呕吐哕下利病脉证治第十七金匮.ppt

1、呕吐哕下利病脉证治第十七,伤寒金匮教研室 张建荣,呕吐哕下利病脉证治第十七,本篇论述呕吐、哕、下利病的脉因证治。 呕吐包括胃反，呕吐是因胃失和降，胃气上逆，使饮食、痰涎等物自胃中上涌，从口而出的一类病证。 哕即呃逆，指胃膈气逆不顺，上行喉间，导致喉间呃呃有声，不能自制之病证。 下利包括后世之泄泻与痢疾。 呕吐、哕、下利病在病位上均属胃肠疾病，常相互影响，也可合并发生；在病机上主要为脾胃运化升降功能失职；在辨证上多遵循“实则阳明，虚则太阴”，“阳病属腑，阴病属脏”的思维方法；在治法上实证、热证多以和胃降逆，通腑祛邪为主，虚证、寒证多以温中散寒，补虚健脾为主；在方药上也存在一定联系，有些方可以互用

2、。据此，将上述三病合为一篇讨论。 本篇对胃肠疾病作了全面系统的论述，其原文条目与载方药量居金匮要略各篇章之首。,第一节 呕 吐 一、成因和脉证 （一）饮邪致呕 【原文】先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。(2) 【释义】水饮呕吐常有三种表现：即先呕却渴、先渴却呕、呕而不渴。 先呕却渴：呕吐后口渴饮水，是病情将要好转的预兆，因心下水饮随呕吐而排出，邪去正复，胃阳回升，故欲饮水。 先渴却呕：口渴引饮，饮后作吐，因心下久有水饮存在，气化受阻，津不上承，故口渴饮水，饮后反加重停饮，脾不及运化，胃失和降，饮邪上逆，故饮后作吐。 呕而

3、不渴：水饮为津液凝聚为患，另外，呕吐亦伤津，故常有口渴，今呕吐后，口反不渴，是津液伤损不明显，同时水饮尚未尽解。 【讨论】 口渴是机体病理变化的一种现象，金匮所论口渴大约有以下几种：热邪伤津而口渴，如中暍的白虎加人参汤证； 呕吐后损伤津液而口渴，如本条所论； 水饮内盛，气化不利，津不上承而口渴，如本篇的茯苓泽泻汤证； 病后机体阳气恢复的征兆，如本条及呕后调治方猪苓散。 因此，对口渴现象应结合其他脉症全面分析辨别。,（二）虚寒胃反 【原文】 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。 脉弦者，虚也，胃气无余，朝食

4、暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。(3) 【释义】本条论述虚寒胃反的病因病机。 第一段论述误汗导致胃阳虚损形成的胃反。脉数一般主热证，消谷引食多为胃热气盛。病人虽脉数却反见呕吐，不能消谷，乃胃中虚冷所致，故其脉必数而无力。此脉数所主之证非真热而是假热，即所谓“客热”。本证是医者误用汗法，损伤胃阳，使胃气虚寒，虚阳浮越之故。 第二段论述误下导致胃阳不足形成的胃反。虚阳浮越之脉数，医者误以为里实证而予苦寒攻下，复损胃阳，土虚木乘，故见弦脉，此必弦而无力。胃阳不足，不能腐熟水谷，则成朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化之胃反。,虚寒胃反 【原文】寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚

5、则血不足，血不足则胸中冷。(4) 【讨论】第3条提出误汗或误下均可损伤胃阳，导致胃中虚冷、或胃气无余，形成虚寒胃反病，其脉或虚数，或虚弦皆为胃阳虚之象，应注意鉴别。 第4条未提误治，盖指平素营卫气血俱虚导致胸中冷，胸中冷包含胃中虚冷，实指胸胃俱冷，寸口脉微而数即胸胃阳气俱虚之征。由胃气虚寒，不能消谷，气血化生不足，以致营卫气血俱虚，影响胸中宗气，从而出现胸中寒冷。,二、治禁 【原文】 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。(1) 病人欲吐者，不可下之。(6) 呕吐治疗要注意以下两点：一是若呕吐物为痈脓秽毒者，不可止呕，待脓毒吐尽必自愈，或采用除痈排脓之法。 二是病邪在胃偏上，正气有祛邪上行之势，而

