患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策课件

1、患者管道滑脱的根本原因分析和预防对策，2015-07-22，1，1，PPT学习交流，RCA分析管道滑脱，相关概念，不良事件等级，1，2，3，主要内容，2，PPT学习交流，护理不良事件是什么？ 在护理中发生的、未计划的、意想不到的或通常不想发生的事件，包括患者在住院中发生的跌倒、用药错误、迷路、误咽、窒息、烧伤等与患者安全相关的异常护理事故。 任何经验都来自教训！ 3、PPT学习交流，护理不良事件的报告目的是规范护理安全(不良)事件和危险自主报告，提高风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全危险，让护理管理者及时理解和掌握不良事件，有时采取干预措施，有效减少恶性事件的发生，减少不良结果从错误中学

2、习是患者安全的第一步，4、PPT学习交流、不良事件等级、级事件(警告事件):意外死亡或在非疾病的自然发展过程中引起永久性功能丧失。 级事件(恶劣的结果事件):在疾病的医疗过程中，不是疾病本身而是诊疗活动引起的患者的身体和功能障碍。 5、PPT学习交流、不良事件等级、级事件(没有发生结果事件):尽管发生了错误的事实，但对患者的机体和功能不造成损害，或有轻微的结果，不用做任何处理也能完全恢复。 高级事件(危险事件):马上发现了错误，但没有形成事实。 6、PPT学习交流、根本原因分析法(RCA )？ 是回顾性不良事件分析工具，是系统化的问题处理过程，可以用RCA的方法分析护理质量，了解引起不良事件的

3、过程和原因，找出并改善系统和流程的风险和缺点。 通过和同事反省、学习和共享经验，可以改进流程，事先防止，预防同类不良事件的发生，改变传统质量管理的只有单个事件，解决根本缺点。 7、PPT学习交流、RCA的优点，改进传统只解决单一事件，不解决根本缺点。 帮助组织确定业务流程中和系统设计上的风险或缺点，并采取适当的行动。 薯是根据组织间的经验共享的，分析后获得的信息、经验和知识可以在行业间借鉴，使事先工作前的防范成为可能，预防未来不良情况的发生。 8、PPT学习交流、RCA的核心价值，分析人员着眼于系统和流程方面，不负责个人执行。 找到预防措施的工具。 避免再发生像未来一样的事件。 最终的成果会制

4、定出可行的行动计划。 是建立安全文化的过程之一。 9、PPT学习交流，意外的拔管概念是ICU中常见的问题之一，也被称为非计划拔管(UEX )。 所谓UEX，也包括插管意外脱落，或者在没有得到医疗工作者的同意的情况下患者拔掉插管，从而导致医疗工作者操作错误的拔管。 10、PPT学习交流、意外拔管危害、ICU意外拔管是临床风险管理不可忽视的重要问题之一，直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能导致患者窒息、气管损伤、肺炎再感染、再插管困难、住院时间延长等。 在患者的法律观念和维权意识越来越高的今天，UEX也带来了医疗纠纷的危险。 11、PPT学习交流，如果发现不及时或不恰当的

5、处理，可能会导致患者致死，发生UEX后，需要重新管理的患者病死率达到25%。 UEX发生后，延长患者的机械通气时间，延长患者住院重症监护室的时间，治疗费用也相应增加。 增加了患者的感染机会，增加了院内感染率。意外拔管危害，12，PPT学习交流，RCA分析管路滑脱，2014年门急救重症系统意外拔管管路种类统计(共14例)，13，PPT学习交流，2014年门急救重症系统意外拔管当事人角色统计(共14例)，RCA分析管路滑脱，14，PPT学习交流，RCA分析管路滑脱，15， 患者焦躁和意识不清楚，痛苦、舒适的变化患者意识模糊，浅昏睡和麻醉觉醒前期，患者脑网状上部组织受到损伤和抑制，运动中枢无法控制行

6、动的变化，有一定程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性变高，再加上忍受人工通气Moons等人研究了GCS9点的患者，自我拔管的风险明显高。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析，16，PPT学习交流，2，有资料显示，未及时持续使用镇静剂的患者自我拔管率较高。 例如气管插管患者，由于气管插管对咽壁粘膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部的活动受到限制，无法满足患者有沟通障碍的需要，因此无法接受气管插管。 大手术患者术后早期没有完全意识到麻醉，伤口疼痛，口咽干燥，导管无法留置等原因而处于躁动状态，容易自行拔管。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析，17，PPT学习交流，3，在管道固定方法不恰当的临床

7、上固定气管插管和胃管，但胶布粘性容易受温度和湿度的影响，患者出汗和面部油性分泌物多，胶布容易湿松，如果不及时发现和更换或固定，则有意外的拔管危险。 导尿管气囊膨胀固定，容易漏气。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析，18，PPT学习交流，4，因为没有采取适当的有效肢体约束，四肢没有约束或不受约束，所以自己拔管的占UEX患者的16.890.32%。 意外拔管的患者大多数是意识清醒或昏迷状态的躁动者。 部分患者和家人对束缚患者上肢有强烈的反感，擅自解除束缚，引起患者的自我拔管。 RCA分析了管道的滑脱。 原因分析，19、PPT学习交流，5、管道牵引管道固定过度，弹性不足，患者和管道相对位置移动时，管道被牵引，管道容易脱出。RCA分析管道滑脱原因分析、20、PPT学习交流、6、护士知识、经验不足、巡回延迟。 UEX患者与工作强度无关，和年轻护士没有经验，操作中不重视保护插管滑脱，护士无视睡眠状态患者存在的意外拔管危险，缺乏自主巡视。 RCA分析管路滑脱-原因分析，21，PPT学习交流，RCA分析管路滑脱-原因分析，22，PPT学习交流，RCA分析管路滑脱-预防措施，23，PPT