围手术期抗血小板与抗凝方案调整

1、围手术期抗栓治疗方案,陈韬 解放军总医院心血管内科,不同手术类型的出血风险,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,证据基础：历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板

2、治疗,DAPT的获益和风险,because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit. 由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1,获益1,风险1,在 PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 ： PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.0

3、01）2,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda） Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.,降低支架血栓,降低自发心梗,增加出血,DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征,指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1

4、48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数,不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支

5、架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊,SCAD,ACS,支架相关再发缺血事件的高风险特征,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间,Valgimigli M, et al.

6、 European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,指南对降低DAPT出血风险的推荐,*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉

7、唑的药物相互作用倾向最低,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,推荐,如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉,接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg,推荐DAPT治疗联用PPI*,不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗,从IIa类提升为I类推荐,DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,轻微出血 任何无需药物干预或进一步评估的出血,如：皮肤淤血或瘀斑、患者

8、自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血,持续 DAPT 治疗,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物,考虑持续 OAC 或隔次用药,让患者放心 识别可能的预防策略并与患者讨论 告诉患者药物依从性的重要意义,DAPT管理,OAC管理,一般管理,图例,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,小出血 任何需要医疗照顾但无需住院的出血,如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血

9、、轻微咳血,持续 DAPT 治疗 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物,识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗 如果之前未使用PPI，加用PPI 告诉患者药物依从性的重要意义,DAPT管理,OAC

10、管理,一般管理,图例,考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险 如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置） 接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC 使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,中度出血 任何出血导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展,如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血,使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者 认为安全后尽快

11、恢复DAPT 考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂,三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC,发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI 识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗 告诉患者药物依从性的重要意义,DAPT管理,OAC管理,一般管理,图例,DAPT+

12、/-OAC治疗期间的出血管理,危及生命的出血 严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中,严重出血 任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中,如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血,如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血,立即停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中,停用OAC或使用OAC逆转剂,低血压时给予补液 不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注 血小板输注 发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 如果可能，紧急手术或内镜治疗出

13、血源,考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物 一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中 再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时,考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置） 如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械

14、性心脏瓣膜或心脏辅助装置） 接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗,发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI 血红蛋白7.8g/dl时，考虑输注红细胞 考虑输注血小板 如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT管理,OAC管理,一般管理,图例,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物； SADP：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际

15、标准化比值；NOAC：新型抗凝血药物,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键,卒中风险 AFI Investigators (1994) SPAF investigators(1999) CHADS2(2001) Framingham(2003) NICE guidelines (2006) Eighth ACCP guidelines(2008) CHA2

16、DS2-VASc (2010),非瓣膜性房颤，有中风或TIA，或CHA2DS2-VASc score 2, 口服抗凝剂 (Class I). 非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc = 0, 无需抗凝 (Class IIa). 非瓣膜房颤，CHA2DS2-VASc = 1，不给予抗凝治疗，口服抗凝剂或阿司匹林 (Class IIb). 肥厚性心肌病合并房颤，均给予口服抗凝剂，无需考虑 CHA2DS2-VASc评分(Class I).,2014 AHA/ACC/HRS 指南,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性

17、评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,卒中及出血风险评价工具,血栓及出血风险的评价是房颤抗栓管理的关键,出血风险 mOBRI(1998) Kuijers(1999) HEMORR2HAGES(2006) Shiremans(2006) RIETE(2008) HAS-BLED(2010) ATRIA(2011),HAS-BLED 包含最常见的临床出血危险因素，在多个不同种族大样本人群中验证，预测出血性脑卒中风险能力优于其它评分,Guo Y, Int Card J, 2012,HAS-BLED在中国人群中多种类型出血风险

18、预测能力优于其它评分,Guo Y,et al. Scientific report. 2016,大出血 颅内出血 颅外出血,HAS-BLED HEMORR2HAGES ATRIA ORBIT ORBI Shireman ESC bleeding score,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21. J Am Coll Cardiol.2

19、014Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2.,众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1,2012 ESC指南、加拿大房颤指南 、房颤抗凝治疗中国专家共识 、2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南 等多个指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,出血风险评估,HAS-BLED评分,HAS-BLE

20、D评分越高，出血风险越大,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,2020/7/5,华法林抗凝管理,华法林抗凝INR目标值：2.0-3.0，靶目标值 2.51 华法林治疗窗窄，出血风险较ASA大，主要出血事件年发生率1.2%，严重脑出血事件0.1-0.6%2 定期监测INR值，初始阶段7天，稳定后每1个月复查,1. J Am Coll Cardiol.2011;57:e101-98. 2. JAMA

