第4讲麻黄汤及类方应用研究进展.ppt

1、1,第4讲 麻黄汤及类方应用研究进展,专业：中 医 临床基础 主讲：谢 忠 礼,2,麻黄汤及类方应用研究进展,一、麻黄汤 二、麻黄汤加减方 三、麻黄汤类方,3,一、麻黄汤,太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风,无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。,4,方剂结构,麻黄,发汗,开腠理,桂枝,杏仁,疏表平喘,甘草,制约,5,配伍意义,麻黄发汗、平喘、利尿。 桂枝辅药、促进麻黄发汗。 杏仁助麻黄止咳平喘，又可助麻黄

2、疏解表邪。本草疏正“麻杏并用，麻黄主开散，其力在毛窍，必借杏仁伸血络中之气。” 甘草制约麻黄发汗作用，并有止咳平喘作用。其它如调和诸药、扶正祛邪皆泛泛之论。,6,麻黄汤中的麻黄配伍,麻黄配桂枝：为辛温解表重剂，开腠理（表）散寒邪的作用最强。 主要用于治疗太阳病风寒在表的表实证，也就是太阳伤寒表实证，这种病主要在高寒地区患者多发，特别是冬天深夜外出，被大寒所袭，恶寒发热，四肢疼痛，不能转动，用麻黄汤一剂而解。,7,治疗风、寒、湿三气所致的痹证，以桂枝温经散寒、通血脉为主，麻黄解风寒宣卫气为辅，（辨证属风寒痹痛者为宜，常常配合附子、防风等疗效更佳。） 还可以治冷风哮嗽，为麻黄的专功。此时则以麻黄为

3、主，如大小青龙汤。,8,麻黄配杏仁,一宣一降，主要用于宣降肺气，止咳平喘。 在这里，我们要指出的是麻黄和杏仁的比例问题。 麻黄：杏仁=3：1，发汗作用强， 麻黄：杏仁=3：2，发汗则缓， 麻黄：杏仁= 3：3即1：1则无发汗作用。,9,麻黄配甘草：,既可以止咳平喘，又可以防止过汗。甘草甜素可与麻黄碱结合，增加平喘作用而减缓发汗作用。 还可以治疗里水（特点：一身面目黄肿，小便不利，无汗，脉沉）。（原文：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之（25）水气病脉证并治第十四）,10,a.关于甘草：,仲景在用祛邪作用猛烈的药物时，常视病情酌加甘草以防太过伤正。如三承气汤之调胃承气汤用甘草则虽有芒硝而泻缓

4、，三一承气汤合用三承气汤，而泻下作用反而比大承气汤缓。 现代药理研究证明，发汗、利尿、通大便之方剂加用甘草后其作用均变缓。甘草具有皮质激素的作用，但无其副作用。,11,b.关于麻黄去节和先煎去上沫：,麻黄是否先煎一直有争论。传统观点认为麻黄碱主要存在于髓部,难溶于水,应久煎，去节;也有学者单纯从生物碱和麻黄挥发油易挥发考虑,认为麻黄“宜先煎,去水面浮沫”不合理。 麻黄先煎,汉代有“折之,皆先煎数沸,生则令人烦,汗出不止”的记载(玉函),张仲景在伤寒论中有“先煎麻黄减二升,去上沫,纳诸药”之说。,12,有人做了试验，结果说明了麻黄在汤剂中先煎是合理的。 麻黄去节,是由于其所含的麻黄碱一般是以盐的

5、形式存在于麻黄草的草心部分,而草心多为致密的纤维结构,水很难渗透进去,经碎断后,可降低粘度,增加扩散系数和渗透力,有利于麻黄碱盐的溶出。 所以现代在煎煮前将麻黄进行碎断处理。,13,中药化学的研究表明，从草麻黄中提取得到的麻黄挥发油，对流感病毒亚洲甲型AR8有抑制作用。挥发油的主要成分是1松油醇，挥发油和1松油醇都有降低正常小鼠体温的作用。 麻黄碱有收缩血管兴奋中枢的作用，有类似肾上腺素的作用。 麻黄碱对人体不能诱发出汗，但当人体处于高温环境中，麻黄碱可以使汗液分泌增加增快。,14,麻黄的相关配伍,麻黄桂枝甘草 麻黄附子甘草 麻黄杏仁甘草 麻黄石膏甘草 麻黄附子细辛,15,麻黄桂枝甘草：,主治

6、：发热恶寒、无汗、身痛。 方剂：麻黄汤，麻黄加术汤 大小青龙汤 葛根汤，葛根加半夏汤 桂枝二麻黄一汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二越婢一汤。,16,麻黄附子甘草：,主治：恶寒无汗，或自汗恶风，关节疼痛，浮肿，脉沉者。 方剂： 麻黄附子甘草汤，能“微发汗”，麻黄附子汤即麻黄附子甘草汤加重麻黄用量，主治“水之为病无汗脉沉”。,17,桂枝芍药知母汤（桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）主治诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。 乌头汤（麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙） 川乌五枚）主治病历节不可屈伸，疼痛和脚气疼痛，不可屈伸。越婢汤加

7、附子主治一身尽肿，自汗出，恶风甚者。,18,麻黄杏仁甘草：,主治：咳喘胸闷。并可用于湿家身痛和发黄。 方剂：如三拗汤、麻黄汤、麻杏甘石汤。 用于湿家身痛和发黄： 如麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，主治湿家“一身尽疼”。 麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、甘草、大枣、生梓白皮（梓树的韧皮部，药房多不用，桑白皮代）、生姜）主治“瘀热发黄”。,19,麻黄石膏甘草：,主治：汗出烦燥而喘，或汗出而一身尽肿，或发热无汗而烦燥者。 方剂：如越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。 麻杏甘石汤主治“汗出而喘，无大热”。 大青龙汤主治“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者”。 小青龙加石

