临床危象的诊断与救治.ppt

1、一、1、临床危象的诊断与治疗，开化县中医院，一、2、前言，临床危象，即疾病的危象，见于各临床科室。危机的识别和治疗是危重病急救医学的重要组成部分。及时、正确地识别各种临床危机是提高急救水平和医疗质量的前提，也是减少医疗差错的一个非常重要的环节。a，3，1内分泌和代谢系统，a，4，1。1垂体危象是一种多种代谢紊乱和器官功能障碍，没有系统和规律的激素补充，是威胁生命的危重疾病之一。诊断要点：垂体机能减退患者有严重的代谢紊乱(低钠血症、低血糖)、精神症状(精神障碍、精神错乱、谵妄)和处于应激状态(如感染、创伤和手术)的昏迷。抢救措施：本次危机主要由低血糖和/或低钠血症引起，强调及时纠正低血糖和水电解

2、质紊乱，及时补充相关激素缺乏，积极控制诱发因素和治疗并发症。一，五，一。2甲状腺危象，又称甲状腺机能亢进危象或甲状腺风暴，是甲状腺机能亢进的一种急性和极端加重，经常危及病人的生命。诊断要点：名格雷夫斯病、甲状腺中毒性腺瘤或结节性甲状腺肿患者突然出现高热(39)、出汗、心动过速(160次/分钟)、频繁呕吐、腹泻、焦虑、震颤、谵妄和昏迷。急救措施：可快速抑制甲状腺素的合成和分泌(给予抗甲状腺药物和碘剂)，快速降低循环血液(血浆交换和透析)中甲状腺素的水平，降低周围组织对甲状腺素的反应(2肾上腺素能阻断剂、利血平或鸟嘌呤)，保护重要器官并预防和治疗功能衰竭(给予退热药、糖皮质激素或人工冬眠)。a，6

3、，1。3甲减危象，简称甲减危象，又称粘液性水肿昏迷，是一种严重的临床甲状腺功能减退和失代偿状态，经常威胁患者的生命。诊断要点：33，360名甲状腺功能减退患者突然出现精神障碍(定向障碍、精神错乱、精神错乱、嗜睡和昏迷)、绝对低温(30，35)，甲状腺激素水平显著下降。抢救措施：快速补充甲状腺激素和糖皮质激素，保暖抗感染。a，7，1。4甲状旁腺危象，包括由甲状旁腺机能亢进引起的高钙血症危象和由甲状旁腺机能减退引起的低钙血症危象。的诊断点是甲状旁腺功能亢进患者的高热、厌食、呕吐、严重腹痛、进行性脱水、多饮、进行性肾功能障碍、心律失常、定向障碍和精神错乱。75毫摩尔/升，碱性磷酸酶和甲状旁腺激素升高

4、。抢救措施：力求将血钙降至0。72.2毫摩尔/升。具体措施是促进钙排泄(呋塞米、乙二胺四乙酸二钠或透析)，抑制骨钙吸收(广霉素、降钙素和糖皮质激素)，纠正水和电解质的酸碱平衡紊乱(补充生理盐水和钾、镁、磷)。a8:低钙血症危象，主要诊断点是神经肌肉兴奋性增加；特征性表现为阵发性抽搐、严重全身性痉挛、喉及支气管痉挛、抽搐，部分患者伴有癫痫性惊厥；Chvostek征和Trousscau征阳性；血清钙为1。25毫摩尔/升.救援措施：立即注射钙和维生素D；出现惊厥时，可加入苯妥英钠、苯巴比妥钠和地西泮等镇静解痉药，并可测定血镁和血磷，如果血镁和血磷含量低，可补充血镁和血磷。a，9，1。5肾上腺危象是指

