胆 系 结 石 和 感 染.ppt

1、1、胆道系结石和感染，2，1 .概括地说，胆道系结石和感染包括胆囊结石、总胆管结石、肝内胆管结石、急性、慢性胆囊炎、胆管炎。 其中，结石和感染往往是因果的。 此类病是我国常见急腹症的原因之一，目前胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势。 (3，4，5，(1)解剖生理概况，1 .解剖：胆囊其体表投影于右侧腹直肌外缘，与第9肋软骨交界贴于肝脏面的前缘。 形状为梨形，长约79Cm，宽约2.53.5Cm。 6、分成底、体、颈，颈稍突出形成囊袋状，称为哈特曼氏袋，胆囊结石藏在这里。 颈与胆总管之间是胆囊管，长约2.54Cm，直径0.3Cm，其内粘膜呈螺旋状，能限制胆汁的出入。 7、胆管：肝内胆管：肝内胆管从

2、毛细血管开始，逐渐在区域胆管肝段胆管、左、右肝管、左、右肝管在肝门处合成肝总管。 左、右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁。 肝内胆管呈树枝状。 肝外胆管：从左右肝管汇合部到胆囊管开口部为肝总管，开口部以下为总管。 胆总管长约68Cm，内径为0.60.8Cm。 其下端在十二指肠第二段内侧壁形成胆总管、8、浇口(泛特氏浇口)，进入十二指肠腔。 总胆管在壶腹部约有70人与主胰管汇合，形成共同开口，进入十二指肠。 发生感染的情况下，可以相互影响。 下端有胆总管口括约肌(Oddi )，具有控制胆汁、胰液排出的功能。 9、2 .生理：胆汁的分泌及其成分，分泌：胆汁由肝细胞分泌，正常成人每天分泌胆汁6001

3、000ml。 平均800毫升。 胆汁的分泌受到神经内分泌的影响。 迷走n兴奋，胆汁分泌增加交感神经n兴奋，胆汁分泌减少。 十二指肠粘膜被胃酸、蛋白质分解物、脂肪酸刺激释放出“胰蛋白酶”，使胆汁分泌增加，使胆囊、10、收缩。 胆汁的分泌压力约为300mmH2O。 胆管内压力接近300mmH2O时胆汁分泌减少，超过300mmH2O时胆汁分泌停止。 成分：胆汁中97是水，此外还含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、脂肪酸和电解质。 胆汁正常颜色呈黄绿色，是因为含有可溶性胆红素. 11、胆囊胆道生理：浓缩和储藏胆汁：每天分泌的约800ml胆汁，几乎直接进入十二指肠，大部分储藏在胆囊内，水电解质被胆囊粘膜吸收，浓缩

4、约10倍。 准备吃饭排出胆汁。 胆囊也有缓冲胆道内压力的作用。 胆汁排出：胆汁排出的过程是胆囊收缩、胆总管口括约肌松弛的协调运动。 12、(二)胆结石的成分和分布特征：1 .胆固醇结石：以胆固醇为主，颜色淡，灰色，质硬，表面光滑，椭圆形或多面形，呈颗粒状，如石榴种子。 x射线不显影。 2 .胆红素结石：以胆红素为主要成分。 茶色的红色和茶色的黑色，质地柔软容易损坏，有砂土一样的或细小的沙粒，大小不同，x射线不显影。 3 .混合结石：由胆固醇、胆红素、13、钙盐构成。 不同形状、大小、质硬，切面呈层状。 钙含量多的人可以进行x射线显影。 分布：结石在胆道的哪里？ 胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结

5、石，胆管结石多为胆红素结石。 14、15、2 .胆囊结石和胆囊炎；(1)胆囊结石形成的原因：1.理化因素的变化：胆固醇不溶于水，但胆汁正常时，胆固醇不沉淀。 因为胆汁中的胆盐、卵磷脂形成稳定的胶质分子团，缠绕相对高浓度的胆固醇，在胆汁中均匀分布。 胆盐和胆固醇的比例必须维持在16，20301，低于131胆固醇时，胆固醇结晶从胆汁中析出，逐渐形成结石。 2 .代谢因子：胆囊结石见于多数孕妇。 怀孕后期血中胆固醇浓度变高，胆汁中胆固醇变高。生活水平提高，高脂肪饮食，血胆固醇量增高等胆囊结石的发生机会增加。 17、3 .核心作用：胆汁中的脱落细胞、炎症性渗出物、坏死组织、寄生虫卵成为结石的核心，聚集