8、膏汤主治“肺胀咳而上气，烦燥而喘，脉浮者”,20,麻黄附子细辛：,主治：无汗恶寒脉沉微者。 方剂： 麻黄附子细辛汤 主治少阴病发热脉沉微者。 桂枝去芍药加麻辛附子汤（桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附子一枚炮） 主治“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”，也就是水饮病、心下坚、无汗者。,21,关于麻黄体质,根据金匮要略“湿家”的特征，我们归纳出“麻黄体质”。 麻黄体质，即容易出现麻黄证的体质类型。 麻黄体质的主要表现： 患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，具有浮肿倾向。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多

9、。身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。,22,临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。若平素恶热多汗者，虽有咳喘、身痛、黄疸等，也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等副反应。,需要指出的是，由于配伍不同，无汗一证在程度上可以有所变化，如麻黄汤中麻黄桂枝同用，则无汗是必见证，虽配伍石膏的大青龙汤，也在所难免。但麻黄配伍石膏的越婢汤、麻黄杏仁石膏甘草汤诸方证，则可以有汗出；汗出身肿的防己黄芪汤证见喘者，也可使用麻黄。,23,2.麻黄汤在伤寒论中的应用：,主要用于治疗太阳伤寒表实证。 “太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35

10、） 此八个症状又被称作麻黄八证。其病机是风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，其典型的临床特征是疼，无汗。,24,“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”（37） 太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46） 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47） 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52） 伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）,25,太阳与阳明合病的喘而胸满证,“太阳与阳

11、明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”（36）,26,麻黄八证 风寒外束， 营阴郁滞 （110日以上） 衄血（47、55） 疼痛,自 愈,衄血而愈（47） 不衄而愈（37）,治 疗,麻黄汤 辛温发汗， 散寒解表 （35、51、52）,痊 愈,未 愈,发烦而解 衄血而解 无明显药后反应,续服麻黄汤,易方治之 （桂枝汤）,27,讨论,风寒外束时间：原文说是10日以去，指时间较长。临床上麻黄汤证有存在30天者仍可用之。 还可能出现衄血的症状（阳气重故也），此衄为寒邪所致，非为热邪之因。 衄血的三种情况(46、47、55条)： 药后衄血而愈（46）； 不药衄血而愈（47），叫红汗。 衄在汗前，衄血不

12、愈（55） 烦:为汗出前的反应。,28,3.麻黄汤禁例：,咽喉干燥者，不可发汗。（83） 淋家，不可发汗，汗出必便血。（84） 疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则 。（85） 衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴。不得眠。（86） 亡血家，不可发汗，发汗则寒 而振。（87）,29,汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。本方阙。（88） 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。一作逆。（89） 脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49） 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可

13、发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。（50）,30,总结,正虚（8389条）: 阴虚：咽喉干燥（83）、淋家（84）、衄家（86） 气血虚弱：亡血家（87）、疮家（85）、尺中迟（50）、身重心悸尺脉微（49） 阳虚：汗家（88）、胃中冷（89）。也有认为淋家是湿热之实邪存在者。,31,麻黄汤为峻汗之剂，当今临床，应用者极少，尤其是现在，敢用麻黄汤的医者极少。 刘渡舟在“论发汗解表之偏”一文中，曾经提到赵绍琴曾说：“现在讲麻黄汤、桂枝汤还有何用，当今临床已经没有该汤之用武之地。” 实际上，当今临床麻黄汤大有用武之地，只要确实没有热象，用之效如桴鼓。比如说空调伤寒。,32,4.临床应用,加减可

14、用于临床呼吸道病症，如后世的三拗汤为三药等分，华盖散等。,33,5.现代研究,解热 增强腺体分泌，如发汗 祛痰镇咳平喘 抗病毒细菌。,34,麻黄汤配伍规律的实验研究,通过麻黄汤不同药物及剂量的增减变化,比较各组实验动物祛痰、发汗等药效学指标的差异,来研究方中诸药君臣佐使地位的变化,进一步阐释君臣佐使配伍规律。 结果显示在促进酚红排泌量方面,麻黄汤原方配伍最佳。,35,配伍及煎煮方法对麻黄汤中桂皮醛含量的影响,目的:测定麻黄汤中桂皮醛的含量,分析煎煮方法及配伍对桂皮醛含量的影响。 方法:用-法测定桂皮醛含量。实验条件: 17弹性石英毛细管(300 5,0 25),载气,无分流进样,柱初温120,

15、以8/升至250,进样量1。用统计软件进行统计分析。 结果:桂皮醛在0 01360 136/内有良好的线性关系;精密度=1 02%;24内稳定性=2 57%;重现性=4 20%;平均回收率为101 30%,=1 56%。桂皮醛的含量:麻黄汤分煎合液()麻黄汤合煎液()(0 05)。 结论:配伍可能是影响桂皮醛溶出量的主要因素。,36,麻黄汤麻黄先煎的试验研究,目的:采用正交试验优选麻黄汤中麻黄的先煎条件。 方法:采用法测定麻黄汤中麻黄碱的含量。 结果:煎煮时间和煎煮次数均对麻黄碱的浸出率有显著的影响。 结论:麻黄入汤剂应加12倍量水先煎2次,每次15分钟。,37,麻黄汤及拆方对汗液唾液分泌的影