6、出现呕吐者，且忌不可用药攻下，否则将会逆其病势，使正虚邪陷于中，加重病情，正确治疗应当顺应病势，用因势利导之法。 【讨论】“夫呕家有痈脓，不可治呕”；“病人欲吐者，不可下之”； “食已即吐者”可下之等，处处洋溢着辨证施治之精神。李士材受此启发提出：“见痰休治痰，见血休治血，见寒不发汗，有热莫功热，喘气勿耗气，遗精勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰”（医宗必读）。本篇的见呕休止呕。,三、证治 （一）虚寒呕吐 1.肝胃虚寒 【原文】 呕而胸满者，茱萸汤主之。(8) 干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。 (9) 【主症】 呕而胸满，可伴泛恶吐酸，胃脘疼痛，或见干呕，吐涎沫，头痛。 【病因病机】 为胃气虚弱

7、，寒饮内停而上逆胸中。胃气虚弱即生寒饮，胃虚饮停即致胃失和降，饮随胃气上逆则呕吐；胃中寒饮上逆胸中，致胸阳不展即胸满。或为胃气虚弱，肝气夹寒饮上逆，病变涉及肝胃。肝气犯胃则干呕；胃有寒饮上逆则吐涎沫；肝气夹阴寒邪气随经脉上逆巅顶则头痛。 【治法】 补虚散寒，降逆止呕。【方药】 茱萸汤。 吴茱萸辛苦温，既能降肝胃寒逆，又能解肝气郁滞，素问至 真要大论曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”； 生姜温胃散寒饮； 人参、大枣补益胃气。 本方与大半夏汤相比，偏补虚散寒降逆，而大半夏汤偏补虚润燥。,2.阴盛格阳 【原文】 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。(14) 【主症】 呕吐，身有

8、微热，四肢厥冷，小便清利，脉微弱无力。 【病因病机】 脾肾阳虚寒盛，致胃气上逆而呕。脾阳虚弱，必胃阳亦虚，胃虚则不能主司下降，阴寒邪气随胃气上逆，则呕吐。阴盛于内，格阳于外，则身有微热，四肢厥冷。肾阳虚弱则膀胱之阳亦虚，失其温化固摄之职，则小便清利。脾肾之阳俱虚则脉微弱无力。 【治法】 温阳救逆。因病情危重，阴寒内盛，阳气有欲脱之势，故较难治。 【方药】 四逆汤,3.虚寒胃反 【原文】趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。(5) 胃反呕吐者，大半夏汤主之。 (16) 【主症】 胃反呕吐，即朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，心下硬满

9、。所吐之物纯属未消化水谷，脉虚弦或虚数。 若脉紧而涩，其病难治。 【病因病机】 为脾胃虚寒不能腐熟运化水谷。或为脾阴与胃阳俱虚，脾阴伤则不能消磨运化水谷，其精微亦不得升发，胃阳虚则不能主持水谷下降，水谷精微停蓄于胃，反而上逆，形成朝食暮吐，暮食朝吐的胃反证。 若胃反证，脉紧而涩者，治疗较难，因脉紧为阳虚寒甚，病易寒化；脉涩为津液亏损，病易燥化。此脉既紧且涩，必内生寒燥。寒燥在治疗上，若助阳则伤阴，滋阴则损阳，故难治。 【治法】 和胃降逆，补虚润燥。【方药】 大半夏汤 半夏和胃降逆 人参扶正补虚 三味药配伍共奏和胃降逆，补虚润燥 白蜜润燥生津 大半夏汤主要针对饮、虚、燥。,（二）实热呕吐 1.肠