5、由各种原因引起的肾上腺皮质分泌突然不足或缺乏而引起的一组临床症状。诊断要点：例患者有肾上腺皮质严重受损或慢性肾上腺皮质功能低下、突然极度疲劳、高热(40例)、严重脱水、少尿、心动过速(160次/分钟)、心律失常、虚脱性休克、呕吐和腹泻、严重腹痛、烦躁不安和意识障碍。根据实验室检查，名患者出现三次低血(低血糖、低钠血症、低皮质醇)、两次高血(高钾血症、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒细胞增多(0。3 109升)。救援措施：立即静脉滴注氢化可的松这是因为嗜铬细胞瘤突然向血液中释放大量儿茶酚胺，或者儿茶酚胺分泌突然减少并停止，从而导致严重的血压和代谢紊乱。诊断要点：这种疾病的表现多种多样，但大多数都有以下

6、症状：血压急剧上升(249300 /180210毫米汞柱)，高血压和低血压休克交替出现；代谢紊乱(血糖升高、葡萄糖耐量受损、尿糖阳性)；基础代谢率增加了40%以上。实验室检查后24小时尿VMA、儿茶酚胺和血浆游离儿茶酚胺在：升高，可乐定试验和酚妥拉明阻滞试验阳性，影像学检查发现肿瘤。急救措施：立即静脉输注酚妥拉明、控制血压、补充血容量、对症治疗和选择性肿瘤手术切除。a，11，1。7 .糖尿病危象，糖尿病未及时诊断或未得到很好控制，以及在压力下发生酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。诊断要点：酮症酸中毒是指糖尿病患者出现口渴多饮、恶心呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖升高16。733

7、.3毫摩尔/升，血酮体升高，尿酮体强阳性，代谢性酸中毒。高渗性昏迷：患有严重脱水(皮肤干燥、眼球凹陷和血压降低)、意识障碍、嗜睡和昏迷、血糖33。3毫摩尔/升，血钠145毫摩尔/升，尿素氮和肌酐升高，血浆渗透压320毫摩尔/升；例乳酸性酸中毒患者中，出现意识障碍、谵妄性昏迷、血酸碱度5毫摩尔/升、阴离子间隙18毫摩尔/升。抢救酮症酸中毒、高渗性昏迷和HC的根本措施是迅速补充胰岛素。目前，国内外提倡低剂量胰岛素治疗，即5“5”原则，将：常规胰岛素50 U加入500毫升生理盐水中，以每小时50毫升的速度连续滴注，相当于5 U /h，使血糖稳定下降，一般为5 mmol/h；纠正水和电解质酸碱平衡的紊

8、乱。乳酸性酸中毒的病因治疗和酸纠正。a，13，1。8低血糖危机是由各种原因引起的血糖浓度迅速下降而引起的医疗紧急情况，导致神经系统的广泛损伤。诊断要点：例有低血糖危险因素的患者突然出现交感神经系统过度兴奋(冷汗、心悸、饥饿、面色苍白、手颤抖)、脑功能障碍(视力模糊、躁动、意识障碍、癫痫、偏瘫、失语、昏迷)、血糖为2。8毫摩尔/升。应急措施：立即静脉输注葡萄糖，必要时输注甘露醇和糖皮质激素。a，14，1。低钾血症危象是由各种原因引起的血钾严重减少。诊断要点：号患肌无力，腱反射减弱，血钾为3。心电图显示低T波和高U波。抢救措施：快速静脉补钾。类癌危机，a，15，1。10，是类癌综合征的严重并发症，

9、其通常发生在前肠类癌和尿分泌组胺(52H IAA)显著增加(200mg/d)的患者中。它可以自发发生，也可以由体力活动、麻醉或化疗引起。诊断点：癌症患者突然出现严重且广泛的皮肤潮红，通常持续数小时至数天；腹泻可明显加重，伴有腹痛；中枢神经系统症状很常见，从轻度头晕和眩晕到嗜睡和深度昏迷；心血管异常很常见，如心动过速、心律不齐、高血压或严重低血压。血清52-羟色胺(52HT)和尿液52H IAA显著升高，激发试验呈阳性。成像和放射性核素成像有助于发现肿瘤。抢救措施：发现肿瘤者应积极手术；生长抑素及其类似物和血清素拮抗剂可用于医疗。a，16，2神经系统，a，17，2。1 .颅高压危象，又称脑疝危象

