血透室常见并发症及意外情况应急预案

1、血液透析室常见并发症和意外情况应急方案云南省第二人民医院杨桂鲜，摘要.1.透析中低血压2 .肌肉痉挛3 .恶心和呕吐4 .头痛5 .胸痛和背部疼痛6 .皮肤瘙痒7 .透析器反应9 .心律不齐，10 .溶血11 .空气栓塞12 .发热13。 透析器破膜14 .体外循环凝固15 .透析中停电应急方案16 .透析中断水应急方案17 .透析中地震应急方案18 .透析中火灾应急方案、透析中低血压、透析中低血压在透析中收缩压下降20 mmHg以上，有低血压症状。 其处理顺序如下。 1紧急处理：对有症状的透析中的低血压，必须立即采取措施。 (1)取头低位。 (2)停止膜过滤。 (3)补充100 ml生理盐水

2、，或20%甘露醇、白蛋白溶液等。 (4)上述处理后，如果血压好转，则逐渐恢复膜过滤，期间也必须注意监视血压变化，血压不好转的情况下，再次进行生理盐水等的扩张治疗，减慢血流速度，立即找出原因，参与能够纠正的诱因。 如果上述处理后血压也急速下降，则需要应用升压药物治疗，停止血液透析，根据需要，可以切换单纯膜过滤、血液过滤、腹膜透析等治疗模式。 其中最常用的技术是单纯膜过滤和透析治疗结合的逐步治疗。 例如，在临床治疗中开始单纯膜过滤后进行透析，依次进行被称为膜过滤透析的先行透析，然后进行单纯超滤的话，被称为依次透析超滤。 探索透析中低血压的2个原因：积极寻找透析中低血压的原因，为紧急处理和今后的预防

3、提供依据。 一般原因有： (1)容量相关因素：膜过滤速度过快0.35ml/(kgmin )，设定的干体重过低，透析机膜过滤故障和透析液钠浓度过低等。 (2)血管收缩功能障碍：透析液温度高，渗透前应用降压药，透析中进食，包括中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)和采用醋酸盐透析的人。 (3)心脏要素：如心脏扩张功能障碍、心律失常(心房颤动等)、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗塞等。 (4)其他少见原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 提出一种透析中低血压，3预防： (1)带膜过滤控制系统的血液透析机。 (2)对于容量相关因素的透析低血压患者，限制透析间期钠盐和水的摄入量，

4、将透析间期体重增加控制在5%以下，适当延长重新评价干体重的每次透析时间(例如，将每次透析延长30 min )等。 (3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者，例如变更为透析后的药等，避免了必须调整降压药的给药量和给药时间的透析中的饮食的低温透析或使用梯度钠浓度透析液进行透析的乙酸盐透析，用碳酸氢盐透析液进行透析。 (4)必须治疗心脏因素引起的积极原因和可能的诱因。 (5)在有条件的情况下，使用容量监测装置监测患者透析中的血液容量，避免膜过滤速度过快。 (6)透析中反复出现低血压，上述方法无效，可考虑改变单纯超滤、逐次透析和血液过滤、腹膜透析等透析方式。 透析中低血压，4低血压紧急流程：肌肉痉挛、

5、肌肉痉挛目前多发生在每次透析中后期。 一旦出现，首先寻找诱因，根据原因采取措施，然后通过透析采取措施，预防复发。 1寻找诱因：寻找诱因是处理的关键。 透析中的低血压、低血容量、超滤速度过快、用低钠透析液治疗等引起肌肉血流灌注降低是引起透析中的肌肉痉挛的最常见原因血电解质紊乱和酸碱失衡，引起低镁血症、低钙血症、低钾血症等肌肉痉挛肌肉痉挛，2治疗：根据诱发原因采取适当措施。生理盐水100 ml (可以适当重复)，可以迅速注射高渗透葡萄糖溶液或甘露醇溶液，也具有用外力压迫按摩痉挛肌肉的效果。 3预防：针对可能的诱发因素，采取措施。 (1)防止透析低血压的发生和透析期间的体重增加，每个透析期间的体重增

6、加不超过干体重的5%。 (2)适当提高透析液的钠浓度，采用高钠透析或逐钠浓度透析。 但是，要注意患者的血压和透析期间的体重增加。 (3)积极纠正低镁血症、低钙血症、低钾血症等电解质紊乱。 (4)鼓励患者加强肌肉训练。 肌肉痉挛，4 :肌肉痉挛紧急过程，恶心和呕吐，1积极寻找原因：常见原因有透析低血压，透析失衡综合征，透析器反应，糖尿病引起胃轻微麻痹，透析液污染和电解质成分异常(高钠，高钙等)。 2处理： (1)对低血压的原因者采取紧急处理(参照透析低血压的内容)。 (2)根据对原因的处理进行对症治疗。 例如，使用止吐药。 (3)加强患者的观察和护理，避免误咽事件，特别是意识不清楚的人。 3预防

