010周围神经损伤

1、第七章周围神经损伤的手术治疗，概念：周围神经具有传导功能，任何损伤都会对周围神经的传导功能产生障碍，称之为神经损伤。 神经损伤后引起运动、感觉、营养功能的变化，往往比骨、关节、肌腱等其他组织损伤造成的损害更严重。 周围神经损伤后，及时进行正确的诊断和治疗是非常重要的。 第一节周围神经损伤的分类根据周围神经损伤的程度和原因进行分类，对建立治疗方法有重要参考价值。 (1)根据其损伤程度，Seddon(1943 )有神经振动(neurapraxia )、轴索中断(axonotmesis )、神经断裂(neurotmesis )三种分类方法。 Sunderland(1951 )发展到5度：神经振动、轴

2、突中断、神经纤维中断、神经束中断、神经完全断裂。 Mackinnon(1988 )提出了周围神经损伤的三维损伤模式，周围神经损伤的分析不仅从横截面识别神经束整体的损伤程度，还沿神经全长识别其损伤程度，换句话说，神经损伤会出现跳跃性损伤。 14度的损伤可以同时存在于一个神经束内，这成为第6度混合损伤，如神经牵引伤、医源性神经损伤。 6度损伤的分类虽然复杂，但对治疗方法的建立有重要的参考价值。 度损伤：神经传递功能障碍病理神经连续性完整，未出现华氏变性(Wal1erian degeneration )，其组织病理学无变化，或只是节段性脱髓鞘的变化，轴突正常(无局部Tinel症状)。 不用经过神经再

3、生过程，就可以恢复神经功能。 功能恢复可以完全恢复。 恢复时间为几分钟，几天到几周，最长不超过3个月。 度损伤：神经轴突中断病理神经轴突，神经内膜和束膜完整，其后远端出现华氏变性，近端出现轴突芽，谋求再生。 临床上出现了Tinel症。 功能恢复再生轴突沿无损的神经内膜生长至目标器官，功能恢复满意。 度损伤：整个神经纤维中断了整个病理神经纤维，波及到神经内膜，但束膜和外膜完整，出现远位变性和近位再生现象，束膜内也出现瘢痕，阻碍神经的顺利再生。 如果功能恢复不完全，受损的神经束是混合的，运动和感觉神经纤维混合存在的话，有时会错误地长，影响功能恢复。 束内瘢痕大多数不能穿过再生轴突时，手术切除不缝合

4、，不能恢复功能。 度损伤：神经束完全断裂病理神经束完全断裂，仅神经外膜连接，将来会产生多处瘢痕，再生轴索难以通过，局部形成神经瘤。 尽管功能恢复具有连续性，但功能无法恢复，所以应该立即进行手术。 度损伤神经的旁边部分或全部被破坏病理神经的旁边部分或全部被破坏。 功能恢复不进行手术修复，不能恢复功能。 度损伤：神经瘤型不完全性神经损伤的病理局部同时存在14度的损伤，可分散于多个部位。 功能恢复由于存在广泛的瘢痕，再生的轴突从近端进入也不易通过，临床上出现完整性损伤的表现。 瘢痕如果还能通过再生轴突，临床上能表现出不完全的损伤，部分运动和感觉功能能恢复，但难以完全恢复。 (2)按神经损伤的原因分类

5、，1 .机械性神经损伤，包括嵌压性损伤、牵引性损伤、摩擦性损伤、高速弹性片损伤、骨折脱位引起的损伤、产伤和麻醉、昏迷时的伤害。 2 .冷冻性神经损伤3 .电烧灼性神经损伤4 .缺血性神经损伤5 .医源性神经损伤(包括注射性神经损伤、放射性神经损伤等)。 第二节周围神经损伤后的变性和再生，可以通过周围神经损伤后的再生过程，恢复功能。但是，与其他组织的不同之处在于，在再生前出现变性过程，即所谓的华氏变性(Wallerian degeneration )。 华氏变性的组织病理变化是1850年Wal1er最先叙述的，青蛙舌咽神经和舌下神经切断后，远侧神经的有髓纤维轴索和髓鞘崩溃，认为是一种外伤性变性，

6、进入了退行性崩溃的过程。 最近的研究表明，华氏变性是周围神经损伤后再生过程的一系列变化之一，也是生物反馈连锁反应的一部分。 应该说是周围神经再生的自我完善的过程，不是消极的过程而是积极的过程，组织薯是完成再生和恢复功能的过程。 神经损伤后：刺激中枢神经细胞，停止分泌递质，生产修复神经的物质，输送到神经近端，形成再生的轴突生长锥，在远端生长。 另一方面，损伤使远位神经发生华氏变性，轴索髓鞘崩溃，引起雪旺氏细胞增殖，形成细胞带，接收从近位端出来的轴索生长锥，沿神经内膜管内生长，到达目标器官，恢复功能。 第三节影响神经缝合术后效果的因素除了周围神经损伤后少数闭合伤能保守治疗外，多数都需要手术治疗。