10、。颅内压因各种原因急剧升高，导致病情加重，出现脑疝，危及生命。诊断要点：33，360颅高压三联征(头痛、呕吐和视神经乳头水肿)、外展神经麻痹和复视、意识障碍、惊厥、脑瘫、生命体征变化(血压升高、a，18，2。2重症肌无力危象是重症肌无力患者病情加重，突然发展为呼吸肌无力和呼吸麻痹，甚至不能维持通气功能的一个重要标志。有三种类型：肌无力危象、胆碱能危象和抗扭结危象。一、19、诊断要点：肌无力危象：是抗胆碱酯酶药物剂量不足，疾病控制不理想，病情持续进展，重症肌无力症状突出，注射新斯的明或藤西龙后症状可缓解；胆碱能危象：是由过量的抗胆碱酯酶药物引起的，通常有在短时间内过量使用抗胆碱酯酶药物的病史。除

11、肌无力症状外，还有胆碱能中毒症状(缩瞳、出汗、跳肉、流口水、腹痛或腹泻)，使用阿托品后症状可改善，但使用滕喜龙后症状加重或不变；抗抑郁危机：也称为非反应性危机，突然恶化了患者的病情，抗胆碱酯酶药物因不明原因而失效。新斯的明、藤西龙和阿托品的应用无效。一、20、抢救措施：保持呼吸道通畅，并通过气管插管及时正压呼吸；干涸疗法(即在正压氧气控制下通过气管插管立即停止所有抗胆碱酯酶药物的呼吸)；高剂量激素疗法；血浆交换疗法；控制感染，消除诱因。a，21，2。3运动障碍危象是帕金森病患者的一种严重的运动障碍，这种运动障碍可能是由于纹状体内多巴胺释放耗尽而引起的。治疗主要是给予足够的多巴胺制剂。a，22，

12、2。4眼危象是一种肌张力障碍，在脑炎后震颤麻痹和抗精神病药治疗过程中更常见。这是一种眼睛向上或侧向移动的不自觉眼肌痉挛。少数患者仍有调节会聚障碍和垂直(向上和向下)凝视麻痹，一些患者在脑炎后仍有眼睑痉挛。治疗措施是及时应用足够的抗胆碱能药物和补充多巴胺。a，23，3血液系统，a，24，3。1溶血性危机是一种临床危急情况，在这种情况下，慢性溶血性疾病患者的红细胞由于某种诱因而被破坏。诊断要点：例有慢性溶血病史的患者有寒战、高热、腰痛、少尿、出血倾向、贫血加重、黄疸加深、血压下降、肝脾明显肿大。实验室检查显示，红细胞的破坏增加(血红蛋白代谢物增加，血浆血红蛋白含量增加，红细胞寿命缩短，红细胞系代偿

13、性增生)。紧急措施：立即使用糖皮质激素，输血，预防和治疗肾功能衰竭(早期使用甘露醇、速尿)，消除病因和诱因。a，25，3。2出血危象是指由血管因素、血小板数量或质量异常、凝血障碍等引起的危及生命的现象。诊断要点：凝血功能障碍患者突然出现持续性出血(皮肤、粘膜、关节、内脏或轻微外伤后出血)。实验室检查发现：项常规项目(血小板计数和产量、凝血时间和血凝块收缩时间、毛细血管脆性试验)异常，凝血因子筛查试验异常。抢救措施：血管因素引起的出血应立即局部停止，以减少药物毛细血管的脆性；血小板因子、糖皮质激素和血小板输注引起的出血；凝血因子缺乏引起的出血应辅以凝血因子缺乏。a，26，3。3血小板危机是指患者