6、增大。 4 .胆汁郁滞：胆汁郁滞是结石形成的基本条件，没有胆汁郁滞就不会形成大的结石。 胆汁滞留在胆囊时，胆盐和胆固醇的浓度没有变化，但实验观察到胆汁中的胆固醇为18%，是分层现象。 胆汁长时间淤积的话，胆盐会被吸收。 胆固醇在郁滞胆汁中析出容易形成结石。 19、(二)胆囊结石与胆囊炎的关系，胆囊炎的发生取决于胆囊结石的存在。 非结石性胆囊炎极少。 结石可堵塞胆管和损伤粘膜，在此基础上会发生细菌感染，组织水肿、胆汁排出差，有利于结石的形成，彼此有因果关系。 20、胆囊结石胆囊炎胆汁郁滞，21、(3)胆囊结石的并发症，1 .结石发生嵌顿和闭塞胆囊液积存导致胆囊炎胆囊蓄脓。 慢性阻塞性胆囊水病。

7、大结石容易引起嵌顿闭塞。 不太大的结石容易嵌入脖子和胆囊管，阻碍胆汁的排出。 急性闭塞时胆囊体积迅速增大，液体积存，22，非常多。 如果是慢性逐渐发生的闭塞，胆囊内胆汁被浓缩吸收，其中充满无色液体。 胆囊积液容易二次感染，甚至胆囊积脓。 23、24、2 .急性胆囊炎：单纯性、化脓性、坏疽性。 胆囊结石可给粘膜带来机械损害、阻塞、胆汁郁滞，容易引起细菌感染，引起急性胆囊炎的变化。 病变开始时，局限于粘膜层，呈现充血浮肿，为急性单纯胆囊炎。 进一步发展，炎症侵入胆囊壁全层，浆膜面有纤维素性或脓性渗出，25%，为急性化脓性胆囊炎。 少数病变严重，胆囊急性炎症加剧，发生胆囊壁血液循环障碍、溃疡形成、坏

8、死，是坏疽性胆囊炎，容易发生穿孔，并发胆汁性腹膜炎。 26、辅助诊断，坏疽性胆囊炎，穿孔性胆囊炎，超声波，27，3 .慢性胆囊炎萎缩性胆囊炎。 急性胆囊炎缓解，进入慢性阶段。 结石存在，长期刺激，胆囊壁纤维性增厚，功能减退，形成慢性胆囊炎，慢性胆囊炎发生急性发作，结石也逐渐增大。 长期反复炎症，最终导致胆囊壁发生严重的病理变化，以粘膜、28、破坏、纤维增殖为主，壁增厚，舒缩功能、胆囊管闭塞，胆囊腔缩小，腔内被结石堵塞，形成萎缩性胆囊炎。 29、4 .胆囊周围炎症粘连，结石压迫胆肠瘀。 反复化脓炎症，使周围粘连，结石被压迫，形成胆肠瘀。 5 .继发胆管结石和胆管炎。 小结石通过胆汁排泄进入总胆管

9、，继续发生胆管结石和胆管炎。 30、6 .结石的长期慢性刺激会癌变。 据一组病例统计，胆囊癌1000例，胆囊结石合并为73例。 31、(4)临床表现，1 .特征：多见于中年、肥胖女性。 生活水平提高，男性也不少。 大多数有反复发生急性胆囊炎的病史。 每次生病，都有饮食错误、脂肪饮食、精神刺激等诱因。 32、2 .急性胆囊炎表现：症状：腹痛，右上腹部肋缘下持续性腹痛，阵发性绞痛。 可以放射到右肩部。 发烧，一般有中度发热，体温在39以下，一般不冷。 如果有重症化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，会出现39以上的高热和寒战。 33、消化道症状、恶心、呕吐、厌食。 黄疸一般没有黄疸，约13名患者发生黄疸，炎

