《流行性感冒诊断与治疗指南(年版)》#优质严制

1、全言流感(以下简称流感)是人类面临的主要公共卫生问题之一。流行性感冒最显着的特点是突然发病、快速扩散、不同程度的传染病发生、季节性、高发病率和低死亡率(高致病性禽流感感染除外)。季节性流感通常会引起伴随发烧的急性呼吸系统疾病，发病机制大部分是自主的，但如果引起重症感染或并发症，则需要住院治疗。重度危险的人主要是老人、幼儿、孕妇或有慢性基础疾病的人。一些重症可能会死于呼吸或多器官衰竭。高致病性禽流感(以下简称禽流感)感染率达60%以上。接种疫苗是预防和控制流感的主要方法。早期使用抗流感病毒治疗可以缓解流感症状，减少经过，减少并发症的发生率，缩短解毒时间，降低死亡率。在流行期间，预防使用可以减少流

2、行。为了进一步加强和应对2009年全球猪流感爆发后的新型流感临床防治，我国仍然迫切需要引导反映流感最新进展的实际临床工作的诊断和治疗指南。因此，卫生部组织了有关我国流感预防研究领域的病因、流行病学、实验室诊断、临床、中医、疾病预防控制等方面的专家，综合我国过去的流感诊断方案和临床经验，参考国内外最新研究成果，制定了适合我国临床用途的流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）。本指南主要包括有关流感发病机制和流行病学、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗、治疗和预防等方面的最新综合信息，以提高我国流感的诊断和预防水平，减轻流感对人类健康和社会的危害。a类开发#流感诊断和治疗指南(2011年版)第一章病因

3、流感病毒属于单链、负链、节段RNA病毒Orthomyxoviridae。球形囊膜病毒，直径80-120nm，丝状体在新分离的病毒中常见，长度可达数微米。根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)，分为a、b和c三种类型。a型和b型流感病毒都有8个不同的RNA片段，c型流感病毒只有7个RNA片段，编码神经氨苄西林蛋白的片段较少。a，b株的基因组每株至少编码10，11个蛋白质。由于基因组是分裂的，因此很容易出现同类其他植物间的基因重组，但流感病毒RNA在复制过程中没有校准功能，其突变发生的频率比其他病毒高。1流感a病毒可以根据表面

4、血凝酶(HA)和神经氨酸酶(NA)蛋白结构和遗传特性分为多个亚型，目前流感a病毒有16个亚型(H1-16)，神经氨酸酶有9个亚型(N1-9)甲型流感病毒的命名惯例：类型、分离主机(如果是主机，则可以省略)、分离位置、分离序列号和分离年份(血凝块和神经氨亚型)例如A/Brisbane/10/2006(H3N2)。b型和c型流感病毒命名方法与a型流感病毒相同，但没有亚型区分。新型流感病毒在动物中广泛传播，目前包括16种血液凝固剂亚型和9种神经氨苄西林亚型在内的新型流感病毒可能在鸟类中，新型流感病毒也可能感染其他动物，如猪、马、海豹、鲸、貂。到目前为止，b型流感病毒除了感染患者外，还没有发现其他宿主

5、。c型流感病毒除了感染人外，还能感染猪。流感病毒在紫外线和加热时容易关闭，通常在56 到30分钟左右被破坏。流感病毒在pH 9中因病毒感染而迅速破坏。流感病毒是一种涂层病毒，对影响离子和非离子洗涤剂、氯化剂、有机溶剂等膜的所有试剂都很敏感。第二章力学流行性感冒在流行病学上最突出的特点是突然发病、迅速扩散、多种程度的流行。流行性感冒是季节性的(我国北方地区的高峰期一般发生在冬春，南方地区全年流行，高峰期经常发生在夏天和冬天)，一般3-4周后自然停止，发病率高，但死亡率低。国家流感中心网站()提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。一、概述流感分为散发、发生、

6、流行和大流行。非流动期间发病率低，病例分布，发病时间和地点没有明确联系的情况称为产发。据说在群体或小地区，短时间内突然发生很多情况。在更大的地区，流感的发病率远超过一般的发病率，可以说是流行。大流行也被称为世界大流行，迅速传播，在世界范围内广泛传播，发病率高，有一定死亡的情况。新型流感病毒如果经常流行，会引起世界性的流感大流行。b型流感病毒不会引起全球流感大流行，经常引起局部爆发。c型流感病毒主要以分布式形式出现，主要侵犯婴幼儿，一般不会引起流行。二、感染源流感患者和隐性感染者是流感的主要感染源。从潜伏期到发病都有传染性。成人和年龄较大的儿童患有季节性流感(无并发症)期间，病毒通常在呼吸道分泌

