眩晕诊断与治疗-周琳.ppt

1、、眩晕、 湖南省人民医院神经内科周琳、眩晕是临床最常见的症状之一，史密斯报道在门诊常见症状第3位Brown报道在第2位Anderson老年人的50-60%中有眩晕症状，眩晕占老年门诊的81-91%，眩晕诊疗的现状在教科书中最常见的脑供血不足、颈性眩晕的诊断依赖于懒惰的药物治疗，不重视复位和前庭康复眩晕的诊疗专家共识的中华神经科杂志2010 43(5):369，症状特征，眩晕(Vertigo )眩晕(non-speeific )失衡(dis e 晕眩的定义是由于半规管的注入口丘到脑前庭系统的不同部位的损伤，其功能下降，或过度强，或两侧不对称的原因。 发作性的客观性不存在，主观上相信自己和外物向一

2、定方向旋转、滚动、浮游、升降感的运动性幻觉。 关于眩晕诊断中几个问题的再认识中国神经精神疾病杂志，2010，眩晕/眩晕的解剖基础平衡为三连，为了维持正常的空间位置，将视觉、深感觉和前庭系统三部分称为“平衡三连”:视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系深刻的感觉：传达肢体关节与体位姿势的关系。 前庭系统：识别机体的方位和运动速度。 虽然视觉和深刻的感觉参与了正常的空间相位，但那些病变很少诉说头晕。 前庭系统病变是引起眩晕/晕眩的主要原因。 眩晕的分类，非系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性(真性) 30-50%中枢性20-30%脑干，小脑神经核和核上性病变，周围性，中枢性眩晕的区别，眩晕诊断病

3、史最重要，themotimportinstatinthediagnosisofvert 头晕吗？ 平衡不好吗？ 2 .持续时间：秒？ 分钟吗？ 天？ 3 .诱发因素：体位变化？ 压力的变化？ 4 .发作次数：初次或反复发作？ 5 .相关症状：耳鸣、耳聋？ 互助，肌力？ 既往病史：耳病、高血压、糖尿病等其他：主诉偏头痛史、感染史、服药史等头晕，持续时间最重要的几秒： BPPV、外淋巴结、前庭阵列发病数分钟：后循环缺血PCI(TIA )数十分钟数小时： Meniere病(MD )数天数周偏头痛性眩晕(可变：数秒日)持续性：头晕(非眩晕)， 其次是诱发因素，无明显诱因：前庭神经炎，PCI，MD走行加

4、重：双侧前庭神经障碍，多感觉神经障碍旋转：前庭阵发性(非颈性) BPPV咳嗽，压力和声音变化：特定外淋巴管，压力：精神源性(phobic postu 发作次数的意义反复发作： BPPV、前庭阵发(VP )、MD、偏头痛性眩晕(MV )的初次发作： (持续性)前庭神经炎(VN )后循环脑卒中(PCI )、重要的体格检查.眼震检查. Dix-Hallpike诱发试验.摇头试验星迹步容试验或原地踏步试验(Fukuda )立卧位血压，dix-halelpiketest，dix-halelpiketest :患者坐在检查台上，在检查者的帮助下快速取仰卧位的头，一侧偏移45度，BPPV者，头朝向患者一侧摇

5、头试验、摇头试验：(Head impulse test )摇头试验也称为脉冲式摇头试验，主要评价受试者两侧前庭眼反射是否对称，进一步判断单侧前庭功能是否下降，结果：两侧前庭眼反射功能对称单侧前庭功能下降的情况下，特别是急性期病变，头部一向患者侧旋转，就马上出现朝向健康侧的快眼运动，如上图所示，被试验者取座位，头前倾30，向被试验者用双手固定头部，被试验者用双眼固视前方，以被试验者的鼻子为目标。 检查者连续，突然，尽可能快地把被试验者的头部向两侧摆动，角度约为1530度，被试验者无法预测头部的摆动方向和试验开始时间。 摇头停止后，观察受试者的眼震情况，必要的辅助检查，前庭功能检查(变温试验、电测