10、胃实热 【原文】 食已即吐者，大黄甘草汤主之。外台方：又治吐水。(17) 【主症】 食已即吐。即食物入胃而不能停留，即刻吐出，但非入口即吐。伴胸脘灼热，大便不通，口渴口臭，舌红苔黄，脉数有力。 【病因病机】 为实热壅阻，胃肠传导失职。实热耗伤津液，肠腑失之濡润，糟粕阻滞不下；腑气不通，故必大便秘结不下；下既不通，其实热浊气必然上冲于胃，胃失和降不能纳谷，故见食已即吐等症。 【治法】 泻热去实，畅通腑气。前述“病人欲吐者，不可下之”，是病邪在胃偏高，有上行之势，故不可贸然攻下；此病邪在肠偏下，故虽食已即吐，但仍可用攻下之法。古人云：“欲求南熏，先开北牖 ” 。 【方药】 大黄甘草汤 【方析】 方

11、中大黄泻肠胃实热积滞，使腑气畅通，大便调畅，则呕吐自止；甘草顾护胃气，使攻不伤胃，并能缓解急迫。,2.少阳邪热 【原文】 呕而发热者，小柴胡汤主之。(15) 【主症】 呕而发热。即呕吐，往来寒热，并见口苦咽干，胸胁苦满等症。 【病因病机】 为少阳邪热迫胃，或为肝胆邪热迫胃，致胃气上逆。往来寒热，是邪热致少阳枢机不利；少阳邪热不解，传之于胃，胃气上逆，故呕吐。 【治法】 疏解邪热，和胃降逆。 【方药】 小柴胡汤 3.热犯胃肠 【原文】 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。(11) 【主症】 干呕与下利并见。其特征是：干呕出的浊气有酸腐气味，下利热臭急迫，或为水粪杂下，或为肠中垢腻之物，伴腹痛。 【

12、病因病机】 为邪热内陷胃肠所致。其病变重心在肠，故以下利热臭急迫等为主症。干呕是肠腑热邪上干于胃，出现胃气上逆。 【治法】 清热止利，佐以和胃降逆。【方药】 黄芩加半夏生姜汤 黄芩苦寒清热； 芍药酸敛止痛； 甘草、大枣和中缓急； 生姜、半夏和胃降逆止呕。,4.里热伤津 【原文】 吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。(19) 【主症】 吐后，口渴饮水不止。兼见微恶风，头痛，脉紧。 【病因病机】 为吐后津亏，燥热内生，兼外感风寒。吐后而口渴饮水不止，又不见复吐，说明本证为肺胃津亏，内有燥热，故所饮之水，皆为热邪所消灼。微恶风，头痛，脉紧为风寒束表，经气不利。此证风寒外束，肺胃

13、之热不得外散，若不能即时解除，即会使肺胃之热更甚。 【治法】 清热止渴，发散风寒。 【方药】 文蛤汤 【方析】 方中文蛤咸寒与石膏配伍清热止渴；麻黄、杏仁解表宣肺祛外邪；且麻黄与石膏相合，又能发散肺胃郁热；甘草、生姜、大枣调营卫，和胃气。,（三）寒热错杂 【原文】 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。(10) 【主症】 呕而肠鸣，心下痞满。脉多见濡弱略数，舌红，苔黄白相兼。心下痞指病者自觉心下胃腕痞塞不通，如物梗塞，但按之自濡。 【病因病机】 或为表病胃阳不足，误下病邪乘虚内陷；或因素日脾胃运化失常，致寒热之气互结心下，中焦痞阻，升降失常。 本证因寒热错杂于中焦，脾胃升降功能失常，故在上，胃气

14、上逆则呕；在下，脾失健运则肠鸣或泄泻；在中，因寒热之气互结，痞塞不通，故心下痞满。 【治法】 寒热并调，和中消痞。【方药】 半夏泻心汤 干姜、半夏辛温散寒开痞； 黄芩、黄连苦寒泄热降浊； 人参、甘草、大枣甘温补益中气。 本方药物寒热互用，辛开苦降，阴阳并调，可共复中焦升降之机，以消除痞满。,（四）寒饮呕吐 1.胃寒停饮 【原文】 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(12) 【病因病机】 胃寒停饮，胃失和降。 【治法】 散寒化饮，和胃降逆。 【方药】 小半夏汤：止呕祖方 2.饮盛阳遏 【原文】 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。(21) 【主症