14、血小板数量急剧变化(3倍正常，即750109/L)和/或血小板功能明显异常时出现的严重自发性出血和危及生命的情况。诊断要点：血小板数量和/或质量异常的患者意外且自发地出现皮下和粘膜出血，胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道或创伤性手术不会停止出血。在严重的情况下，肾上腺皮质和颅内出血也可能发生。实验室检查显示：例患者血小板明显减少，毛细血管脆性试验阳性，出血时间延长，血小板异常，a，27，3。4再生障碍性危象，由于某些原因，造血功能突然停止，贫血迅速加重。诊断要点：突然贫血和疲劳加重，伴有发热、恶心和呕吐、面色苍白、虚弱、脉搏加快和血压下降。实验室检查显示贫血、全血细胞减少和骨髓增生异常的红细胞。抢救措

15、施：积极控制感染并立即停止可疑药物；适当输血、补充叶酸和复合维生素B；在严重情况下，可以给予造血生长因子。巨幼细胞危象是遗传性球形红细胞增多症和镰状细胞综合征的特殊表现，也称为血红蛋白S病(HS)。HS患者骨髓代偿性造血功能旺盛，膳食中的叶酸不能满足红细胞生成的需要。诊断要点：患有： HS的患者很快发展成大细胞贫血，骨髓红细胞显著增加，血清叶酸减少。救援措施：在积极治疗的前提下，补充足够的叶酸。a，29，3。6原始粒细胞危机是慢性粒细胞白血病的一种急性变化。诊断要点：例慢性粒细胞白血病患者病情发生显著变化，骨髓和血液中出现大量原粒细胞，其中90%为原粒细胞和早幼粒细胞。抢救措施：人被治疗为急性

16、白血病。a 30 3。镰状细胞危机，镰状细胞综合征患者的病情突然恶化，危及生命。诊断要点当：例患者出现血管梗死、脾梗死、再生障碍性危象、巨幼细胞危象和溶血危象时，应考虑这种危象的发生。救援措施：根据危机类型采用不同的救援方法。a，31，4其他，a，32，4。1 .高血压危象，患者的血压在短时间内急剧而明显地升高，威胁到靶器官的功能，造成严重的并发症并危及生命。诊断要点：名患者的血压突然显著升高至250 /130毫米汞柱(1毫米汞柱=0。133千帕)，伴有严重头痛、头晕、恶心、胸闷、心悸、视力模糊、口干、出汗和手脚颤抖。可能有靶器官损害、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性肾功能衰竭、高血压性脑病和

17、急性中风。急救措施：通过静脉注射抗高血压药物，使血压迅速下降。血压控制目标为160 /100毫米汞柱，保护靶器官，治疗器官功能障碍。a，33，4。2 .高热危象和体温过高未及时治疗，严重损害了脑、心、肾等重要器官的功能。诊断点：体温40。6、惊厥、昏迷、休克、出血、呼吸和肾功能衰竭。救援措施：降温(物理降温：冰水浴，应用冰帽冰袋冰毯；药物冷却：消炎痛、糖皮质激素；人工冬眠；穴位针灸)；镇静痉挛(给予安定和巴比妥)；纠正水和电解质酸碱平衡的紊乱。a，34，4。3狼疮危象是指系统性红斑狼疮的严重系统损害和危及生命的情况。诊断要点：系统性红斑狼疮患者合并急性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重心脏损害、严重狼疮性肝炎、严重狼疮性肺炎、严重血管炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少症等。应该考虑到狼疮危机已经发生。抢救措施：甲基强的松龙冲击疗法、静脉输注大剂量人免疫球蛋白和对症治疗。a，35，4。4血管危象是指由于游离组织瓣亲吻血管而导致血流受阻，从而危及移植再植植物的生存的现象。诊断要点：皮瓣颜色变暗，发绀，体温下降，皮