16、响,通过研究麻黄汤及拆方对汗液唾液分泌的影响来探讨麻黄汤发汗的主要药物及物质基础。 方法：采用汗腺上皮组织形态观测法、汗液着色法、唾液分泌法进行研究。 结果：麻黄汤及拆方对正常大鼠足趾部汗腺组织形态学变化表明：麻黄汤标准汤及去甘草组发汗效果最好，其余各方也有一定的发汗作用。 麻黄汤及拆方对正常大鼠足趾部汗腺分泌的影响，各组间未见明显差异。 麻黄汤对小鼠尾静脉注射M受体激动剂毛果芸香碱所致的流涎作用表明：麻黄汤标准汤能明显增加唾液分泌量。其余各组也有不同程度的发汗作用。但去麻黄后发汗作用大为减弱。去甘草后发汗作用不受影响。,38,麻黄汤及拆方抗炎作用的研究,目的:通过对麻黄汤各拆方配伍组抗炎作用

17、来探讨其配伍规律。 方法:给大鼠腹腔注射糖原诱导中性粒细胞聚集,分离中性粒细胞,以arachidonic acid(AA花生四烯酸), calcium ionophore (离子载体A23187)刺激离体中性粒细胞释放白三烯(LTB4),再用HPLC法测定中性粒细胞中白三烯的含量,并以二甲苯致小鼠耳肿胀研究麻黄汤及拆方的抗炎作用。 结果:麻黄汤及拆方不同程度抑制二甲苯致小鼠耳肿胀和中性粒细胞释放白三烯。 结论:麻黄汤对二甲苯致小鼠耳肿胀和中性粒细胞释放白三烯具有抑制作用,拆方分析显示麻黄汤全方效果最佳,并初步验证了麻黄汤组方的科学性和合理性。,39,麻黄汤配伍解热药效实验研究,目的:通过观察麻

18、黄汤不同配伍解热药效,研究其配伍规律。 方法:使用灭活细菌悬液造成大鼠发热模型,比较各配伍6h体温反应指数(TRI6)。 结果:降低发热大鼠的TRI6值,主要作用药物为麻黄和桂枝,甘草能增强麻黄和桂枝的作用。 结论:在麻黄汤解热药效中,其最佳组合为麻黄、桂枝、甘草。,40,麻黄汤不同配伍对乙酰胆碱致豚鼠离体气管痉挛的抑制作用,目的:通过观察麻黄汤不同配伍对乙酰胆碱致豚鼠离体气管平滑肌痉挛的抑制作用,研究麻黄与方中诸药之间的 关系,为继续深入研究组方打下基础。 方法:使用PCLAB生物信号采集系统,记录正常豚鼠气管螺旋条张力的变化,观察比 较各组药物对乙酰胆碱致离体气管螺旋条收缩的解痉百分率。

19、结果:单方麻黄解痉百分率最高,其次为麻黄、杏仁和甘草组 合,与盐水对照组差别有显著性意义(P0.05)。 结论:方中其它药物对麻黄的药理作用有影响。,41,麻黄汤的急毒及抗炎、抗过敏作用研究,本实验结果表明:麻黄汤的确有一定的毒性作用,麻黄汤能使醋酸小鼠毛细血管通透性增高,二甲苯小鼠耳肿胀及致敏大鼠抗原攻击后腹腔肥大细胞脱颗粒具有明显的抑制作用,表明麻黄汤有抗炎,抗过敏等作用。,42,麻黄汤抗过敏作用的实验研究,目的：观察麻黄汤抗过敏作用。 方法：C57BL6系统小鼠，用卵清蛋白为过敏原，Al(OH)3为免疫佐剂进行腹腔内注射和滴鼻致敏，致敏前后分别给药，观察卵清蛋白和组胺滴鼻后小鼠的鼻症状及

20、组胺阈值。,43,结果与结论:,治疗给药组和预防给药组能减轻小鼠的鼻症状(挠鼻次数)，模型对照组组胺阈值比空白对照组低，说明致敏后小鼠鼻粘膜对组胺的耐受性明显降低，治疗给药组和预防给药组组胺阈值比模型对照组高，说明麻黄汤能提高组胺的阈值，有抗组胺的作用，这可能是其减轻鼻症状的主要原因，但其远期效果不是十分好。,44,麻黄汤中化学成分的GC MS分析,用气相色谱质谱联用法分析了麻黄汤水提液中脂溶性化学成分,并与麻黄汤中各单味药进行了比较分析研究。麻黄汤水提液中分离了50个色谱峰,鉴定了麻黄碱、伪麻黄碱等共42个化学成分。 分析结果表明麻黄汤水提液中伪麻黄碱 Pseudoephedrine成分的含

21、量比单味麻黄水提液中伪麻黄碱成分明显增高,且伪麻黄碱成分与麻黄碱成分的比例也明显发生改变。 为麻黄汤的配伍规律研究提供了一定参考依据。,45,GC-MS法测定麻黄汤不同配伍对桂皮醛含量的影响,目的建立气相色谱-质谱法(GC-MS)测定麻黄汤中桂皮醛含量的方法,研究配伍对桂皮醛含量的影响。 方法GC-MS法测定桂皮醛的含量,并用MS鉴定其他色谱峰。采用L8(27)正交设计安排试验,统计软件(SPSS10.0)分析麻黄、杏仁、甘草及两两交互作用对桂皮醛含量的影响。pH计测定各组合的pH值。 结果麻黄、杏仁对方中桂皮醛的含量影响差异具有显著性(P0.05)。各组合pH值变化不明显。 结论麻黄、杏仁显