15、】 病人似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，自觉胸中烦闷至极，痛苦不堪，有无可奈何之感，又不可言明其状。 【病因病机】 为寒饮搏结胸胃，胸阳闭塞，心肺之气遏郁，脾胃升降之机受阻。寒饮遏郁肺气，则似喘不喘；遏郁胃气，则似呕不呕；遏郁胸膈，则似哕不哕；遏郁心阳，则胸中极度烦闷。其病理以气机阻滞，阳气遏郁不畅为突出表现。 【治法】 辛散寒饮，畅通气机。 【方药】 生姜半夏汤 生姜汁用量较大，意在辛散寒饮，舒布胸中阳气； 半夏降饮逆，破结滞。 二药配伍可使寒散饮化，气机调畅，诸症消除。 “小冷，分四服”，因寒饮遏郁阳气，服热药恐其产生寒热格拒，故将药液放凉，分4次少进频服。此即素问五常政大论所谓：“治寒以热

16、，凉而行之”的服药方法。,【讨论】 生姜半夏汤与小半夏汤，均用于治疗寒饮内停，药物也相同，但生姜半夏汤为寒饮盛而遏郁阳气；小半夏汤为寒饮致胃失和降。生姜半夏汤突出生姜汁用量，以散饮通阳；小半夏汤突出半夏用量以降逆止呕。故二方不同之处，主要在于药量的差异。,3.阳虚停饮 【原文】 干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。(20) 【主症】 干呕，吐逆，吐涎沫色白而清淡。 【病因病机】 为中焦阳虚，寒饮内停，胃气上逆。中焦阳虚，必寒自内生，脾失健运，使水饮停聚，进而致胃失和降，胃气上逆，故见干呕，吐逆，吐涎沫等症。 【治法】 温中散寒，降逆止呕。【方药】 半夏干姜散 干姜温阳守中散寒； 半夏和胃散饮，

17、降逆止呕； 浆水煎服，取其甘酸调中止呕，并防干姜、半夏燥化太过。顿服能使药力聚发，加强温中止呕。,4.脾虚停饮 【原文】胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。(18) 【主症】 胃反，吐而渴欲饮水。其特征是，愈吐愈渴，愈饮愈吐，即反复呕吐，所吐之物多为痰涎清水。 【病因病机】 为饮邪停留，损伤阳气，气化受阻。因胃有停饮，失其和降，则呕吐；饮邪耗伤中阳，气化障碍，致脾既不能运化水饮下行，又不能输布津液上行，故口渴欲饮，但由于脾胃阳气已虚，饮入之水不能气化运行，又复积为饮，更助长阴邪，再次出现呕吐。此证是又出又入，又解又积，故成为一种反复呕吐。究其根源，是水饮停留致脾胃阳虚，气化严重障碍所致，故所

18、吐之物必为痰涎清水。 前述虚寒胃反证，为脾胃虚寒不能消磨水谷，出现朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐物纯属未消化水谷。此二证虽均名曰“胃反”，但其主症特征，病变机理却不相同。 【治法】 利水化饮。【方药】 茯苓泽泻汤 茯苓、白术、泽泻健脾利水 桂枝通阳化饮 生姜、甘草和胃降逆 诸药合用，可使脾胃阳复，气化饮消，呕与渴并解。,【小结】 呕吐总病机是胃失和降，胃气上逆；总治则是和胃降逆止呕吐。但本篇治疗呕吐方剂达13首之多，并非见呕止呕，是舍标求本之治，因证候不同，故治方各异，最终均可达和胃降逆止呕吐之效。 虚寒呕吐： 大半夏汤用于脾胃虚弱，侧重补虚润燥。 茱萸汤用于肝胃寒逆，侧重散寒降逆。 半夏干姜散用于

