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文档简介

1、 社区肺结核病患者随访记录表社区卫生中心（站）病人姓名 档案号性别1男 2女 出生日期 年 月 日住 址电话诊 断1初治涂阳 2复治涂阳 3初治涂阴开始治疗时间 年 月 日治疗方案1. 2H3R3Z3E3/4H3R3 2. 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 3. 2HRZE/4HR 4. 2HRZES/6HRE症 状0没有症状1咳嗽咳痰2恶心厌食 3腹胀腹痛4呼吸困难 5头痛头晕6失眠 7咯血 8 其他（按访视情况填入下表）访 视 记 录访视时间药物反应（有，无）症 状处 理 情 况随访医生签名知识类别# 乡（镇）肺结核患者管理登记本编号姓名性别年龄现住址诊断分型治疗分类登记分类本次始

2、治日期化疗方案治疗前痰涂片治疗后的X月末痰涂片治疗转归结果备注256或8肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（一联 交患者） 患者姓名：_门诊或住院号：_ 性别：_ 年龄：_（周岁）住址：_县（区）_乡（路）_村（居委会） 患者户主姓名：_ 联系电话： _患者工作单位：_（农户则无须填写）原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或疑似肺结核 3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：_（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： _ 联系电话： _日期： 年 月 日 医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（二联 交当地结防机构） 患者姓名：_门诊或住院号：_ 性别

3、：_ 年龄：_（周岁）住址：_县（区）_乡（路）_村（居委会） 患者户主姓名：_ 联系电话： _患者工作单位：_（农户则无须填写）原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或疑似肺结核 3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者到：_（县区结防机构）进行专业诊断和治疗地址： _ 联系电话： _日期： 年 月 日 医生：医院：肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（三联 交本院感染性疾病科） 患者姓名：_门诊或住院号：_ 性别：_ 年龄：_（周岁）住址：_县（区）_乡（路）_村（居委会） 患者户主姓名：_ 联系电话： _患者工作单位：_（农户则无须填写）原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或可疑肺结核 3、出院治疗（出院患者应附上住院期间的治疗记录摘要）请患者

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