22、著降低桂皮醛的含量,甘草及交互作用则对其含量的降低无统计学意义。,46,HPLC法测定麻黄汤分煎及合煎汤剂中甘草酸含量,目的测定麻黄汤分煎、合煎汤剂中甘草酸含量。 方法采用HPLC法测定麻黄汤分煎与合煎液中甘草酸的含量。选HypersilC18柱,流动相:乙腈-0.1%乙酸水溶液(3367),检测波长254nm。 结果分煎液甘草酸平均回收率为102.43%,RSD=2.65%;合煎液甘草酸平均回收率为99.41%,RSD=3.11%。 结论方法简便、准确,复方中其它成分对测定无干扰。,47,HPLC法研究配伍对麻黄汤中苦杏仁苷含量的影响,目的建立HPLC法测定麻黄汤各配伍煎液中苦杏仁苷含量的分

23、析方法,研究配伍对汤剂中苦杏仁苷含量的影响。 方法采用L8(27)正交设计和统计方法(统计软件SPSS10.00),以HPLC法测定苦杏仁苷的含量。 结果该法简便、准确、灵敏,复方中其他成分对测定无干扰,可用于麻黄汤中苦杏仁苷的含量测定,麻黄、桂枝、甘草对方中苦杏仁苷含量的影响差异不存在显著性,两两交互作用差异不具有显著性。 结论麻黄、桂枝、甘草对麻黄汤中苦杏仁苷含量影响没有显著性。,48,麻黄汤中麻黄碱、伪麻黄碱在人体药代动力学研究,目的:建立气相色谱选择离子质谱法( /)测定人体血液中麻黄碱(E)、伪麻黄碱(PE)的浓度,以此进行麻黄汤药代动力学研究。 方法:用-/法,-5弹性石英毛细管(

24、250.2),载气,柱流量1.0/min无分流进样,柱初温80,1min后以15/min升至200,再以20/升至240,保持5min,选择离子(,/=154,265),进样量1ul。 结果:、分别在5/1000/,2.5/500/范围内与峰面积比值呈良好的线性关系(=0.9988,=0.9994),最低检测浓度分别为2/,1/(/=3)。加样回收率分别为107.5%96.2%,102.5%93.9%。两者日内、日间精密度的10%。血浆样品60天内稳定性10%。用本法测定了12名志愿者口服麻黄汤后血浆中药物浓度经时变化过程,并对其药动学参数进行估算。 结论:本法稳定、准确,灵敏度高,适于、的动

25、力学研究。,49,二、麻黄汤加减方,麻黄汤,白术四两,麻黄加术汤,生姜大枣石膏,大青龙汤,去桂加石膏,麻杏甘石汤,去桂加薏米,麻杏苡甘汤,去杏仁加芍药细辛干姜五味子半夏,小青龙汤(麻桂合方加减),加石膏,小青龙加石膏汤,50,1. 麻黄加术汤,麻黄汤加白术四两，即为麻黄加术汤，主要治疗“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之(20)” 本证以寒湿在表之湿邪偏盛为主，治以发汗解表，散寒祛湿之法，临床上可用于风寒湿三气杂至以湿为主的痹证。,51,2. 麻黄杏仁薏苡甘草汤,如果麻黄汤中去桂枝加薏米，再调整各药用量，即为麻黄杏仁薏苡甘草汤，主要用于风湿在表之证。金匮要略痉湿晔病脉证治第二

26、“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤(21)。” 组成：麻黄半量，汤泡 甘草1两 薏苡仁半量 杏仁10个。共为粗粉，每服4钱，水1盏半，煮八分，去渣温服。,52,a.方剂结构解析：麻黄、杏仁宣肺透表，使风湿从外而散。薏苡仁健脾渗湿，使湿邪从内利下，甘草益气和中，扶助正气。 b.关于本方用量与湿病汗法：本方用量极轻，并改为煮散，取散者散也之意。仲景治疗风湿疾病，多取微汗。“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出

27、汗者，风湿具去也。”,53,3.大青龙汤（38、39）,太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。（38） 麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂一作逆虚，恶风烦躁，不得眠也。 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤

28、主之，小青龙汤亦主之。（痰饮咳嗽病脉证并治第十二）,54,太阳中风，脉浮紧与伤寒脉浮缓如何理解？,1.是否是错简？ 2.是否为错综立论 3.体会：说明风寒之邪不可分。伤风重者可见脉浮紧，伤寒轻者可见脉浮缓。 证据：38，39条原文，38条发热恶寒，身疼痛（营阴郁滞较重），39条身不疼，但重，乍有轻时（营阴郁滞较轻） 至于风重还是寒重主要看临床症状。,55,a.大青龙汤结构：,麻黄汤辛温散寒解表 生姜大枣补益气阴 合用则散寒解表、清热除烦 生石膏辛凉清热除烦 大青龙汤由麻黄汤倍麻黄加生石膏而成。麻黄用至六两，说明表郁较重（由烦得知）方中有石膏。原文8条，毕竟麻黄用量较大，所以“若脉微弱，不可服之