7、：根据诱因采取预防措施是避免恶心、呕吐的关键，如采取避免透析中发生低血压的措施。恶心和呕吐，4 :恶心呕吐应急流程，头痛，1积极寻找原因：常见原因有透析不平衡综合征、重症高血压和脑血管事故等。 对长时间喝咖啡的人来说，透析中咖啡的血中浓度下降，会出现头痛。 2治疗： (1)明确病因，与病因相关。 (2)如果没有脑血管事故等颅内器质性病变，可以应用对乙酰氨基酚等止痛的对症治疗。 3预防：对诱因采取适当措施是预防的关键，应用低钠透析，避免透析中高血压的发生，包括规律透析等。 头痛，4 :头痛应急处理、胸痛和背部痛，1积极寻找原因：常见原因是心绞痛(心肌缺血)，其他原因是透析中溶血、低血压、空气栓塞

8、、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2治疗：在明确病因的基础上进行相应的治疗。 3预防：应对胸背部疼痛的原因采取相应的预防措施。 胸痛和背部疼痛，4 :应急处理、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒是透析患者常见的不舒服症状，有时严重影响患者的生活质量。 透析治疗能诱发或恶化症状。 1寻找可能的原因：尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚未完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢障碍等有关。 其中有必要考虑透析中发生的皮肤瘙痒与透析器反应等过敏反应有关系。 有些药物和肝病会诱发皮肤瘙痒。 2治疗：可采取适当的对症治疗，如应用抗组胺药、外用含止痛药的皮肤润滑油等。 3预防：将患者血清钙、磷、iPTH控制在适当水平，避免

9、使用可能引起发痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管道，避免使用皮肤刺激大的洗涤剂，使用保湿护肤品保持皮肤湿度，尽量选择棉制品等皮肤瘙痒，4 :皮肤瘙痒紧急过程、不平衡综合征、不平衡综合征发生于透析中或透析后早期，是一组以脑电波异常和全身和神经系统症状为特征的病，轻度可表现为头痛、恶心、呕吐和躁动，重症者可导致痉挛、意识障碍、昏迷。 1发病机制：发病机制是血液透析快速去除溶质，患者血液溶质浓度迅速降低，血浆渗透压降低，血液与脑组织液渗透压差增大，水转移至脑组织，颅内压上升，颅内pH变化。 不平衡综合征可以发生在任何透析过程中，但初次透析、透析前的肌酐和血尿素高，迅速去除毒素(如高效透析)等情况

10、较多见。不平衡综合征，2治疗： (1)年轻人减慢血流速度，减少溶质去除，减轻血浆渗透压和pH的过度变化。 对伴有肌肉痉挛的人，同时投用高张盐水和高渗葡萄糖，可以实施相应的对症疗法。 经过上述处理不缓解的话，就尽早中止透析。 (2)重症患者(出现痉挛、意识障碍和昏迷)建议立即停止透析，进行鉴别诊断，排除脑血管事故，给药甘露醇。 之后，根据治疗反应采取其他措施。 透析失衡综合症引起的昏迷一般在24小时内好转。 3预防：对高危人群采取预防措施，是避免透析失衡综合征发生的关键。 (1)初次透析患者：短时间内不迅速去除大量溶质。 首次透析血清尿素氮的下降控制在30% 40%。 提出了低效率的透析方法，如

11、减慢血流速度，缩短一次透析时间(一次透析时间控制在2小时以内)，应用面积小的透析器等。 (2)维持性透析患者：使用钠浓度曲线透析液顺序透析可以降低不平衡综合征的发生率。 另外，规则和充分的透析、增加透析频率、缩短每次的透析时间等对预防很有用。 不平衡综合征，4 :不平衡综合征的应急处理，透析器反应，既往被称为“第一次综合征”，也见于透析器多重患者。 临床分为a型反应(过敏反应型)和b型反应两种。 其预防和治疗的顺序分别如下。 1A型反应：的主要发病机制是快速过敏，经常发生在透析开始后5 min以内，透析开始后稍晚30 min。 发病率小于5次/10万透析例。 根据反应程度可以表现为皮肤瘙痒、荨

12、麻疹、咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、腹痛、腹泻、呼吸困难、休克、死亡等。 考虑到a型透析器的反应，应该立即采取处理措施，寻找原因，采取预防措施，避免今后的复发。 (1)紧急处理： 1 )立即停止透析，关闭血管，废弃管道和透析器的血液。 2 )给药抗组胺药、激素、肾上腺素药。 3 )发生呼吸循环障碍时，立即进行心脏呼吸支援治疗。 弄清透析器反应，(2)病因：主要是患者与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质引起过敏反应的原因有透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(环氧乙烷等)、透析器复用的消毒液、透析液被污染、肝素过敏等。 另外，过敏史、高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )的应用者也容易出现a