10、症波及总胆管，结石压迫粘连总胆管时才出现黄疸，轻度，34，体征：右上腹部肋缘下压痛腹肌紧张； 体检时，右上腹部较丰满，有一定程度的触痛和腹肌紧张。炎症波及胆囊浆膜时，有明显的腹膜刺激症。 发生穿孔时，有右上腹部或全腹膜炎。 墨水非氏症阳性。 有时会感觉到胆囊肿大、35、炎症肿大的胆囊和被大的视网膜包围形成的炎症性肿瘤。 有急性胆囊炎和胆囊积液时，肿胀的胆囊在髂骨前棘平面接触到胆囊底。 实验室检查： WBCDC增高了。 上升程度提示有无并发症，胆囊中经常有脓、坏疽、穿孔2万以上。 36、胆道特殊检查- US、无创、安全、快速、简便、经济、正确的胆道疾病诊断方法胆囊结石诊断精度在95%以上，37、

11、胆囊结石、38、3 .慢性结石性胆囊炎的表现：症状：不典型。 多表现为慢性消化不良、厌油、右上腹胀不舒服、嗳气。 发生急性胆囊炎。 显示少数无症状或长期慢性消化不良。 生命体征：仅右上腹部胆囊区深压痛。 胆囊堆积的时候，可以触摸到光滑无触痛的胆囊。 39、(5)诊断和鉴别诊断，1 .诊断：急性胆囊炎胆囊结石。 上述症状，体征，大部分能临床诊断。 进一步明确了超声波检查是可能的。 慢性结石性胆囊炎，症状和体征都不典型，难以与慢性消化不良，40，胃病区分。 被诊断必须接受超声波检查或经口胆囊造影。 药物：碘酸0.5g6的方法：检查前一天中午脂肪食、晚餐、饭后服药，截食至第二天早上8点拍摄。 显影后

12、服用脂肪食物，调查胆囊收缩功能。 41、判断：不显影，显示胆囊管闭塞。 排除腹泻，吃泻药。 显影薄，胆囊浓缩功能和肝功能差。 胆囊壁毛粗，脂肪餐后收缩不到1/3，是慢性胆囊炎。 胆囊结石显示胆囊内结石的负影。 42、2 .鉴别：急性胆囊炎应鉴别为溃疡性急性穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎。 慢性胆囊炎应区别于慢性消化不良、胃病。 43、(6)治疗，1 .治疗原则：急性期治疗：急性单纯性胆囊炎除手术外可以治疗，症状缓和后再进一步处理。 过去曾有多次反复发生急性胆囊炎的人，这次症状虽然不重，但发病未超过72小时，必须积极手术时，因44、72h、炎症、粘连、浮肿的严重，应积极采用非手术治疗控制。 全身症状严

13、重的急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积水、胆囊穿孔应积极手术治疗。 45、慢性期治疗：急性胆囊炎胆囊结石，非手术缓解后46W选择手术治疗。 其他类型的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、胆囊积水、胆囊结石应手术治疗。 46、2 .非手术治疗方法：断食，必要时胃肠减压。 补液酸。 抗生素痉挛、止痛、利胆。 注射阿托品0.5mg肌肉，口服MgSO4 10ml，每天3次。 中药，清热解毒，疏肝利胆，通里攻击。 47、3 .手术治疗方法：胆囊摘除术胆囊造影术，48、49、50、51、52、53、54、55、3 .胆管结石和胆管炎，(1)原发性胆管结石的原因：56、57、58、1 .胆管感染：胆汁中的胆红素是

14、水溶性胆红素，结合胆红素但是在胆道感染的情况下，大肠杆菌感染会产生葡萄糖酸糖苷酶，将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合形成胆红素钙并沉淀，形成胆红素结石。 59，2 .胆道蛔虫：继发胆道感染，蛔虫尸体，鸡蛋形成结石的核心。 3、胆汁郁滞：经常发生胆管功能紊乱、胆管狭窄导致胆汁流通不顺畅的继发感染，有利于结石的生成。 60，(二)病理变化：1 .胆管被结石堵塞，胆管近端显着扩张，压力增高，管壁变薄，胆汁流通受阻，急性胆管炎继续发生。 长期反复炎症、近端扩张，下端相对狭窄，结石逐渐增大，如果手术后不解除狭窄，胆汁郁滞根本做不到，61，解除，容易复发感染和结石。 由于长期慢性炎症刺激，胆管