29、，服之则筋惕肉瞤”。方后还提示曰大汗不止者，“温粉扑之”。,56,b.内热产生的原因：,表郁所致 素体即有内热（阳盛之体）,57,东汉度量衡与现代公制度量衡的换算,关于重量：六版伤寒论主编柯雪帆根据大量出土的秦汉铜铁权及现存于中国历史博物馆的东汉“光和大司农铜权”，实测结果，东汉一两为15.625克（多为鲜品），一斤为250克。 现在临床多按一两3.125克用药。 关于容量：1升为200毫升，1合为20毫升。,58,方寸匕与钱匕：1方寸匕约等于5毫升。钱匕小于方寸匕，无具体换算证据。 关于长度：1尺为23厘米。 “铢”与“分”：汉代24铢为1两，6铢为1分，4分为1两。,59,伤寒论以个数或体

30、积计算的药物重量,根据上海中药标本室实测结果如下： 附子中等者1枚1015克，大者1枚2030克；杏仁50枚15克，桃仁50枚15克；栝楼实中等者1枚6080克；栀子14个7克；乌梅300枚680克；石膏鸡子大者56克。芒硝半升62克，半夏半升42克，五味子半升38克，香豉半升48克；麻仁半升53克，吴茱萸1升70克，葶苈子半升62克，麦门冬半升45克，赤小豆1升156克，虻虫30个10克，水蛭（大小相差很大）30个约为40克。,60,伤寒论用药量与今天药典用量差别很大，古代用量可以作为分析张仲景方义的根据，临床用药还应当以现代药典为准。,61,根据以上用量探讨，仲景大青龙汤中麻黄用量为6两，

31、折合现代用量为93.75克，而生石膏仅用56克，且石膏质重，麻黄质轻，可见麻黄用量远远大于石膏用量。 由此我们也可以看出，大青龙汤的病机是寒邪郁闭于表，其引起烦躁的内热是因为阳热不能发散引起的，关键的目的还是汗不能出，仲景制大青龙汤，主要目的在于发汗，所以麻黄加倍，少加石膏，以清内生之热，临床应用本方时，若石膏用量大于麻黄用量数倍，则有失仲景制方原意。真正用石膏清热时，则往往用量特大，白虎汤中石膏用至1斤，250克。,62,c.关于大青龙汤方名及神汤：,君药颜色论：如东方青龙汤（麻黄色青）、西方白虎（石膏色白）、北方玄武（炮附子色黑）、南方朱雀（十枣汤之枣色红）、中方之神黄龙（小柴胡汤之柴胡色

32、黄）。 一般认为，大青龙汤治疗高热，犹如龙升雨降，郁热顿除。龙者，阳物而制水，夏季热甚必有雨降。,63,d.关于三纲鼎立：,此种提法最早见于孙思邈千金翼方卷九“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒，不出之也。” 宋朱肱类证活人书四十问 “大抵感外风者为伤风，感寒冷者为伤寒，桂枝主伤卫，麻黄主伤营，大青龙主营卫俱伤故也。”,64,提出这一说法以后，许叔微编为歌诀“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立”伤寒百证歌，得到许叔微的附和。明方有执伤寒论条辨根据上述论述重新划分太阳病篇，以卫中于风而病者为上篇，以营伤于寒而病者为中篇，以营卫俱伤风寒而病者为下篇。,65,发挥为：桂枝汤治疗风伤卫，麻黄

33、汤治疗寒伤营，风寒两伤营卫则用大青龙汤治疗。 到清初喻嘉言，在方有执立论的基础上，更进一步宣扬三纲分篇的优点，提出“夫足太阳膀胱病主表也，而表有营卫之不同，病有风寒之各异，风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受则营卫两伤，三者之病，各分疆界，仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证，风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则用麻黄汤，风寒两伤则用大青龙汤，用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。” 孙思邈是没错的，后人没读懂，就牵强附会。,66,王叔和伤寒论辨脉法“浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”实际上，风寒、营卫均为互文见义的文法（互备），即风寒可以伤营，也可以伤卫

34、。 成无己在注解时，明确指出“当用麻黄汤发汗则愈”。在他的脉经及可发汗篇都有这一内容，都是“可发其汗，宜麻黄汤。”所以风寒两伤，营卫俱病是阐述麻黄汤证的病机，后人就以此作为“三纲鼎立”说的立论依据。,67,第38条太阳中风。脉浮紧，第39条伤寒脉浮缓，即古人所说的“中风见寒脉，伤寒见风脉”。也有人认为39条是对38条的补充，是大青龙汤在临床的一种变局。中风本应脉浮缓而见脉浮紧，伤寒本应脉浮紧反而见脉浮缓，到底如何理解？我们先了解一下“条冠”的概念。,68,e.关于六经病“条冠”：,在每一条文前出现的某某病症名称叫“条冠”。如“太阳病”、“伤寒”、“病”等。 它概括性的反应该病症的脉证。但是，需

35、要注意的是，是否所有“条冠”现在的脉证还存在？ 在每一条文中，条冠多表明发病经过，或已经成为过去；如果此脉证还存在的话，在条冠之后往往还重复提到。,69,96条伤寒五六日，中风，在这后面讲有是小柴胡汤的脉证，说明伤寒中风是原发病，但现在已经不存在，病邪已经传入少阳了。 而38条的太阳中风脉浮紧，39条的伤寒脉浮缓，其中风、伤寒均为原发病，现在的脉象则或紧或缓。,70,38条原为中风，或复感寒气，或表郁腠闭而变为大青龙汤证。 39条缓脉非是中风之脉，仲景脉象，多是对比而出现，缓与紧，是脉势相对的脉象，寒性收引，故脉现紧象，风性轻扬，故脉现缓象。 39条是溢饮在表的脉证，饮者，湿也，脉多见濡，浮脉