13、型反应。 (3)预防措施：根据可能的诱因，采取相应的措施。 1 )透析前充分清洗透析器和管路。 2 )选定蒸汽或放射线消毒透析器和管路。 3 )进行透析器的多路复用。 4 )对高危人群，在透射前给予抗组胺药，可以使ACEI无效。 透析器反应、2B型反应：经常在透析开始后20分钟后出现，发病率是3次/100次的透析例。 发作程度轻，胸痛和背部疼痛多。 其诊疗过程如下。 (1)明确病因：透析中出现胸痛和背痛，应首先排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。 排除考虑b型透析器的反应，应该寻找可能的诱因。 b型反应多被认为是补体活性化引起的，与新的透析器和生物相容性差的透析器的应用有关。 (2)处理

14、： b型透析器的反应有多轻，用鼻导管吸氧进行对症处理即可，无需中止透析。 (3)预防：透析器的多路复用和生物相容性好的透析器的选择，能预防b型透析器反应的一部分。 透析器反应，3 :透析器反应紧急过程，心律失常，多数无症状。 其诊疗程序如下： 1明确心律失常的类型。 2发现和纠正诱发因素：常见的诱发因素有血电解质紊乱，如高钾血症、低钾血症、低钙血症等酸碱失衡、心脏器质性疾病等。3合理应用抗心律失常药和电恢复法：对有症状或特殊种类的心律失常，如室性心律失常，需要应用抗心律失常药，但也需要考虑肾功能衰竭引起的药物积累。 建议在有经验的心脏科医生的指导下应用。 4重症患者需要安装心脏起搏器：可以为重

15、度心动过速和潜在的致命心律不齐者安装心脏起搏器。 心律失常，5 :表现为心律失常应急流动、溶血、胸痛、胸部压迫感、呼吸速度、腹痛、发热、寒冷等。 发生后应该立即寻找原因并采取措施。 1明确病因： (1)血管相关因素：引起狭窄和闭塞等红血球的机械损伤。 (2)透析液相关因素：透析液钠过低，透析液温度过高，透析液被消毒剂、氯胺、漂白剂、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。 (3)透析过程中输血错误。 溶血，2处理：发现溶血后，应立即处理。 (1)重症患者必须停止透析，关闭血管，废弃血管内的血液。 (2)立即纠正贫血，必要时输入新鲜全血，将Hb提高到允许范围。 (3)严格监测血钾，避免高钾

16、血症的发生。 3预防： (1)透析过程中严密监测血管压力，如有压力异常，应仔细查找原因，及时处理。 (2)避免过低的钠浓度透析和高温透析。 (3)严格监测透析水和透析液，严格消毒工作，避免透析液污染。 溶血，4 :发现溶血应急处理，空气栓塞，紧急处理后立即进行应急处理。 其处理顺序如下： 1紧急急救： (1)立即关闭静脉血管，停止水泵。 (2)左侧卧位，头和胸部低，脚高。 (3)采用口罩或气管插管，包括心肺支持、吸氧。 (4)空气量多时，有条件者可以穿刺右心房或右心室呼吸。 2明确病因：关于空气有可能进入管腔的部位的连接脱离或脱离，例如动脉穿刺针脱离、管路口脱离或脱离等，其他部分与管路或透析器

17、破损或破裂相关。 空气栓塞，3预防：发生空气栓塞时，死亡率极高。 严格遵守血液透过操作规则的操作，避免发生空气栓塞。 (1)登机前严格检查管路和透析器有无破损。 (2)固定内静脉针和深静脉插管，进行透析管路之间、管路和透析器之间的连接。 (3)在透析中仔细观察内针和插管、透析管路连接等有无松弛或脱落。 (4)透析结束时空气不会回来。 (5)注意透析机空气警报装置的维护。 空气栓塞，4 :空气栓塞的急流、发热、透析相关发热在透析中出现，可以表现为透析开始后1小时后出现，透析结束后也出现。 血液透析患者发烧的话，首先要分析与血液透析的关系。 血液透析时，应分析原因并采取相应的预防措施。 1原因： (1)由于热原进入血液中，透析管路和透析器等的多重化不规则，透析液被污染等。 (2)如果透析时无菌操作不严格，病原体就会侵入血液，原来的感染会因透析而扩散，引起发热。 (3)其他罕见原因，如急性溶血、高温透析等也会发热。 发热、2处理： (1)对高烧患者先进行对症治疗，物理降温，口服退烧剂等，适当降低透析液温度。 (2)考虑细菌感染进行血液培养，用抗生素治疗。 通常，热源引