护理文书鱼骨图分析法课件

1、护理鱼骨分析，xx医院，2016年6月12日，1。PPT学习与交流，鱼骨图的分类、应用案例，鱼骨图分析的步骤，鱼骨图的类型和基本结构，鱼骨图的定义和使用。PPT学习和交流，第一部分：定义和用法，3。鱼骨图分析法的研究与交流、定义因为它的形状与鱼骨非常相似，所以它是一种寻找问题“根源”的方法，是一种通过现象看本质的分析方法，也称为“鱼骨图”或“鱼骨图”。问题的特征总是受到一些因素的影响。我们通过头脑风暴找出这些因素，并根据它们之间的相互关系将它们与特征值组织在一起。层次清晰、顺序清晰、重要因素明显的图形称为“特征因素图”和“因果图”。头脑风暴：一种会议方法，通过头脑风暴和发挥集体智慧，从不同角度

2、找出问题的所有原因或组成部分。BS有四个原则：不批评、自由奔放、越多越好、自由驰骋。4、PPT学习和交流，鱼骨图是一个非量化的工具，它可以帮助我们找出问题的潜在根源；这让我们问自己：为什么会出现这个问题？让项目团队关注问题的原因，而不是问题的症状；能够关注问题的实质，而不是问题的历史或不同的个人观点；作为一个团队努力工作，收集和克服复杂的问题；识别问题或情况的所有原因，并找到根本原因；分析问题原因之间的关系；采取补救措施并正确行动。5，PPT研究与沟通，第二部分：类型，结构，6，PPT研究与沟通，鱼骨图分析方法类型，各要素与特征值之间没有因果关系，但结构构成一个聚类。鱼头在右边，特征值通常写为

3、“为什么”。整理问题类型、原因类型和对策类型，鱼头在左边，特征值通常写为“如何改进/提高”。7、PPT学习与沟通，鱼骨图分析方法的基本结构、8、PPT学习与沟通，第三部分：第9步，PPT学习与沟通，确定问题的特征。简而言之，特征是“工作的结果”。首先，向团队成员解释会议的目的。然后，认识并澄清需要解决的问题，并就这些问题达成一致。鱼骨图分析步骤，结果，10，PPT学习交流，特点和主要骨骼。特征写在右边，被四个盒子包围。主骨用粗线画出，并用箭头标出。鱼骨图分析的步骤、特征、主要骨骼、11、PPT学习交流、大骨骼和重要因素。36个重要因素被分类并写在大骨头上，大骨头用四个方框圈出。鱼骨分析步骤，结

4、果，主要因素：绘制时，确保大骨和主骨形成60度的夹角，中间骨与主骨平行。枝梗，重要原因，重要原因，中等原因，小原因，小原因，主干，枝梗，枝梗，枝梗，12，PPT学习和交流，中骨，小骨和孙子骨。事实。(如果不从事实出发，制定对策的关键因素的真正味道就会消退。)小骨头应该包围为什么？写作。孙谷需要更进一步来找出原因。写作。鱼骨图分析步骤、孙骨、曾孙骨、中间骨、大骨、小骨、13、PPT学习和交流，并记录中间骨、小骨和孙子骨的“要点”。无对策的反馈应记录在案。示例：错过的入场时间不完整。出院评估缺失。缺少评估员的签名，缺乏研究，缺乏关注。反复寻找原因，最好是探索和询问。主要原因是主谓形式比较好。示例：

5、缺乏对标准的理解，责任感差，系统执行差，流程差。在此之前，有必要围绕事实系统组织主要因素。鱼骨图分析步骤，14，PPT研究与沟通，鱼骨图分析步骤，深入探讨主要原因，15，PPT研究与沟通，并记录相关事项。在鱼骨图的下一列标记名称。，鱼骨图分析步骤，16，PPT学习和交流，鱼骨图分析步骤，在绘图时，重点说明为什么会有这样的原因，并遵循5W1H的方法。17、PPT学习和交流、头脑风暴研讨会，让所有成员表达自己的感受，并尽可能找出所有可能的原因，而不仅仅是他们能够完全控制或正在执行的内容。应该从行动而不是思想和态度来分析人的原因。专注于目标，追求更多的想法，越多越好。提倡独立思考和表达自己的观点。鼓

6、励聪明地使用和改进他人的想法。禁止批评和评论，提倡畅所欲言、畅所欲言、知无不言。所有参与者都是平等的，所有假设都被记录下来。不要强调个人成就，关注群体整体利益，营造民主环境。它不会阻碍新的个人想法的出现，并刺激个人追求更多更好的想法。鱼骨图分析步骤，18，PPT学习与沟通，第四部分：应用案例，19，PPT学习与沟通，子原因，子原因，子原因，子原因，管理因素，警示教育不够，薄弱环节监管不到位，认知因素，护理人力不足，工作强度高，信息系统不完善，病情观察不到位，检查制度未严格执行，医嘱未严格执行，病房未及时检查，标识制度未严格执行，不良事件原因分析流程不严格，工作检查不够，护士知道，填写不完整的遗

7、漏，遗漏鉴定人的签名，遗漏入院时间和出院评估，取消医嘱，仍然用铅笔签字，医生没有及时打印，遗漏抽血的签名，医生的护士遗漏签名，医生遗漏签名，医生重打太多订单，医生的医嘱单，发烧病人遗漏复试或冷却符号，血压和体重写错线，呼吸写错线。体温单页码缺失，转院患者血压和体重缺失，体温单和脉搏不相连，护理文件质量分析低，21。PPT学习与沟通，风险防范意识薄弱，护理人员和护士不足，缺乏N0级专业知识，岗位职责履行不充分，护士、仪器设备懒惰。工作量大、审核不及时、质量监督不到位、护士长忙于日常工作、忽视管理、无法掌握操作流程、不符合临床实践、护理人员未严格执行操作流程、制度流程、护理病历缺陷分析、2015年7月5日护理部：李白22、PPT学习与交流、基础护理、医院感觉控制、急救设备管理、无菌操作技术及三检八对实施不严格、 规范各种操作流程的实施和抽查，急救车表面有药物和灰尘，治疗班应定期清理。 有血迹和尿渍的床单没有及时更换，组长监督更换。在输液过程中，两个病人有时会忘记使用洗手液，告诉对方洗手的重要性并互相提醒。蚊子在夏天出现，杀虫剂使用安全，病人床下有许多杂物，这些杂物被放在床头柜和衣柜里。护理缺陷、护理文件、临时医嘱未及时签字，半小时后签字，由组长检查。入院评估表中对专科疾病和阳性数据的描述不准确，应加强研究，由高级护士指导填写。有毒和麻醉药品的注册有一些