7、影响手术效果的因素很多，多是损伤因素的决定，可以用非人力左右，但多取决于手术质量，主观因素非常重要，通过主观努力，可以提高手术的疗效，避免错误。 影响神经缝合术后效果的因素主要有以下六点： 1损伤性质严重，损伤的复杂性因影响手术效果的重要客观原因而暴力较强，损伤的复杂性对身体受到严重的牵引、压迫、扭伤或断裂。 神经损伤严重，多为第3度以上，多为第5度和第6度伤，且多伴有皮肤、骨骼和肌腱等组织损伤和缺损，血管损伤也难以早期和晚期修复，往往需要分期、分批手术。 临床多见于开放性小腿伤、前臂伤和臂丛裂离伤等。 神经经常在第5次完全断裂，晚期深深地埋入瘢痕，切除神经瘤后有较长的缺损，所以要进行神经移植

8、。 对于第6度神经瘤型不完全断裂伤，瘢痕常常不能断绝重建，有时内松解也得不到良好的恢复。 放射性和注射性神经损伤也很严重，瘢痕多，血液循环差，缺损长是引起效果不良的重要原因。 严重外伤并发感染，更严重的损伤是难以恢复的重要原因。 单纯切除伤口，神经缺损小，在伤口清洁没有感染和皮肤缺损的条件下的神经损伤，有望取得良好的效果。 2神经损伤水平越接近神经根部神经损伤，神经功能的恢复越差。 特别是远端运动和感觉的恢复很差。 臂丛神经损伤比指神经损伤效果差。 因为越接近神经根部的神经损伤，神经细胞越容易坏死，并且近位神经干内的神经束多由运动和感觉神经混合而成束，彼此容易弄错长度，无法恢复良好的功能。 靠

9、近神经根部的神经损伤，远离远端靶器官，神经生长缓慢，需要很长时间，肌肉和感觉末梢萎缩程度严重，难以恢复满意的功能。 3年龄从临床实践上观察，年龄确实是影响神经生长质量的因素。 少年儿童的肢体非常短，神经生长距离短，到目标器官的路程短，时间快的老人反应性、柔软性低，代偿适应力弱，局部血管硬化，肢体固定后萎缩程度严重。 以上因素可能是年龄差异对神经损伤修复有不同效果的原因。 在4损伤和修复之间时间较短的神经损伤后，应该以早期修复为目标，在争取时间的同时，可以减少目标脏器的萎缩度，取得良好的效果。 但是，由于临床上受到各种原因的限制，所以必须推迟6周的3个月的观察后再进行修复手术，同样有可能得到良好

10、的效果。急诊处理肢体开放性损伤时，应修复神经，但伤口太脏，伤口不干净，软组织缺损大，需要进一步处理时，可以进行二期处理。 不能在闭合性神经损伤的早期确定为完整性神经断裂，可以在短期内观察，也有3个月没有恢复的手术。 值得注意的是，二期手术时间不能太长，半年是最好的界限。 有作者进行回顾性分析，发现损伤后6个月内修复的神经损伤，恢复优先级占76，但6个月后手术者，优先级下降到33。 因此，早期手术能提高治疗效果。 5神经缺损的长度和缝合时的张力(1)神经损伤后，多切除损伤的部分而缺损。 (2)二期修复时切除神经瘤和瘢痕组织并缺损。 (3)正常情况下，周围神经在肢体上有一定程度的松弛，以适应关节活

11、动的需要。 一般缺损在23cm以内，将其神经两端适当游离后，可缝合，不出现明显张力。 但是，如果超过这个长度，虽然可以勉强缝合，但是看起来很有张力，延伸相邻的关节时特别显着，影响局部的血液循环，影响将来的功能恢复。 如果有直径4倍以上的缺损，强行缝合，其张力急剧上升，血流延迟，成为神经直径的6倍的话，神经愈合就不好。 因此，当缺损超过神经直径的4倍时，应该进行神经移植。 当然，神经再生通过两个缝合口比通过一个缝合口要多得多，但通过有张力的缝合口相对多，有张力的缝合口不仅容易撕裂，还容易产生更多的瘢痕组织，妨碍再生轴突的通过。 移植物的长度直接影响治疗效果：作者回顾分析，移植物不到5cm，术后恢

12、复良好，优良者分别为554和357。 5厘米以上的人，只有25和37，两者的差异非常显着。 因此，缺损较长时，采用带血管神经移植比较妥当。 6手术中常见的错误是手术者的主观原因，无视手术操作应遵循的原则，经常犯可避免的错误：神经损伤泄漏错过手术时机的错误将神经断端与肌腱和纤维索条对接，或连接不同的功能束， 没有完全切除神经瘤和瘢痕组织的缺损较大，勉强缝合的显微操作技术也不足，粗针粗线缝合错误，损伤了正常的神经，不能提供良好的神经再生条件，包括张力下缝合在内，良好的软组织床不围绕神经， 知道皮肤有缺损和瘢痕但不进行皮瓣移植术后没有充分的固定，在修复肌腱和缓解的同时手术活动较快，伤口出现并发症。