36、而细，谓之濡，濡与紧比较，则脉势缓和，仲景之时，尚无濡脉，故以缓有应之。,71,综观全条，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者。明显是溢饮在表的症候。金匮要略痰饮篇“病溢饮者，当发其汗，小青龙汤主之，大青龙汤也主之”的论述，可为之证明。越婢汤麻黄石膏同用治疗风水，也说明二者同用有发越水气的作用。 朱肱活人书“大青龙汤治病与麻黄汤相似，但病犹重，又加烦躁者，以其风寒具重，故添麻黄为六两。”,72,张锡纯医学衷中参西录“大青龙汤治疗温病时，恒以薄荷代桂枝尤为稳妥。曾治一人，冬日伤寒，胸中异常烦躁，曾服麻黄汤，无汗，烦躁益甚，自觉屋矮不能容，脉洪滑而浮，治以大青龙汤加花粉，服后5分钟，汗出如洗而愈。”

37、 大青龙汤麻黄用量奇大，后世敢用者，寥寥无几，即使应用，也是麻黄量小而石膏量大，已经失去仲景组方原义。张锡纯有感于此，创犹龙汤以代替本方。治疗胸中素蕴实热，又受外感，内热为外感所束，不能发泄，时觉烦躁，或喘，或胸胁痛，脉洪滑而长者。,73,犹龙汤,组成：连翘1两 生石膏6钱 蝉蜕2钱 牛蒡子2钱。 此方所治之证，即伤寒论大青龙汤所治之证也，大青龙汤宜治伤寒，此方宜治温病。伤寒病胸中烦躁特甚者，以此代青龙，故曰犹龙汤。,74,4、小青龙汤（40、41 条）,伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40） 麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘

38、草炙 桂枝去皮，各三两 五味子半升 半夏半升，洗 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛（yo）花如一鸡子熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚炮。若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。,75,伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解故也。小青龙汤主之。（41） 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（痰饮咳嗽病脉证并治第十二） 妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞

39、沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（妇人杂病脉证并治第二十二）,76,a.小青龙汤结构：,医宗金鉴杂病心法要诀“麻杏桂芍通营卫，参草归芎气血宣”之语。,麻黄、桂枝、芍药、炙甘草,干姜、细辛、半夏、五味子,发散在表之寒气,温散寒饮而止咳逆,共奏解表化饮之功,77,讨论,实际上，小青龙汤可以分为两大块，也就是解散表寒的桂枝汤加麻黄和温里化饮的姜、辛、夏、味，此四药是张仲景治疗肺寒咳嗽的常用药组。我们可以参考金匮要略痰饮咳嗽篇“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”以后的各种变化。服后伤阳，气上冲者，用茯苓桂枝五味甘草汤治疗以降其逆气；气降而更咳，上方加干姜、细辛，兼呕者，再加半夏，形肿者，加

40、杏仁宣肺利水，若有胃热，面热如醉者，可加大黄以利之。此段经文，实也临床用小青龙汤后的善后之法。,78,病案举例及发展,刘渡舟曾经用小青龙汤治疗一咳喘病人，服3剂效佳，自服数剂，半年后来诊他病，言及此事，曰服药后汗出不止，鼻衄不止，住院治疗月余，如今柔弱如此。可知本方也虎狼之剂也，用之得当，效如桴鼓，用之不当，损人也速。,79,从龙汤,张锡纯医学衷中参西录创制“从龙汤”，作为服用小青龙汤的善后之方。 组成：生龙骨一两 生牡蛎一两 生杭芍五钱 清半夏四钱 炒苏子四钱 牛蒡子三钱。 用于治疗外感痰喘，服小青龙汤，病未痊愈或愈而复发者。“外感痰喘，用小青龙汤去麻黄加杏仁，热者加石膏；或有复发者，服上汤

41、不效，自拟此汤后，凡服小青龙汤两剂愈，再服从龙汤一剂必不复发，未愈者服从龙汤两剂必愈。故曰从龙汤。” 张锡纯之意，发散之后要收一下，此种观点与张仲景金匮要略不谋而合。,80,40条与41条,看似重复，实则不然。 40条“伤寒表不解，心下有水气”是小青龙汤的主要用法，是用于伤寒病经过发汗法治疗而表未解，伴有心下有水气者，水气在心下，所以证见干呕，表不解故发热，咳嗽与二者均有关系。 伤寒经过治疗，心下之水气引动，根据饮邪停留的不同部位而有不同表现，而出现或然症状。,81,41条“伤寒，心下有水气”则是心下本有水气，又患伤寒，表寒里饮，证见咳嗽而轻微气喘，发热，饮停心下胃脘故不渴，本证未经误治，水饮

42、未被引动，所以没有或然之证。 两条虽然表现不同，但病机相同，所以治疗也同。,82,b.关于“心下有水气”：,可以作为病机，也可以作为一个症状。 作为病机，是水饮停于心下部位，症状则为干呕、咳喘、下利。 若作为症状，可以认为心下不适或者疼痛，（158条生姜泻心汤“胁下有水气”刘渡舟理解为“胁下疼痛”）也可以是病人自觉心下有水气停聚。,83,c.关于细辛,能上能下，能左能右，能外能里。 配干姜五味子可以温化里饮。本经干姜“主胸满咳逆上气”；五味子也有治疗“咳逆上气”的功效。 配麻黄可以温表 配当归、通草可以温通经脉。 神农本草经“辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌，久服明目，