21、. 2005;293:6908.,2007年8月16日，美国FDA批准更新抗凝药物华法林（Coumadin）的产品说明书，要求在警示信息中标明CYP2C9和VKORC1遗传差异可能影响其对该药物的反应。 并建议在使用华法林治疗前进行CYP2C9和VKORC1基因检测,FDA建议检测CYP2C9和VKORC1,华法林剂量估算网站 ,根据基因检测结果和已有的华法林用药指导方法，可以指导医生正确给出华法林用药剂量,新型口服抗凝药物的检测：不需常规血液学监测,如何检测达比加群抗凝作用？ -APTT：谷浓度2倍正常值，150mg 76秒，110mg 61秒 -

22、IIa因子活性 如何检测利伐沙班抗凝作用？ -凝血酶原时间（prothrombin time，PT） -抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20500g/l）,不检测不调整剂量 达比加群：选择合适的剂量 EU,危险因素包括： 既往卒中, 短暂脑缺血发作, 或全身性栓塞 左室射血分数40 有症状心衰 NYHA 2级 年龄75 岁 年龄 65 岁且伴如下疾病: 糖尿病, 冠心病, 或高血压,50 mL/min,年龄 75岁,卒中高风险的患者,评估 CrCl,EU的禁忌(在美国，如果 CrCL 1530 mL/min，75 mg BID ),30 mL/min,3050 mL/min,150 mg

23、 BID,110 mg BID,高出血风险,150 mg BID,150 mg BID,110 mg BID,年龄 7580 岁,110 mg BID,高出血风险,年龄 80 岁,2012 欧洲说明书 高出血风险见下一张,30,肾脏功能影响NOAC的使用,Heidbuchel H 等人Europace 2013;15:625-651. Camm AJ 等人。Europace 2012;14:1385-1413.,*如果病人是“出血高危”在修订版指南中推荐 110 mg BID2,21,华法林相关出血： -任意出血：13%-25.8% -大出血: 1.3%-7.2% -ICH: 0.3%-2.5

24、% NOAC与华法林出血“谱”不同： -更少致死性出血 -更少出血性脑卒中 -关注消化道出血 患者特征及疾病： -泌尿生殖系统、衰弱 -房颤 vs. 肺栓塞/DVT,OAC相关出血风险：变化,Guo Y, et al.Pol Arch Med Wewn. 2012 Guo Y, et al.Hosp Pract (1995). 2013 Vanassche et al, Thrombosis and Haemostasis, 2014,84,540 房颤患者，4781 出血事件,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝

25、的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C），复查INR1.5；术后 1224 小时重新开始 VKA 治疗,围手术期终止华法林的时机,建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：,前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件 机械二尖瓣 机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素 心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS 2 评分为 56 分，前 12 周发生过中风或全身栓塞） 前三个月内有 VTE 近期冠状动脉支架置入术（前 12 周） 慢性抗凝中断期间的先前血栓

26、栓塞 对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2 -VASc 评分患者），不建议使用桥接抗凝。,有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗 如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 46 小时停止 UFH 治疗 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药 如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 4872 小时开始重新给药 对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、A

27、F 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。 有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。 需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 23 天停用 VKA。,桥接治疗：,围手术期终止 NOACs 的时机,围手术期术后恢复使用 NOACs 的时机,DAPT 获益与风险评估 PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理 降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理 房颤抗凝的必要性评估 房颤抗凝出血风险评估 房颤抗凝策略选择 围手术期抗凝方案的调整 出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血

28、,39,华法林出血时的处理流程,2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识,严重出血 （无论INR水平如何）,停用华法林 肌肉注射维生素K1（5mg） 输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa 随时监测INR,病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性,注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应,23,40,NOAC

29、s：停药是最好的拮抗,维生素K解毒剂后 逆转速率：24小时,中止 VKA,中止单独VKA 治疗：3642 小时,上次剂量之后NOACs的影响,达比加群：上次剂量后半衰期：12-17小时 利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9小时（年轻人）/11-13小时（老年人）,+PCC,PCC逆转速率 6 小时,Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:20942106.,0,48,36,12,24,上次剂量的时间,+PCC,半衰期后,中止 VKA + 维生素 K,时间 (时),25,NOAC 出血的应对（EHRA推荐),aPCC = 活化凝血酶原复合浓缩物; EHRA = 欧洲心律协会; FFP = 新鲜冰冻血浆; IU = 国际单位; PCC =凝血酶原复合浓缩物; RBC = 红细胞; rFVIIa = 重组因子 VIIa; 改编自 Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:62551,41,延迟或停用下次用药 再次考虑合并药物,考虑 PCC 25 U/kg; 必要时重复 1/2次 aPCC 50 IU/kg; 最高 200 IU/kg/d