15、壁纤维性增殖变厚。62、2 .由于肝脏胆道内感染、结石堵塞，感染肝脏，引起肝内胆管炎、肝脓肿。 胆管闭塞后，胆管内压力增高，发生胆汁分泌障碍，发生梗阻性黄疸，肝细胞受损。 长期反复发生肝胆管炎、梗阻性黄疸，引起胆汁性肝硬化。 63、3 .胆囊结石堵塞在胆囊管开口以上时，对胆囊没有影响。 如果闭塞在胆囊管开口以下，则在闭塞初期，胆囊会缓解胆道内的压力，导致胆囊肿胀。 胆道感染也相继发生胆囊炎。 4 .由于胰脏有共同的开口，胆道感染性胆汁逆流到胰管，可以继续发生急性胰腺炎。 64、(三)临床表现主要是结石堵塞和二次感染引起的一系列表现。 一般特征：年龄、性别：多见于2040岁青年壮年，男女发病率差

16、异不大。 病史：一般较长，反复发生急性胆管炎的病史较多。 发病原因：多由饱食、脂肪食物等诱发。 65、常见的几种表现类型：1 .急性胆管炎：最常见。 症状：腹痛、急性发生时胆管痛多，由结石急性闭塞引起。 刀割样阵发性疼痛，呈持续疼痛，可放射至右肩部。 部位在突然的剑突下向右偏移。 继寒战高烧、腹痛之后，寒战高烧较多。 因为结石急性闭塞，之后感染继续发生，逆行，细菌和毒素通过肝洞状的间隙进入血液循环。 黄疸继腹痛、寒战高烧之后出现。 大多数患者都有这样的表现。 黄疸的程度根据闭塞的程度而不同，但随着结石闭塞的缓和而波动变化。 上述三联症状相继被称为夏科三联症阳性。 是急性胆管炎的典型表现。 67

17、、肝外胆管结石引起的急性胆管炎，上述三征表现都很典型。 肝内胆管结石，因为移动性小，不表现胆管痛，只有肝区的呼吸困难。 黄疸很轻微，因为结石闭塞不在主要胆管。 发生消化道症状、腹痛时，多伴有恶心呕吐、厌食。 68、生命体征：急性痛苦病情，巩膜和皮肤程度不同的黄疸。 剑突下右上腹部有压痛，炎症严重时，有腹肌紧张和反跳痛。 结石位于胆囊管开口以下时，有胆囊肿大。 肝肿了，打击痛。 结石闭塞部为肝外胆管时，左右肝肿胀，69、70，有触痛。 如果是肝内胆管闭塞，肝肿大是不对称的。 脱水、酸中毒。 其他检查血WBCDC增高，肝功能障碍，增高，VDB直接阳性反应。 尿胆红质变高，尿胆原为阴性。 71、胆道

18、特殊检查- PTC、CT/US引导为胆管病变部、范围、性质、程度、72、胆道特殊检查ERCP、73、胆道特殊检查- ERCP、74、胆道特殊检查-胆道镜技术、术中胆道镜术后胆道镜、75、胆道特殊检查-胆道镜技术、正视胆管内的真相，76左肝内胆管结石胆道特殊检查核素扫描，99m敏锐的二乙基亚氨基二乙酸肝细胞去除分泌动态观察胆汁排泄的同时流过胆道的影像，78，2 .急性重症胆管炎(ACST )急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC )的特征：胆管结石继发胆管炎的重症类型。 发病急，病情变化快，死亡率高。 胆管内充满感染性脓性胆汁，压力增高，大量细菌和毒素滞留在肝内，进入血液循环，引起感染性休克，进而导致g杆菌败血症。 79、症状：夏科氏诉说了低血压和意识的变化。 在突然发生的剑突下，右绞或膨胀，很