43、利九窍，轻身延年。”,84,关于细辛用量问题,自从陈承提出“细辛单用末，不可过钱”以后，直至今日，药典之中仍然规定其用量为3克，中医杂志就此曾经作过专题笔谈，大多人认为可以过钱，本人可以用到15g。 陈修园对此论述的更是透彻。“又曰：宋元佑陈承谓细辛单用末，不可过钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌之。而不知辛香之药，岂能闭气？上品无毒之药，何不可多用？方书之言，类此者不少。学者不善详察而尊信之，伊黄之门，终身不能入矣。”,85,有人认为细辛不过钱有三个条件： 单独使用时 服散时 用细辛根部时。 张仲景可能用的是全草。,86,d.小青龙汤证之渴：,（1）寒饮结于心下，其常不渴。 （2）寒饮凝聚

44、，影响气化，津液不布，其变口渴，我们认为饮邪有化热的趋势（去半夏加花粉） （3）服汤已渴者热药去饮，胃中一过性干燥。 仲景治疗口渴：用花粉加人参加重白术。最忌半夏。,87,e.加减法：,（1）渴：去半夏，加栝楼根三两。 （2）喘者：去麻黄加杏仁。可知仲景治喘首选杏仁。外证重者可不去麻黄，但加杏仁。 （3）噎：（咽喉中有一种阻塞感觉）去麻黄加附子。本草纲目谓“附子可治咽痛”。可见附子能达咽喉，本处之噎，皆认为是寒饮所结，用附子温而散之。,88,小青龙汤在临床的应用,结合金匮要略 溢饮 支饮咳逆倚息不得卧 妇人吐涎沫。（伤寒愈后之喜唾，则用理中丸396条） 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有

45、水，小青龙加石膏汤主之。（肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七）,89,后世学术发展,大小青龙汤均是治疗表里同病的方剂 后世对于表里同病的治疗，有刘河涧创制防风通圣、双解散，临床也极为常用。 俗语云“有病无病，防风通圣,既不治病，也不要命”。,90,医宗金鉴伤寒心法要诀 “然近世治四时伤寒者，咸用河间两解等法，每多神效，诚治斯证之捷法也。” “今人不知其妙，以河间过用寒凉，仲景伤寒初无下法，弃而不用，深可惜也！不知其法神捷，莫不应手取效，从无寒中痞结之变，即有一二不解者，非未尽法之善，则必已传阳明，故不解也。”,91,双解散：防风通圣散合六一散。,防风通圣方歌 “防风通圣治风热，郁在三焦表里中， 气血

46、不宣经络壅，栀翘芩薄草归芎， 消黄芍术膏滑石，麻黄桔梗共防荆， 利减消黄呕姜半，自汗麻去桂枝增。” 此不拘表里传变而通治之方。为三阳通治方。,92,5、麻杏石甘汤：（63、162条）,发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 麻黄四两，去节 杏仁五十枚，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹 右四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）,93,a.方剂结构解析：,热壅于肺，石膏：麻黄5：1。 热闭于肺石膏：麻黄3：1。,麻黄、杏仁、甘草,宣肺平喘,

47、石膏,监制麻黄、翻转其药性， 变辛温之剂为辛凉之剂,为辛凉宣泄，清肺平喘之剂， 用于热壅于肺或热闭于肺之证。,94,与大青龙汤同用石膏,此方与大青龙汤同是麻黄石膏并用，其意义则大不相同。 大青龙汤则重麻黄而轻石膏，作用主要在发汗透表。 本方则石膏重于麻黄（麻黄4两、生石膏8两）则可以使麻黄辛温之性被抑制，仅仅发挥其宣肺之功，使发汗之剂变为清宣肺热之方。,95,b.关于无大热：,“汗出而喘，无大热者” 非常符合临床实际，若有连续汗出者，决不会有很高的体温，这一点搞过临床者都清楚。 所以，阳明病的四大证提法不妥。临床应用本方时，低热和无热者均可应用。,96,c.个人经验：,（1）形气具实：邪热壅肺

48、，是为气实，正气不虚，是为形实。 形气具虚者，用桂枝加厚朴杏子汤治疗。 （2）喘：本方用于支气管痉挛者效佳。尤其是小儿支气管炎、支气管肺炎用之有立竿见影之效。,97,（3）虫类药物使用可以斟酌：,应用本方时，常加地龙、蝉蜕。 西医认为，异体蛋白为致敏源，本身就可以导致哮喘。 但是，我们临床应用时加入这些药物却有意想不到的效果。如升降散。 印会河认为：喘不可止者，大量应用虫类药物可收立杆见影之效。 除上2种外，还可用蜈蚣23条。,98,三、麻黄汤类方,1.葛根汤（31、32、33） 2.越婢汤 3.麻黄连翘赤小豆汤：（262条） 4.桂枝麻黄各半汤（桂二麻一汤、桂二越一汤）（23、25、27条）

49、 5.麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤（301、302条）与麻黄附子汤 6.麻黄升麻汤（357条）,99,1.葛根汤（31、32、33）,31“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。” 32“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” 33“太阳与阳明合病者，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”,100,a.葛根汤为什么是用桂枝汤加葛根、麻黄？,项背强几几是由于邪阻经脉，经气运行不畅，加之津液不能濡养经脉所致，所以在治疗时，一要疏通太阳经脉，二要升发津液。若用麻黄汤加葛根，虽然疏通经脉力宏，但由于发汗之力峻，必将损伤津液，而不利于症状缓解。,101,桂枝汤为解肌之方，项背强急乃肌肉之病，用