7、物中持续解毒3-6天。住院成人患者在发病后一周以上可传播感染性病毒。在婴幼儿流感和人类H5N1禽流感病例中，长期解毒是常见的(1-3周)。包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也将延长病毒排毒周期。三、传播途径流感主要通过空气滴传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等部位的粘膜直接或间接传播。患者的呼吸道分泌物和体液，污染病毒的物品也可能发生感染。通过气溶胶呼吸道路的普及需要进一步确认。四、易感人群群众普遍有感受性。流感病毒经常发生突变。例如，甲型流感病毒在人口免疫压力下每2-3年有一个动态重要的抗原变异体，感染率最高的人通常是青少年。五、严重患者的高危人群出现流感等症状时，特定患者容易发展为重症，应高度关注

8、，尽早进行流感病毒相关检查和其他必要的检查。1.孕妇。2.慢性呼吸系统疾病、心血管疾病(不包括高血压)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统和神经根疾病、代谢和内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括免疫抑制剂或应用HIV感染等免疫功能下降)，以及在养老院或其他慢性疾病疗养机构集体生活的护理人员，19岁以下长期服用阿司匹林者3.胖子体质指数(body mass index，BMI) 30，BMI=重量(kg)/键(m) 2。4.年龄小于5岁的儿童(年龄小于2岁容易发生严重并发症)。5.年龄65岁的老人。第三章病因病理一、病因当带有流感病毒粒子的空调吸入呼吸道时，病毒的神经氨酸酶破坏了纽林，使粘液水解，

9、糖蛋白受体暴露。a，b型流感病毒通过HA结合上皮细胞中含有唾液酸受体的细胞表面开始感染。人流感病毒的a2，6受体位于上、下呼吸道，主要是支气管上皮组织和肺泡细胞，禽流感病毒的a2，3受体位于远端支气管、肺泡细胞和肺泡巨噬细胞。c型流感的受体是9-O-乙酰-乙酰苯胺。流感病毒通过细胞内吞噬作用进入细胞。病毒胶囊中含有M2多肽的离子通道被细胞体内酸性pH值激活，核衣壳蛋白被释放到细胞质(炮击)中。衣壳蛋白转移到宿主核，病毒基因组在核内转录和复制。病毒核蛋白合成细胞质后，细胞核和病毒RNA结合形成核壳，输出到细胞质中。病毒膜蛋白经过完全加工后嵌入细胞膜。核壳与包含病毒特异性膜蛋白的细胞膜紧密结合，以

10、出芽方式释放原生病毒粒子(芽生)。NA从病毒和细胞膜之间以及呼吸系统粘液中去除唾液酸，使病毒颗粒能够到达其他上皮细胞。最后，宿主的蛋白酶将HA水解为HA1和HA2，感染病毒粒子。流感病毒成功感染了一些细胞后，通过呼吸道粘膜扩散，复制了大量感染其他细胞的新的子代病毒粒子。季节性流感病例中，有病毒血症或肺组织感染的病例只有极少数。人类H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒负荷量大于上呼吸道，咽喉部高于鼻腔，有时还包括病毒血症、胃肠感染、肺外传播、中枢神经系统感染等。病毒可以在心脏、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺、肌肉和脑膜中检测出来，也可以在有中枢神经系统症状的患者的脑脊液中检测出来。流感病毒感染后支

11、气管的炎症反应和肺功能异常可能会持续数周到数月。肺功能研究还会发现限制性及梗阻性通气障碍、肺泡气体交换异常、一氧化碳分散能力下降、气道过敏。流感的临床症状可能与炎症的细胞因子，趋化因子有关。流感病毒可以在体外感染人类呼吸道上皮细胞，引起IL-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其他介质。在临床人体感染检查中，鼻腔冲洗液中的一系列细胞因子增加。IFN-a、IFN-、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1、IL-10、MCP-1a/MIP-1、IL-1在人类H5N1禽流感死亡案例中，MCP-1、IP-10、MIG等细胞因子过度表达的情况很多，这可能是人类禽流感患者严重肺炎和多器官

