医疗缺陷管理制度

1、医疗缺陷管理系统一、医疗缺陷的定义：医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗保健规范、常规和诊疗过失行为。医疗过失造成的所有不良后果都是医疗缺陷。医学缺陷是医学问题、缺点、错误和事故的总称，大多发生在检查、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节。二、医疗缺陷的内容重点实施医疗核心制度、围手术期管理制度和诊疗常规操作。有下列情形之一的，记录双方的缺陷一次。(a)医疗核心系统：1.三级查房制度：保证查房数量和质量。1)患者入院48小时内无主治医师查房记录；2)主任医师每周巡视不到一次；3)病历缺少三级医师查房记录或不符合卫生部病历书写规范的要求；2.首诊负责制：贯

2、彻“首诊医师负责制”的原则，按照“部门流程规范”的要求接收患者，合理分流患者。1)首诊医生拒绝对患者进行诊断和治疗，或搪塞患者，或未作必要的医疗记录；2)在其他疾病的情况下，第一医生没有安排病人转诊，或治疗非专业病人；3)对于疾病涉及多学科的患者，根据患者的主要疾病，首诊医生不接受相应的科室；3.咨询制度：确保咨询到达时限和咨询质量。1)收到通知后10分钟内“紧急咨询”未到达；2)“需要咨询”在收到通知后24小时内未到达；3)顾问不具备规定的资格；4.死亡病例讨论制度：应在患者死亡后一周内进行讨论，由科室主任或委托具有上述职称的副主任医师主持，并记录在病历中。1)死亡病例未讨论；(二)讨论时间

3、超过规定时限的；3)病历中缺少讨论记录；5.疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果差的特殊病例，导致或可能导致多器官功能障碍并危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或受委托的具有上述职称的副主任医师主持，应在规定的时限内进行讨论并记录在病历中。1)在7天内没有咨询或家庭之间的咨询；2)病历中缺乏会诊讨论记录；6、值班制度、交接班制度：医生应严格遵守自己的工作岗位，有事外出时告诉值班人员去哪里，科室应建立医生交接班记录簿，每班有记录，危重病人应以书面形式由床头移交。1)危重患者未进行书面交接班；(二)不坚守岗位、离岗的；3)我外出时没有告诉值班人员去哪里(包括去其他科室咨询的住院总

4、医师和二等值班医生，没有告诉值班护士)；4)交接或连接连续泄漏；7.医嘱系统：所有患者的治疗都必须有医嘱，检查结果应及时纳入病历。1)有医嘱但无检查报告；2)有未经医生建议的检查报告；(2)围手术期管理制度1.术前讨论制度：所有手术都应进行术前讨论。对于新手术、复杂、困难、危险的手术(包括一、二次手术)和“二宫”手术，应组织由病房主任或受委托的科室副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见、参与者姓名、职称、发言、新手术、病情复杂、风险高的危重病人手术、重要器官切除、截肢、同一疾病的二次手术。1)操作前未讨论操作；2)病历中缺少术前讨论记录；3)上述操作di(二)未经患者及其家属或者其指定的委托人同

5、意，不履行告知义务、实施手术或者改变手术方式的；3、术中和术后管理制度1)未对手术标本进行常规病理检查，或术中未对肿瘤标本进行冰冻切片快速病理检查；2)术后未及时随访，24小时内无手术记录；3)术后3天内未每天记录病程；(3)病案质量管理1、病历中存在下列情况之一的属于乙类病历，各级医师的缺陷记录一次：1)主页上的医疗信息未填写；2)传染病漏报；3)缺乏首诊记录或首诊记录中缺乏诊断依据或鉴别诊断及治疗方案；4)危重病例无副主任医师以上查房记录；5)新手术和一级手术应由科室主任或授权的正副主任医师签字确认；6)在病历或签名上明显涂改、模仿他人，代替他人的；7)缺乏患者(近亲)的侵入性检查(治疗)

6、同意或签名；8)缺乏对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查报告；9)缺乏患者(近亲)的手术同意或签名；10)缺乏患者(近亲)的麻醉同意书或签名；11)危重病人应通知缺少病人或授权人的签名；2.病历中有下列情况之一的为丙类病历，各级医师的缺陷记录3次。1)死亡案例缺乏死亡讨论；2)存档病历缺少出院记录或入院记录(实习生将入院记录填写为缺少入院记录)，或缺少课程记录或医嘱；3)手术病例缺乏术前总结或手术记录单或麻醉记录单或手术安全验证记录或手术计数记录；4)危重患者缺乏抢救记录；5)病历错误，导致严重错误和事故；(4)医疗技术质量管理：准确送检标本，及时出具报告，加强质量控制，严格检查。1.未能在规定

7、时间内发送报告；2.遗漏诊断或错误报告；3.错误连接标本，丢失标本，错误发送报告，未能及时处理。三、医疗缺陷管理系统组织和管理：在医疗质量管理委员会的领导下，由医务部、人事部和财务部负责实施。1、医疗质量管理委员会负责对医院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，确保考核工作规范。2、各科室成立医疗质量管理小组，负责本科室医疗缺陷管理的具体实施组织。每个临床和医疗技术部门的行政主管是医疗缺陷管理的第一责任人。3、建立医疗缺陷管理档案，记录部分个人医疗缺陷及奖惩情况。(二)管理模式：1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷，持续改进，以促进基本医疗质量的持续改进和提高。2.为了充分发挥科室主任在科室管

8、理中的主观能动性，医疗缺陷管理采用了明确定义、科室自查报告、医院抽查、专家验证的制度。经核实的医疗缺陷由医务科以书面形式提交给科室，科室主任负责监督整改。四、医疗缺陷的监督管理1.要求科室管理团队每月按照医疗缺陷定义标准进行自查自报，便于科室及时发现和解决医疗缺陷，同时也便于医院更好地实现一级反馈控制。自查病历数量不低于本月本科室出院病人数量的20%。自查情况应详细记录在医疗差错记录簿中，责任在个人3.医疗终端质量管理：通过检查出院病历质量来监控医疗终端质量。医务部组织检查组对所有存档病历和死亡病历进行专项检查。4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。1)对于医

9、疗纠纷或医疗缺陷的典型案例，医务部应组织医疗质量管理委员会的专家进行讨论和分析。2)医务部组织相关专家对重大医疗纠纷或严重医疗缺陷案件进行分析和判断。5.建立医疗缺陷查询系统，医院医疗质量管理委员会将对各部门的医疗缺陷进行查询。6.医疗质量管理委员会每月向医疗缺陷部门发放大手术审批报告单，帮助责任人、相关人员和部门共同分析医疗缺陷，找出缺陷的原因和危害，提出改进措施，吸取教训。v.奖惩办法医疗缺陷的鉴定结果与对科室的评估、对科室主任的检查以及医生的个人表现相关联。1、个人绩效状况第一个缺陷从绩效工资中扣除50元，第二个缺陷每年累计，绩效工资扣除200元上报全院。2008年第三次累计缺陷，扣除绩效工资500元，并由全院上报。如果缺陷累积超过一年三次，整个医院将通知并暂停