6、等)影像学检查(头部MRI、颞骨CT等)，头部MRI指标单纯眩晕急性发病(秒)和持续性急性眩晕头测试阴性急性眩晕头痛(特别是后枕部)急性眩晕中枢症状急性眩晕耳聋(典型的MD处慢性进行性眩晕进行性听力下降，眩晕治疗原则BPPV :手法复位VP :手术PCI :溶栓、降纤维等MD :脱水、盐分限制VN :激素治疗，急性期对症治疗引起眩晕症状抑制(72h )抗组胺系药物：非那根多巴受体阻断剂：氯丙嗪GABA系：稳定抗胆碱阿托品眩晕恢复期的治疗促进前庭恢复药(敏使朗)增强前庭恢复训练的目的：促进前庭中枢的代偿平衡功能和步态，眩晕的病因分类，改善良性位置性阵发性眩晕、良性位置性眩晕的BPPV是最常见的周

7、围性眩晕症(国外：占周围性眩晕的17-20% ) (国内：占眩晕门诊的40-50% )的平均发病年龄： 54岁(11-84岁)女性：男=2:1，良性位置性阵发性眩晕，BPPV病理生理，正常耳石代谢：耳石膜多含碳酸钙结晶，耳石多含钙离子，酷似骨组织为了维持迷宫内离子的动态平衡，在正常情况下耳石也少量脱落，为了吞噬细胞而消失的情况较多，这种情况有囊斑、果冻状浇注口丘和内淋巴囊BPPV的病理生理：耳石脱落过多或吸收障碍时，异位进入半规管，达到或超过临界状态时“严重”。 短暂发作一般发作时间反复出现不到30秒的眩晕，症状与体位的变化密切相关，患者经常在躺下、起来、翻身、抬起头、低头等一定的头位变动中出

8、现眩晕，眼睛发抖、恶心、呕吐等自律神根据病因分类原发性： 3468 .继发性：多见头部外伤，约17%以外，还可见梅尼尼斯病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头部外伤等。 分别解剖部位后半规管良性阵发性位置性眩晕(70-90% )水平的半规管良性阵发性位置性眩晕(10-30% )前半规管良性阵发性眩晕(少1-2% )，不同的半规管影响BPPV的特征，检查方法、Dix-Hallpike位置试验：确定后或前半规管翻滚测试：确定水平半规管BPPV最常用的方法。 患者平卧位，头垫高度为30，检查者双手持头，立即向左或向右旋转45次，观察到1min或眼睛抖动停止。Roll test、BPPV的手法复位耳石复位、

9、后半规管的复位方法： Epley法、Semont法前半规管的复位方法：水平半规管的复位方法： Barbecue滚动法、Epley法治疗(右)，第1步：让患者纵向坐在床上，检查者随后将头第二步：快躺下，肩抵肩，伸直脖子，头放在床上，耳朵朝下。 第三步：头一点一点地正，向相反方向持续转动45次，使耳石靠近双脚，保持头部位置在30秒以上。 步骤4 :同时将头和躯干向健侧旋转90度，把耳石放回椭圆囊，将该位置保持30秒以上。 步骤5 :头朝正面，让患者慢慢坐下，把头伸直。、Semont手法治疗(右)，头旋转健侧45马上向患者躺着，直到眼睛没有抖动为止，约4分钟后迅速起床，向健侧5分钟后慢慢起来，Bar

10、becue滚动法(右)，平卧，头向健侧扭转90度完成上述四个步骤为一个治疗周期，整体眼抖消失后1min，治疗方法：机器复位，优点：可避免脊椎损伤，操作更简单，症状残留，很多患者复位后出现头晕不适，积极对症治疗，原因尤其要注意患者的液体平衡，如患者呕吐严重、摄取量不足时，应积极进行补液治疗。 原因治疗：目前耳石症病因不明，可能与局部循环不良有关，建议治疗银杏叶制品、他汀足量，前庭阵发(VP )、VP发病机制、血管性眩晕是三叉神经痛神经血管形成的异位突触外部感染增加引起的中枢过敏、VP眩晕发作的特征反复(发作频率因人而异)可诱发刻板印象(每次发作类似)常静时发作的耳鸣、常伴有听力下降等症状的高血压

