所有癌前病变都必然转变为癌。,a,52,非典型增生（dysplasia）是上皮性癌前病变的形态学改变，并且出现在粘膜肌层以上，根据其异型性程度和（或）累及范围，可分为轻、中、重三级，轻度和中度的非典型性增生（分别累及上皮层下部的1/3和2/3）。在病因消除后可恢复正常，而累及上皮2/3以上尚未达到全层的重度非典型增生则有可能在数年后转变为原位Ca。前述癌前病变多通过非典型增生而发生癌变。近年来提出上皮内瘤变（intraepithelial

14、neoplasia, IN）的概念将轻度、中度和重度非典型增生分别称为：低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。,a,53,粘膜,粘膜下层,肌层,浆膜,a,54,a,55,食 管 部 分,早起食管癌的识别,a,56,色素内镜的染色剂,碘液 (1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）； 靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或瘤样病变； 亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生，大肠连续性部分； 稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的结构。,a,57,消化内镜在食管癌诊治中的应用Worl

15、d Gastroenterology News 2005; 10:27,中国北部太行山脉周围为食管 癌高发区; 年令调整后年死亡率 男:161/每十万人;女:103/每十万 人。1960年河南医科大学沈琼 设计拉网脱落细胞学,30年中完 成30万人筛查,找到1500例早癌; 与内镜对比检查432例无症状的林县成年人: 拉网敏感性仅47%; 特异性81%。,a,58,消化内镜在食管癌诊治中的应用,1965年硬式胃镜引入林县; 1972年纤维胃镜, 1989年电子内镜, 20世纪90年代超声内镜引进林县; 并与国际知名专家合作 ( T.L.Tio; M. Crespi; David Fleisch

16、er )应用消化内镜筛查诊断,治疗食管癌:慢性食管炎萎缩 异型增生食管早癌,a,59,食管癌高发区应用内镜碘染色普查,1995-2000年河南林州 3022名,40-69岁 内镜普查, 发现食管癌131例，4.33%, 其中浅表癌111例占食管癌的84.73%; 碘染前发现57例，碘染后发现54例。 活检诊断中度和重度异型增生659例中, 碘染前发现仅154例占23.37%, 碘染后发现505例占76.63%。,a,60,Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case :chromoe

17、ndoscopy with iodine stain,a,61,Large bowel: unstained, intraepithelial neoplasia,Same case :chromoendoscopy with indigo carmine,a,62,Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case :chromoendoscopy with iodine stain,a,63,Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2

18、),Same case:chromoendoscopy with indigo carmine,a,64,Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma,Same case:chromoendoscopy with iodine stain,Same case:operative specimen,unstained,Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine,a,65,Large bowel: laterally s

19、preading type, intraepithelial neoplasia.,Same case : chromoendoscopy with indigo carmine.,a,66,Esophagus(squamous epithelium):unstained, intraepithelial neoplasia,Same case:chromoendoscopy with iodine stain,a,67,Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma,Same case:chromoendosc

20、opy with iodine stain,a,68,Same case:chromoendoscopy with indigo carmine,Stomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm),a,69,Esophagus(squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case:chromoendoscopy with iodine stain,a,70,Large bowel:unstained, sub-mucosal adenocarcinoma(sm2),Same

21、 case:chromoendoscopy with indigo carmine,a,71,Stomach,posterior:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2),Same case:chromoendoscopy with indigo camine,a,72,Esophagus(squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm3),Same case: chromoendoscopy with iodine stain,a,73,Sub-cardiac stomach: unsta

22、ined intramucosal carcinoma,Same case:chromoendoscopy with indigo camine,a,74,高级别上皮内肿瘤-癌变,a,75,高级别上皮内肿瘤-癌变,a,76,高级别上皮内肿瘤,a,77,高级别上皮内肿瘤,a,78,中低分化腺癌,a,79,低分化腺癌,a,80,高中分化腺癌,a,81,高级别上皮内肿瘤-靛胭酯,a,82,高级别上皮内肿瘤-肾上腺素,a,83,Normal Endoscope 10X 10mm field of view no microscopic detail,Zoom Endoscope 100X 3mm fi

23、eld of view Crypts visible, no detail,Confocal Endoscope 1000X 0.5mm FOV Cellular detail of crypts,The Confocal View,a,84,a,85,放大内镜特征正常粘膜及隐窝结构,a,86,原位癌（carcinoma in situ）指黏膜或皮肤鳞状上皮层内的重度非典型增生已累及上皮的全层（高级别上皮内瘤变）但尚未突破基底膜而向下浸润生长者。一旦肿瘤突破基底膜则成为浸润癌。,a,87,早期胃癌 （early gastric carcinoma，EGC） 指肿瘤位于黏膜层和黏膜下层伴或不伴淋