50、本方可以解除肌肉紧张，并且不至于发汗太过而损伤津液。方中芍药、甘草乃缓急之祖方，加之葛根，具有良好的缓解筋脉痉挛作用。 本方是桂枝加葛根汤再加麻黄而成，因为无汗，所以加麻黄开表以疏通经脉。,102,b.关于恶寒与恶风：,一般认为，中风恶风，伤寒恶寒，但是这种提法是错误的。恶风指有风则恶，无风则安；恶寒是指虽居密室之中，也有一种瑟瑟之感。恶风轻而恶寒重，但二者常相兼二见。35条麻黄汤是恶风而不是恶寒，12条则恶寒恶风并提。,103,c.关于必下利之“必”字：,若翻译为“必然”、“必定”则与原文有悖，应当理解为“常常”、“往往”、“多”较妥。内经病机19条之中的“诸”字也应当理解为“多数”之意。

51、伤寒论330条“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”的“诸”字也应当理解为“大多数厥证，不能用泻下的方法治疗。”,104,d.太阳与阳明合病：,阳明者，胃与肠也，胃肠当合观。太阳与阳明合病是指邪气在太阳之表又同时侵犯胃肠，其症状一为下利（32），一为呕逆（33）。 相当于西医学的胃肠型感冒，外邪影响于胃则呕逆，影响于肠则下利。这里的阳明病只是胃肠受病，而不能等同于阳明病。所以仲景治疗既不用下，也不用清。,105,e.葛根作用之补充：,葛根可以解表，舒缓太阳经脉。补充：起阴气而止利，如葛根芩连汤 引阳明之邪外出，可作为阳明经的引经药。,106,f.关于小半夏汤止呕：,葛根汤加半夏、黄芩汤加半夏、生

52、姜，金匮要略有小半夏汤，可见仲景止呕必用半夏、生姜。 大柴胡汤呕不止、心下急故用半夏，并且加大生姜用量。,107,2.越婢汤：,金匮要略水气病脉证并治第十四“风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。” 麻黄6两，石膏8两，生姜3两，甘草2两，大枣15枚。,108,a.方剂结构解析：,麻黄石膏近量，则麻黄重在宣肺以利水，而且其发汗之力未被全抑，“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。” 此风水一身悉肿，则发汗、利小便治法当并用为宜。所以用近量石膏使麻黄不至于发汗太过，而发挥其驱除水气的双重作用。生姜散水，甘草、大枣益气和中。,109,b.关于方名：婢旧

53、时在富人家中服务的女子，地位低下，水性趋下，故比做婢。越婢者，发越水气之意也。也有说越地一女子服本方而病愈而名越婢汤。,c.应用：本方治疗急性肾炎，或者慢性肾炎复感外邪，水肿加重伴有外感症状者，疗效特佳。,110,3.麻黄连翘赤小豆汤：（262条）,伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺（yao, 连翘根，发表之功不及连翘而利水之功胜于连翘）赤小豆汤主之。（262） 麻黄二两，去节 连轺二两，连翘根也 杏仁四十个，去皮、尖 赤小豆一升 大枣十二枚，擘 生梓白皮切，一升 生姜二两，切 甘草二两，炙 右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。,111,a.方剂结

54、构解析：,生梓白皮：药市中多无，并有致吐作用，一般用他药代替。现在多用桑白皮代替，吴谦认为用茵陈蒿代替最好。,麻黄、杏仁、甘草,连翘、赤小豆、生梓白皮,生姜、大枣,发散在表之邪气,清利湿热而退黄,和营卫，护胃气,清热利湿，解表散邪,112,b.脉证特点及临床运用,1.脉证特点： 表证：发热、恶寒、无汗。 里证：发黄、小便不利。无汗、小便不利为发黄出现的原因，有时有身痒，可外解表邪，内清湿热。 2.临床应用：多用于皮肤病的治疗湿疹、风疹瘙痒等症。孟老加减变化通治皮肤病肝炎感冒用之对证。实际上，一般肝炎不伴外感者也可以用之。,113,4.桂枝麻黄各半汤（桂二麻一汤、桂二越一汤）（23、25、27条

55、）,太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23） 桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄各一两，去节 大枣四枚，擘 杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者 右七味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。,114,服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 桂枝一两十七铢，去

56、皮 芍药一两六铢，切 麻黄十六铢，去节 生姜一两六铢，切 杏仁十六个，去皮尖 甘草一两二铢，炙 大枣五枚，擘 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方。,115,太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，宜桂枝二越婢一汤。 太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27） 桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草炙，各十八铢 大枣四枚，擘 生姜一两二铢，切 石膏二十四铢，碎，绵裹 右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。,116,讨论,桂枝麻黄各半汤意在助正达邪，轻微发汗。 如果表闭程度很轻，则桂枝汤的用量略增，麻黄、杏仁的用量相应减少三分之一，即为桂枝二麻黄一汤。两方主治基本相同，都是微邪郁表的轻证，主要区别是表闭程度的轻重，前者始终无汗，所谓“不能得小汗出”，后者为大汗出之后面表邪复闭。 至于原文所述：如疟状，一日二三度发或一日再发，不能作为选方的依据。 如果微邪郁表，兼有郁热而热多寒少，又当兼清郁热，轻则以石膏易杏仁，即为桂枝二越婢一汤。,117,a.如何判断表郁轻证？,（1）寒热已轻，日再发或者一日2、3次发。 （2）病情经过及病程特点：曾用过发