19、中阳不足，侧重温中阳。 四逆汤用于脾肾阳虚，侧重回阳救逆。 停饮呕吐： 小半夏汤与生姜半夏汤是和胃降逆的代表方，但前者侧重降逆，后者侧重通阳。 茯苓泽泻汤与猪苓散均有健脾利饮之功，但前者侧重温阳化饮，后者方性平和，是属呕吐后饮去阳复的调治方。 实热呕吐： 黄芩加半夏生姜汤，侧重清肠热，而止下利。 大黄甘草汤侧重通腑泻热。 小柴胡汤用于和解少阳邪热；文蛤汤则可清里热，解外邪。 寒热虚实错杂呕吐：半夏泻心汤其寒热并调、辛开苦降是其突出优势。,第二节 哕 逆 哕逆是由各种原因导致逆气上冲喉间，发出连续不断地呃呃作响。 哕逆在灵枢口问篇就有较详细的论述：如“黄帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃

20、，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”此反映了哕逆是胃中有故寒气与新入之谷气相互搏击，致胃中之逆气复出上冲喉间而呃逆的机理。 哕逆病变，主要在胃与胸膈。呃声高亢而短促，响亦有力，多属实热；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒。平常突然出现打呃，多为食后偶触风寒，或因咽食急促所致，不属病态。 本篇提出了胃寒气逆，胃虚夹热、实滞内结三型，相应地提出通阳和胃，补虚清热、通利二便三法，已对寒热虚实等证的哕逆治疗奠定了基础。,1.胃寒气逆 【原文】 干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。(22) 【主症】 干呕，呃逆，兼见手足厥冷。 【病因病机】 为胃

21、寒气逆，阳气遏郁。寒邪袭胃，胃失和降，逆气上冲，则干呕而哕。 寒邪遏郁脾胃阳气，其气不能达于四末，故手足厥冷。 此厥逆病程短暂，与四逆汤厥逆有别。 干呕是胃失和降，其浊气径直上逆； 而哕逆之气是吸极而后突然向上冲逆，胃与膈均参与此过程。 【治法】 通阳和胃。【方药】 橘皮汤 【方析】 方中橘皮理气和胃通阳；生姜散寒邪，止呕哕。 方中指出服药“下咽即愈”，即说明其病程短暂。,2.胃虚夹热 【原文】 哕逆者，橘皮竹茹汤主之。(23) 【主症】 哕逆。可伴虚烦不安，少气无力，口干，手足心热，舌红苔薄黄，脉虚数。其哕逆之气有轻度热感。 【病因病机】 为胃虚夹热，气逆上冲。胃气虚与胃中虚热致胃失和降，虚

22、热之气上冲，故哕逆。因属胃虚夹热，故其伴发症既有胃气虚弱象，又有虚热内扰象。 【治法】 补虚清热，和胃降逆。【方药】 橘皮竹茹汤 橘皮、生姜理气和胃降逆 竹茹甘寒清胃中虚热 人参、甘草、大枣补益胃气 诸药合用，可使胃气得补，虚热得清，气逆得降，哕逆解除。 【讨论】治疗胃虚夹热，可首推橘皮竹茹汤，尤其方中竹茹甘寒清热而不伤胃，用其清虚热，和胃止哕，甚为切证，若用黄连、石膏清胃热则有伤正之虑。,3.实滞内结 【原文】 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。(7) 【主症】 哕而腹满。其腹满，或为小腹硬满，小便不利；或为脐腹胀满，大便秘结。 【病因病机】 为实邪内阻，气机壅逆。 实邪内阻，下窍不

23、通，则腹满；腑气不通，气逆不降而上冲则哕。此证腹满是本，哕逆是标。 若小腹硬满，小便不利者，为蓄水致哕，是膀胱气化失职，水逆之气上冲； 若大腹胀满，大便秘结者，为胃肠燥结致哕，因肠腑不通，胃失和降，腐浊之气上冲故哕。 【治法】 通利二便。 【方药】 若为蓄水致哕，即以通利小便为法，方用五苓散或猪苓汤； 若为燥结致哕，即以通腑泻实为法，方用承气汤辈或大黄甘草汤。,第三节 下 利 下利，包括泄泻与痢疾，其证有寒、热、虚、实之异，治有温、清、补、泻等法。 一、泄泻 泄，指大便稀薄溏泄，时作时止，来势缓慢；泻，指大便直下，如水倾注，来势急剧。但二者常混同而见，故合论之。 【原文】 夫六腑气绝於外者，手