24、巴结转移。,a,88,微小胃癌是早期胃癌的始发阶段，其诊断标准随诊断技术的发展而不同。1966年规定微小胃癌大小的诊断标准为：直径20mm，1969年规定为：直径10mm，1978年规定为：直径5mm并且深度不超过黏膜及黏膜下层，现被广泛应用。,a,89,一点癌仅指显露于胃黏膜表面，胃黏膜活检诊断为癌，但在手术切除标本上经系列取材也找不到癌组织，比微小胃癌更小的癌灶。,a,90,早期胃癌内镜形态学分类标准,凡黏膜出现异常的糜烂、红晕、褪色或黏膜皱襞突然变平的凹陷、纠集、僵直、边界不规则和治疗后不愈或愈合不良的溃疡者，均需考虑早期胃癌。,a,91,EGC内镜下分为 高于2.5mm隆起型（型）深度

25、1.2mm的凹陷型（型），介于两者之间的平坦型（型）及混合型(a型+c型)。 其中平坦型又可分为 浅表隆起型（a型）、 浅表平坦型（b型）、 浅表凹陷型（c型）。 现在已作为维也纳分型，国际广泛使用。,a,92,巴黎浅表肿瘤公式分型，可分O-型、O-a型、O-b型、O-c型、O-型等，各型间又能组成多种不同亚型。典型的O-a型加O-c型早癌很容易发现，这种类别的早期胃癌患者中2/3有黏膜下浸润。 另一些类别的早期胃癌则显得隐匿。包括胃窦近端、胃角和胃体下部在内的中段胃是胃癌最常见的发生部位，其中又以胃小弯多于胃大弯，胃后壁多于胃前壁。,a,93,放大内镜在早期胃癌中腺管开口 的特征及微血管结构

26、,腺管开口的形态（Tanaka分型）： ：圆点状（胃底腺）,a,94,：裂缝状（幽门腺）,a,95,：脑回状或绒毛状（肠化）,a,96,绒毛状（肠化）,a,97,：不规则的、,a,98,a,99,：破坏或消失的、,a,100,微血管形态： ：规则：形态、大小、排列一致 ：不规则：形态、大小、排列不一致 ：上皮下毛细血管网消失，肿瘤血管代替,a,101,微血管与新生血管,a,102,读片：,充血糜烂,a,103,轻微隆起,a,104,轻微凹陷,a,105,早期胃癌诊断技术,普通电子内镜（white light endoscopy，WLE）：已被广泛应用于临床，图像清晰，无盲区，但对微小、浅表病变

27、难以鉴别，仍有1%19%的假阴性率，从而导致胃癌诊断的延迟。北京协和医院于2007年、2008年、2009年应用普通白光内镜技术检查早期胃癌，胃癌检出率分别为3.50%、8.82%及8.41%。,a,106,放大内镜（magnifying endoscopy，ME）：放大内镜的放大倍数可达几十甚至上百倍，对于那些常表现为微小和浅表的早期胃癌的诊断具有很高的价值。可用于鉴别正常上皮、炎症、肠上皮化生及早期肿瘤，亦可判断癌浸润的深度和范围。早期胃癌在放大内镜下胃小凹常变小甚至消失，小凹开口不规则，排列紊乱，可呈分支状等改变。微血管则常出现多形性及直径的改变,a,107,a,108,色素染色内镜（c

28、hromoendoscopy）：是指在内镜常规检查的基础上，辅助使用色素，增加病变与正常组织对比度，增强黏膜表面细小凹凸改变的立体感，使病灶的形态、范围更清晰，从而提高肉眼识别能力，以便有针对性的取材，提高病变的检出率。在胃部常用的染色剂有靛胭脂、肾上腺素等。,a,109,靛胭脂染色 观察病变并记录部位 喷洒染色，喷洒管伸出内镜23cm，用力呈雾状，旋转镜身，将0.4%的靛胭脂3050ml均匀喷洒在胃腔内，12分钟后冲去多余的染色剂 染色后需记录粘膜着色情况、胃小区腺体开口形态、毛细血管网络情况和病理，并进行照相、活检送病理,a,110,白光,靛胭脂,02000XX,a,111,肾上腺素染色

29、应用肾上腺素（0.05mg/ml）喷雾 放大内镜观察癌组织与邻近胃粘膜微血管反应与单纯放大内镜比较 非癌组织由红 白 没有明显微血管，而癌病变显示肿瘤微血管增强，并进行照相、活检送病理,a,112,白光,肾上腺素,0100030 张XX （染色）,a,113,冰醋酸靛胭脂混合液染色 冰醋酸0.4%靛胭脂混合液与白光、单独0.4%靛胭脂比较 白光 0.4%靛胭脂20ml（1-2分钟后）用80ml水冲洗 醋酸0.4%靛胭脂混合液（0.6%醋酸0.4%靛胭脂）40ml数分钟后观察颜色变化，并进行照相、活检送病理。,a,114,02000XX,a,115,病变部位活检 每一病变部位取1-2块活检 直径