11、、糖尿病、高龄等动脉硬化的基础，VP初症状、眩晕(60% )耳鸣(30% )听力下降(5% )面部2年内： BAEP无变化2-10年：波幅降低-波间期延长，辅助检查：有MRI (颅底) (三维积极参与稳态序列图像的3D-CISS )的磁共振显示，前庭神经中枢部受血管前缀压迫，多为小脑前下动脉的其他压迫： PICA内b .发作期间步调和姿势不稳定的c .经常在安静时发作，或因过度换气、头位变化而引发的d .无中枢性眼球运动障碍的病e .抗癫痫药物的治疗是有效的。 补充标准：1次发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣2次发作时前庭/耳蜗功能下降，肯定VP :诊断标准4诊断标准3可补充VP :诊断标准3诊

12、断标准2补充1，VP诊断标准，药物治疗，卡马西平，加巴丁等，耳鸣改善不明显，听力下降基本上不改善病程3年， 单侧效果好的药物治疗无效，可进行手术减压，75%有效(眩晕)、偏头痛性眩晕(MV )、偏头痛与眩晕的关系，眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的9倍的研究显示，30%的眩晕患者有偏头痛，30%的偏头痛患者中偏头痛多的儿童良性发作性眩晕是偏头痛基础动脉型偏头痛的诊断标准是，至少2次发作满足下述标准的2-4，至少以下2种可逆性前兆发作(后循环区域) : 1 )构音障碍2 )眩晕3 )耳鸣4 )听觉减退或耳聋5 )复视6 )双眼侧、鼻侧同时出现视觉症状7 )共济失调8 同时性双侧感觉障碍至少有以下

13、1项：1)一种前兆症状持续5分钟和/或不同症状连续发生5分钟以上2 )各症状持续5分钟和60分钟的头痛排除了前兆期或前兆后60分钟内发生的其他疾病，基动脉型偏头痛的诊断标准严格，眩晕是前兆之一其他前兆必须出现的眩晕时间有严格的限制(560分钟)一次发作必须同时出现眩晕和头痛这个标准中头痛眩晕患者只符合10%的诊断-mirainousvertigo标准，偏头痛性眩晕诊断标准，一，肯定MV 1，中度以上2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准3 .至少2次眩晕发作，有偏头痛样头痛、怕光、恐惧声音、视觉或其他前兆4 .排除其他疾病。 偏头痛性眩晕的诊断标准，二、MV 1，可能发生中度以上的

14、前庭症状2，至少有以下项目：符合2004年ISH制定的偏头痛发作史2 )眩晕发作时出现偏头痛3 )偏头痛特异性诱发因素引起的眩晕：食物、睡眠不规则、激素变化4 ) 3 .排除其他疾病。 治疗(同偏头痛)，非那根25 mg Im稳定10 mg Im曲坦类和其他止痛剂丙戊酸0.23/日，阿米替林50 mg1/日，急性期，缓解期，梅尼埃病(MD )，流行病学3360，发病率：海外60p%国内11%发病年龄：的青年居多，占75% 梅尼埃病(MD )是一种以膜迷宫积水引起的发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀感为主要症状的特发性内耳疾病。膜迷宫水肿，MRI增强显示膜迷宫浮肿，眩晕：突然性，旋转性/10mi

15、n24h/合并植物神经症状/发作后眩晕，不安感耳鸣3360最早症状/早期低声性，后期高次谐波性/发作时恶化，缓解期减轻耳聋/耳聋的程度临床表现：电测：感音性听力下降，主要听早期低频听力的磁共振：膜迷宫水肿耳蜗电路图： SP/AP异常增加，SP-AP复合波扩展的前庭功能检查：发作期异常，晚期减退，MD诊断标准，1 .反复发作性眩晕2次发作，每次持续20分24小时； 2 .耳鸣、耳满感3 .电测：感音性听力下降4 .排除其他疾病。(真的排除了吗？ 例如VP )做了73 %手术的VP患者被诊断为PS！ Neurosurgery2002； 51(2): 427-434，MD治疗，无特殊效果的治疗和预防方法一般治疗：低盐饮食发作期：脱水剂对症治疗间歇期：大量胃蛋白酶(48 mg 3/日欧洲)化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、鼓索神