24、足寒，上气，脚缩；五脏气绝於内者，利不禁，下甚者，手足不仁。(24) 提要：论呕吐、哕、下利脏腑气绝的病机。 六腑属阳，阳主卫外，通行肌表四肢，所谓“六腑气绝於外者”，关键是胃阳之气绝，因六腑以胃为本，胃阳衰竭，阳气不达四末，则手足寒；筋脉失于温煦，故倦卧脚缩；胃失和降则呕吐；胃气上冲动膈则哕逆；宗气不足则喘促。 五脏属阴，阴主内，其气行于里，藏而不泄。所谓“五脏气绝于内者”，关键是脾肾气竭，因为五脏以肾为先天之本，脾为后天之本，诸脏之气发源于肾，并受后天脾气的不断充养。若脾肾气衰，脏气不能固藏而下利者，一般初期以脾病为主，脾气失运，清气下陷，故泄利不禁；若日久不愈，必进一步耗伤肾气，使肾主开

25、合固摄之职失常，故下利更甚，阴液随下利而下泄，导致四肢筋脉失其濡养，故手足麻痹不仁。 此反映了下利由脾及肾的发展变化规律，也就是所谓的“五脏之伤，穷必及肾。”呕吐与哕逆虽以胃失和降为主，但到后期也可出现脾肾交亏,(一)虚寒泄泻 1.泄泻兼表 【原文】 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。(33) 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(36) 【主症】 下利清谷，腹胀满，身体疼痛。伴四肢不温，发热恶寒。 【病因病机】 为虚寒下利兼患风寒表证。因脾肾之阳大虚，不能温运腐熟水谷，故下利清谷。脾肾虚寒，阳气不运，腑气不畅，故腹胀满。风寒侵袭，邪滞于表，营卫通行受阻，故

26、身体疼痛。 【治法】 先温其里，后解其表。此法是治疗虚寒下利兼患表邪的重要原则，因温里可消除虚寒之气，使脾肾阳气恢复，下利停止，然后再行解表时，其解表药祛邪之力将会得到体内正气的协助。假若先予解表，体内阳气将会随汗而更损，反使寒气更加壅盛，最后导致腹满加重，病情危笃。 【方药】四逆汤 桂枝汤,2.寒厥泄泻 【原文】 下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴阳，下虚故也。(34) 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(45) 【主症】 下利清谷，完谷不化，身微热，面戴阳，汗出而厥。 【病因病机】 为里真寒外假热所致。下利清冷，完谷

27、不化，为脾肾阳虚，阴寒内盛。身微热，自汗出，面戴阳，为阴盛格阳，虚阳外浮。阴从下利而欲下脱，阳从汗出而欲外越，阴阳之气不相贯通，故见汗出而厥。 【治法】 回阳救逆。 【方药】 通脉四逆汤 【方析】 本方即四逆汤选大附子一枚，干姜由一两半加至三两，以增强回阳救逆，通脉散寒之效。,(二)实滞泄泻 实滞泄泻总的特征是滞下不爽，所下之物多为臭秽浊水，脘腹胀满，按之坚硬，甚者可触到有形结块，且脘腹硬满之症，不以下利而减轻。 1.实热内结 【原文】下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。(37) 下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。(38) 下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承

28、气汤。(39) 下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。(40) 【主症】虽有下利，但脘腹按之坚硬。脉平；或脉迟而滑；或脉滑利；或下利间隔一定时间复发。 【病因病机】 为热邪与燥屎搏结，或宿食滞留肠胃，致肠胃吸收功能障碍而下利。结滞引起下利，而下利更损津液，则结滞更甚而下利愈加。结果形成愈利愈结，愈结愈利，故应急下其结滞。若脉平，为正气不虚，属正盛邪实；若伴脉迟而滑，为气滞不行，食积内结；若伴脉滑利为宿食新结；若下利日久，必伤气阴，脉可见涩滞现象；若下利每到一定年月日重新发作，为病根未除，隐患伏留。 【治法】 通因通用，攻下热结。【方药】 大承气汤,2.热结旁流 【原文