30、超过2cm病变可酌情增加活检数目 多部位病变需多部位活检，分瓶标注 取活检部位需常规留内镜图片（远拍以协助定位）,a,116,电子染色内镜(NBI与FICE)： 电子染色内镜利用光源波长的不同对图像进行智能数字化处理，从而可以不通过喷洒染色剂就能在内镜下显示出不同的色彩改变。,a,117,窄带成像技术(Narrow Band Imaging，NBI)： 通过特殊的光学滤镜将构成白光的蓝、绿、红波段过滤成带宽较小的3个窄波段，分别对应黏膜的不同深度。特别是利用血红蛋白对短波长的蓝光吸收能力较强的特性，对黏膜表层的血管影像显示更加清楚。与放大功能结合可以更清楚的观察胃黏膜和微小血管的结构，初步判断

31、病变的良恶性和病变范围。,a,118,放大内镜能够显示粘膜表面的细微结构 （如腺管开口形态）。NBI对粘膜表浅的毛细血管网（微血管形态）具有很好的光学成像。放大内镜结合NBI能增强粘膜表面的对比， 使得细微结构的显示更为清晰。,a,119,放大胃镜,放大胃镜结合NBI,a,120,NBI与色素内镜相比较： 操作简单，无需喷洒染色剂 避免染染色剂分布不均匀 随意切换，方便反复对比观察 对微血管形态的显示具有独特的优势,a,121,北京协和医院从2010年3月到2010年12月普通白光胃镜（WLE）检查发现局灶性病变的143例患者纳入前瞻性队列研究。 对143例患者的150处局灶性病变进行放大胃镜

32、结合NBI（ME-NBI）检查。,a,122,ME-NBI诊断早期胃癌标准,腺管开口形态紊乱不规则或消失 微血管形态紊乱不规则或毛细血管网消失 病变与周围粘膜分界,a,123,检查流程,a,124,智能电子分光技术(FICE)：根据设定的特定波长，由浅到深设定组织反射程度，并根据想要的波长进行图像组合重建，从而更好地显示病灶边缘及血管等细微结构。,a,125,早期胃癌诊断流程,规范早期胃癌诊断程序能有效提高诊断准确性。术前应用去泡剂去除胃粘液，应用解痉剂（如：丁溴东莨菪碱）使胃壁松展便于观察到黏膜皱襞内或因痉挛收缩而隐藏的病灶。,a,126,理想的早癌内镜诊断流程应为：首先应用高分辨率电子白光

33、胃镜（普通胃镜）,用预筛查技术观察较大范围内的胃黏膜变化,选出怀疑区域,应用放大电子染色内镜、放大染色内镜等靶向诊断技术对病灶进行重点观察，以明确最具代表性的活检部位，最大程度的避免随机活检导致的漏诊。,a,127,建议：无NBI电子染色内镜系统，可采用色素染色内镜（靛胭脂、冰醋酸靛胭脂混合液等）筛查胃癌，但放大内镜不可缺少。,a,128,三、治 疗,a,129,随着内镜治疗新技术的进展，上消化道早癌的治疗和预后取得了新的突破。早癌的早期发现是决定治疗的关键。内镜下如何简便地诊断早期早癌始终是今后研究的方向。,治 疗,a,130,内镜粘膜切除术（endoscopic mucosal resec

34、tion, EMR） 内镜粘膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD） 粘膜下隧道内镜切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER） ,a,131,a,132,早癌治疗的新理念，最为显著的特点主要集中在微创手术的临床应用更为广泛，更为合理。其次将提高病人术后生活质量作为重要的临床指标，而非单纯地将术后存活率作为主要治愈目的。,a,133,EMR治疗早期食管癌及癌前病变,1994年开始应用EMR治疗浅表食 管癌及癌前病变。2002年报告154例: 食管上段23例(14.9%)、中段102例(66.2

35、%)、下段 29例(18.8%); 病灶100%切除者69例占44.8%; 切除20-95%者85例占55.2%, 残存病灶用APC处理; 154例共187个病灶,切除单个病灶者130例(84.4%), 2个以上病灶者24例(15.6%), 其中切除3-5块者4例。,a,134,内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR） 术前必须明确如下几个关键性问题。 癌肿的浸润深度：因为浸润至黏膜内与黏膜下 的癌肿其淋巴结转移率有较大差异，前者约为3一5而后者可高达20一25。 癌肿侵犯的范国：如受累范围直径2cm时，除淋巴结转移率会有所增加外，手术后的并发症也会相应增加。,a,135,癌灶的数量与范围：早期胃癌的一个显著持点是具有多灶性生长倾向，此发生率约为8一18，多数为2个，少数可达34个，甚至更多 有无淋巴结转移及其转移的部位,a,136,目前，世界范围内普遍接受EMR治疗早期胃癌的适应证主要是： 癌肿局限于黏膜层内 单一性病灶 直径2 cm的隆起性病灶(或a型)或直径 1cm的平坦型或凹陷型病灶(b或c型) 癌肿无溃疡或溃疡瘢痕