12、损害的部分原因。二、病理学病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞的群集剥离、上皮细胞的化生、固有粘膜细胞的充血、伴随单核细胞浸润的水肿等病理变化。致命流感病毒肺炎病例中，病理变化以出血、严重支气管炎症和肺炎为主，以纤毛上皮细胞剥离、纤溶、炎症细胞浸润、透明膜形成、肺泡和支气管上皮细胞充血、间质水肿、单核细胞浸润的病理变化为特征，支气管和细支气管细胞广泛坏死。后期变化包括扩散肺泡损伤、淋巴肺泡炎、化生上皮细胞再生，甚至组织的广泛纤维化。严重的人会因二次细菌感染而引起肺炎，大部分是扩散性肺炎，限制性肺炎。流感病例外周血检查一般白细胞数低或低，淋巴细胞较高，重症患者白细胞数和淋巴细胞数减少；普通重症患

13、者的胸部x线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数病例可伴有胸腔积液等。肺炎的程度与细胞介导的免疫反应有关，但免疫病理反应对疾病的影响程度尚不清楚。流感死亡病例中经常伴有其他器官病变的尸体解剖结果，脑组织扩散充血、水肿和心肌细胞水肿、间质出血、淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应出现三分之一以上。第四章临床特点和实验室检查流感的潜伏期通常为1-7天，多数为2-4天。第一，临床症状(a)流感症状和体征。1.单纯流感。最常见。突然发病，高烧，体温39-40 ，感冒，发冷，头痛，全身肌肉关节疼痛，极度无助，食欲减退等全身症状，喉咙痛，干咳，鼻塞，流鼻涕，胸骨后不舒服等。面部红晕，结膜外轻度充血。如果没有并发症，发病

14、3-4天后体温逐渐下降，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复需要1-2周的时间。普通感冒等轻度患者症状较轻，可以恢复2-3天。2.上瘾性流感。看起来很少。高烧、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状，死亡率高。3.胃肠型流感。除发烧外，呕吐、腹泻是突出的特征，儿童比成人多。2-3天内即可恢复。(b)特殊人口的临床特点。1.儿童。在流感流行的季节，超过40%的学龄前儿童和30%的学龄前儿童得了流感.一般健康的孩子会出现轻微的流感，伴随着感冒、咳嗽、流鼻涕、鼻塞、头痛、肌肉疼痛、呕吐和腹泻。婴幼儿流感的临床症状不典型，会引起热性惊厥。新生儿流感很少发生，但容易患上肺炎，经常发生睡眠、拒绝牛奶、呼吸暂

15、停等败血症。对孩子来说，流感病毒引起的喉炎、支气管炎、支气管炎、支气管炎、肺炎、胃肠症状比成人更常见。2.老人。65岁以上的流感患者是老年流感。老年人经常患呼吸道、心血管等原发病，因此，患流感的老年人的情况更重，进行速度更快，肺炎比青壮年更高，主要是流感病毒心肌炎引起的心电图异常、心功能不全、急性心肌梗塞、脑炎、血糖调节障碍等。孕妇。怀孕后期女性感染流感病毒后，除发烧、咳嗽等外，容易得肺炎，呼吸困难、低氧血症，甚至急性呼吸困难综合症(acute respiratory distress syndrome，ARDS)迅速发生，堕胎、早产、胎儿窘迫、胎儿窘迫诱发现有基础疾病恶化，病情严重的人可能会

16、死亡。发病两天后，没有得到抗病毒治疗的人的死亡率大大提高了。4.免疫缺陷人口。器官移植人口、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂的人感染流感病毒后，中氟中毒者发生的危险大幅度增加，容易发生流感病毒肺炎，因此发病后容易发烧、咳嗽、呼吸困难、蓝蓝症，死亡率高。(c)重症的临床特点。主要有以下几个方面：1.流感病毒肺炎。季节性新型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)引起的病毒性肺炎主要由婴儿、老人、慢性心肺疾病和免疫功能低下者引起，2009年猪流感将在青年时期、肥胖人口、有慢性基础疾病的人、怀孕妇女等人口中引起严重的病毒性肺炎，并引起部分难治性低氧血症。禽流感引起的肺炎经常可以发展为急性肺损伤(Acute lung injury，ALI)或ARDS，死亡率高。2.肺外症状。(1)心脏损伤：心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。肌酸激酶(CK)升高，心电图异常，肌钙蛋白罕见，可恢复。严重的情况会发生心力衰竭。(2)神经系统损伤：包括脑脊髓炎、恢复性骨髓炎、无菌脑膜炎、局部神经功能障碍、急性感染性脱髓鞘多发性神经根神经病变(Guillain-Barre syndrome)。(3)肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中很少见。主要症状是工作力症，肾功