慢性心衰病例报告表#内容清晰

1、案例报告表单一般资料名字：性别： 1男2女出生日期： 月 日龄： 岁职业： 1工人2农民3行政家4服务业5知识分子6自由职业者7其他家庭地址：联系电话：身份证号码：。身高： 厘米是否吸烟： 1是2否是否喝酒： 1是2否慢性心力衰竭患者的病史地址：现役人员：合并目前其他疾病和药物记录：1 2例，否则请填在适当的空格里主要系统疾病名字药物名称和容量兵丁(月)状态(1光2-3-4极)1.呼吸系统2.循环系统3.灭火器4.泌尿外科5.血液系统内分泌系统代谢和营养疾病结缔组织与风湿性疾病9.精神神经系统疾病10.其他疾病时间一般检查血压(mmHg)心率(分钟)重量(千克)雪上加霜脉搏治疗方案时间注释治疗

2、伊奈夫里尔Irbesartan美托洛尔斯皮罗内酯片普塞米电影地高辛中药艾灸中药足浴健康教育讲座和生活指导心理咨询运动指南实验室检查项目年月日年月日血相济法规RBC(102/L)WBC(109/L)PLT(109/L)HGB(g/L)李mpNEUT%尿相济法规辽东半岛WBCRBC蛋白质大便的定期丙氨酸氨基转移酶(ALT)血元素氮(BUN)肌酐(Cr)总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝固四种PTAPTTTTFIB心电图(EKG)NYHA心脏功能分级年月日年月日年月日第I级第二级第III级IV等级LVEDV走6分钟街道再次住院时间天数生活质量SF

3、-36分(首次诊断)1.你的健康一般认为如下。优秀1好吧2好吧3一般4周52.你认为你的健康状况与一年前相比：比一年前好多了1比一年前好一点2一年前和近三年比一年前差了四年以下主题适用于某些活动：你的健康状况限制这些活动吗？那么有多严重？(每行选择一个数字)是，不是非常有限。有一个限制3.诸如跑步、举重、紧张运动123等强大的身体活动4.中等强度体力活动，如搬桌子、打保龄球或大型高尔夫球123搬杂物1 236.上几楼1237.上一层楼梯1238.弯下身跪下1239.徒步2里以上12310.走几个街区12311.走一个街区12312.自己洗澡或穿衣服123在过去30天里，由于你的健康状况，工作或

4、其他日常活动有以下问题吗？(每行选择一个数字)是否13.缩短工作或其他活动的时间1 214.完成得比你需要的少。1 215.工作或其他活动的种类受到限制1 216.工作或其他活动有困难(例如需要额外努力)1 2过去30天，焦虑、抑郁等情绪问题，在工作或其他日常活动中，是否引起了以下问题？(每行选择一个数字)17.缩短工作或其他活动的时间1 218.完成得比你想要的少1 219.工作或其他活动通常不如1 2好20.过去30天里，你的健康状况或感情问题对家庭、朋友、邻居、集团正常社交的影响程度(选择一种)完全没有1轻便2一般3更严重的4非常严重的521.过去30天里身体感觉到疼痛了吗？(选择一个)

5、无1很轻2轻便3通常是4严重性5严重622.过去30天，疼痛对你的正常工作有多大影响？(包括家务和家庭以外的工作)完全没有1有一点2一般3更严重的4非常严重的5下一个问题是关于过去30天里你的感情和周围的关系，对于每个问题，请选择与自己的感觉最接近的答案。您认为过去30天内发生以下情况的频率是多少(每个问题选择一个数字)都是时间是大多数时间比较多有一点时间时间很少没时间了23.你认为热情很棒吗？12345624.你曾经很紧张吗？12345625.你是否感到沮丧，以至于没有什么能使你兴奋？12345626.你觉得安静和平吗？12345627.你觉得自己充满了活力吗？123456你感到悲伤和沮丧吗

6、？123456你觉得精疲力竭吗？12345630.你是幸福的人吗？12345631.你觉得累吗？12345632.过去30天里，你的社会活动(如朋友、亲戚等)是否受到了你的健康状况和感情的影响？(选择一个数字)所有时间1大部分是2有时是3偶数和4萝卜5以下情况适合你吗？(每个问题选择一个数字)很准确，更准确，我不知道错了，你错了我好像比其他人更容易生病1234534.我和认识的人一样健康12345我的健康好像会更糟12345我的健康很好12345生活质量SF-36分(上次随访)1.你的健康一般认为如下。优秀1好吧2好吧3一般4周52.你认为你的健康状况与一年前相比：比一年前好多了1比一年前好一

7、点2一年前和近三年比一年前差了四年以下主题适用于某些活动：你的健康状况限制这些活动吗？那么有多严重？(每行选择一个数字)是，不是非常有限。有一个限制3.诸如跑步、举重、紧张运动123等强大的身体活动4.中等强度体力活动，如搬桌子、打保龄球或大型高尔夫球123搬杂物1 236.上几楼1237.上一层楼梯1238.弯下身跪下1239.徒步2里以上12310.走几个街区12311.走一个街区12312.自己洗澡或穿衣服123在过去30天里，由于你的健康状况，工作或其他日常活动有以下问题吗？(每行选择一个数字)是否13.缩短工作或其他活动的时间1 214.完成得比你需要的少。1 215.工作或其他活动

8、的种类受到限制1 216.工作或其他活动有困难(例如需要额外努力)1 2过去30天，焦虑、抑郁等情绪问题，在工作或其他日常活动中，是否引起了以下问题？(每行选择一个数字)17.缩短工作或其他活动的时间1 218.完成得比你想要的少1 219.工作或其他活动通常不如1 2好20.过去30天里，你的健康状况或感情问题对家庭、朋友、邻居、集团正常社交的影响程度(选择一种)完全没有1轻便2一般3更严重的4非常严重的521.在过去的30天里，你感觉到身体疼痛了吗？(选择一个)无1很轻2轻便3通常是4严重性5严重622.过去30天，疼痛对你的正常工作有多大影响？(包括家务和家庭以外的工作)完全没有1有一点

9、2一般3更严重的4非常严重的5下一个问题是关于过去30天里你的感情和周围的关系，对于每个问题，请选择与自己的感觉最接近的答案。您认为过去30天内发生以下情况的频率是多少(每个问题选择一个数字)都是时间是大多数时间比较多有一点时间时间很少没时间了23.你认为热情很棒吗？12345624.你曾经很紧张吗？12345625.你是否感到沮丧，以至于没有什么能使你兴奋？12345626.你觉得安静和平吗？12345627.你觉得自己充满了活力吗？123456你感到悲伤和沮丧吗？123456你觉得精疲力竭吗？12345630.你是幸福的人吗？12345631.你觉得累吗？12345632.过去30天里，你的社会活动(如朋友、亲戚等)是否受到了你的健康状况和感情的影响？(