13、例如伤口裂开、感染、坏死等术后不注意神经恢复治疗，会导致神经缺损修复后效果不良的结果。 第四节保守疗法和手术疗法的适应症除了周围神经损伤后需要手术处理，第一和第二次损伤能够自己恢复以外，一定程度的损伤不经手术处理就很难恢复。 有时第一次和第二次损伤的神经被异物、骨折片和瘢痕压迫，也有解开手术后恢复的情况。 手术和非手术没有绝对的界限，必须根据患者的实际情况来决定。 【保存疗法的适应症】1封闭性损伤缺血、冷冻、牵引、止血带和石膏暂时受到压迫等，依据其机制，神经还能维持其连续性，估计属于第一和第二次损伤，能够自力恢复功能。 一般骨折脱位合并神经损伤，几乎不发生完全断裂伤，通过保守治疗可以治愈。 2

14、临床表现为部分功能丧失者。 3观察一般可观察3个月，要定期进行动态观察，做好记录。 在26周的过程中，有损伤的神经逐渐恢复的人，特别要注意离神经损伤部位最近的肌肉的恢复情况，可以看到该肌肉的肌腱从无张力状态转移到有张力状态，肌肉收缩，肌力逐渐上升的人。 利用Tinel征兆是否逐渐向远处侧方推移，来估计神经是否持续生长。【手术探查、修复的适应症】1开放性损伤，如切断伤、弹道伤、手术损伤、骨折端挫伤和刺伤、重度牵引伤，被推定为神经断裂，无法自己恢复的人，必须早日实施神经探查术。 严重污染的开放性损伤和火器损伤，应在伤口愈合12个月后进行神经修复。 2闭合性损伤经过23个月的观察也未见最近的肌肉恢复

15、功能。 一般以每天增长1mm的尺度计算。 在神经观察期间，肢体功能障碍越来越严重、神经痛不断恶化的人，也可以停止继续观察，快速手术探查。 3在保守治疗神经恢复中，虽然部分功能恢复了，但停留在一定水平，不恢复，持续23个月，其主要功能还没有恢复，可以早期进行探查手术。 4神经损伤平面高，伤情也像臂丛损伤、坐骨神经高位损伤，观察时间太长，不要推迟手术时间，可以考虑尽早探查时间。 由于高位神经损伤，神经细胞容易坏死，而且再生到达目标器官需要很长时间，修复太晚，影响其效果。 5神经损伤是第3、4度的损伤，虽然其有连续性但局部形成神经瘤，疼痛显着的神经功能正在恢复，但不满足恢复即主要功能不恢复的人，也可

16、以探查处理该神经瘤，切除部分增殖的外膜和瘢痕组织6神经修复的病例，没有恢复到预定生长时间，或者神经移植的病例，因为神经生长停留在第二缝合口的时间超过了1个月，还没有进入远端，所以在临床上可以用Tinel症状观察，可以考虑早期进行神经探查手术。 第五节手术时间的选择根据手术时间，神经探查手术分为三种：一期修复手术的一期修复是指在受伤的几小时内立即或在清创时同时进行神经修复手术。 通常缝合神经两端。 如果适应症的选择适当，手术是正确的，其效果很好。 外伤后几小时内无明显损伤性炎症和水肿，组织边界清晰，手术比较容易。 延期二一期修复手术能得到与一期手术相同的效果，但不是在受伤后数小时内进行，而是在受

17、伤后13周内伤口愈合的条件下，尽快进行神经修复手术。 延期一期修复手术，避免了伤口感染的危险，炎症浮肿几乎消失，粘连也很重，健康和损伤的神经束边界也很明显，切除清创和瘢痕组织也很明显，抢救时也可以避免紧急进行手术，手术的安全性明显比一期手术高，但同样取得了良好的效果延期一期手术的缺点是，伤口愈合不好，有感染的情况下，推迟手术的时机，可以手术到12月的后方。 3二期手术在神经损伤修复12个月后进行修复手术被称为二期手术。 伤口污染严重，愈合较慢，或经过一段时间的保守观察后，决定手术的就是这一类。 此时伤口炎症浮肿消失，感染的机会少，只是瘢痕多。 软组织缺损、瘢痕广泛时，修复神经后，未用良好的软组

18、织床保护神经者，应先进行皮瓣手术，或与神经修复同时进行。 如果有肌腱断裂、骨折、脱位未同时处理的，应先进行骨关节支架手术，再进行神经修复手术。 4晚期修复手术是伤后半年的修复，通常是患者自身延迟或判断错误，此次神经靶器官萎缩显着，术后疗效不佳。 高位神经损伤有时应该考虑功能重建术。 第六节在按手术修复的基本原则处理周围神经损伤时，必须按照一些基本的操作原则，减少人为错误，达到应有的效果。以下是进行神经修复必须遵守的基本原则，也是目前治疗周围神经损伤的基础： 1进行动态临床检查，记录其结果，神经损伤患者必须认真详细检查，包括运动、感觉和植物神经系统的检查：运动评价标准是评价有肌力和肌肉萎缩的感觉系统术前术后要定期进行，动态观察其变化，正确评价其神经功能的恢复情况，并进行相应处理记录。 2为了争取所有的时间，尽早手术治疗如果有手术适应症就