29、】下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。(41) 【主症】下利而伴见谵语。 【病因病机】 为热邪与燥屎搏结，致肠胃吸收功能障碍而下利，亦即热结旁流。谵语为胃肠邪热上扰神明。 【治法】 通因通用，攻下燥结。 【方药】 小承气汤 【方析】 方中重用大黄攻下燥结积滞，推陈致新；厚朴行气降下，枳实消痞散结，此二味可协助大黄攻下结滞。,(三)气利 气利即泄泻与矢气并见。 【原文】 下利气者，当利其小便。(31) 1.湿阻气利【主症】 大便稀溏不爽，肠鸣腹胀，矢气多，大便随矢气而出，小便不利。 【病因病机】 为脾气运化障碍，湿郁肠道，气机不畅。大便稀溏不爽，小便不利，即脾气运化失职，水湿不得分利，反壅聚肠道

30、。矢气、肠鸣、胀满为湿阻气滞之征。大便与矢气并下，为湿邪与气滞欲解之象。 【治法】 当利小便。利小便能使湿邪从小便排出，以分利肠中湿邪，使水走水道，浊者从浊道而行。湿邪分利后气滞解除，气利即自止。本证之治法：即所谓的“急开支河”先例。 【方药】 可用五苓散方治疗。 【临床应用】 患者男性，47岁。1957年6月l1日初诊。水泻3日，日夜各10余次，不欲饮食，泛泛欲吐，小便极少，饮入则从大便出，发热，有汗，头痛，全身倦重，腹隐痛时鸣，舌淡苔薄，脉浮数。此乃外感夹湿，宜五苓散加味：桂枝6g，猪苓12g，赤苓12g，泽泻10g，苍白术各l0g，厚朴3g。服3剂痊愈。何任，等.金匮方百家医案评议.浙江

31、：浙江科学技术出版，1991：221,2.虚寒气利 【原文】 气利，诃梨勒散主之。(47) 【主症】 大便清稀随矢气而下，滑脱失禁。 【病因病机】 为虚寒泄泻日久，致中气下陷，气虚不固。因属虚寒，故大便清稀。中气不能升提固摄，故大便与矢气并见。 【治法】 涩肠固脱，佐以补气。 【方药】 诃梨勒散 【方析】 方中诃梨勒即诃子，性味苦涩酸平，入肺、大肠经。本方将诃子煨后研末，用米粥和服。诃子可涩肠固脱以治标，米粥可补益中气兼顾其本。,二、痢疾 痢疾其病初期多湿热，日久可转成虚寒证。 1.湿热胶结 【原文】 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。(32) 热利下重者，白头翁汤主之。(43) 【主症

32、】 大便滞下不爽，里急后重，腹痛，肛灼，便出黏稠秽浊之物，或为脓血便，便次频繁。此病来势急骤，伴发热，口渴，苔黄腻，脉数等症。 【病因病机】 为湿热蕴郁大肠，或湿热内陷血分。湿热胶结，难分难离，蕴郁肠道，阻滞气机，腑气不通，邪气欲出不畅，则大便不爽，里急后重，肛灼。湿热熏蒸肠内，则便出黏稠秽浊之物。若湿热内陷血分，熏灼腐化肠道脉络，则便出腐败脓血。邪热鼓荡伤阴，则见发热，口渴，脉数等症。 【治法】 清热燥湿，凉血止痢。【方药】 白头翁汤 白头翁苦寒，清热解毒凉血为主； 秦皮苦涩寒，清热燥湿解毒，兼以涩肠收敛止痢； 黄连、黄柏苦寒，清热燥湿而不伤阴，故能坚阴厚肠。,2.虚寒失禁 【原文】 下利便脓血者，桃花汤主之。(42) 【主症】 下利脓血日久不愈。其脓血色质黯淡，且赤白相兼，伴精神不振，腹部隐痛，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白，脉微细而弱。 【病因病机】 多为湿热痢疾治疗不当，或未彻底根除，日久导致脏气虚寒，中气大伤，统摄失职，气血虚陷，致滑脱失禁，便脓血。 【治法】 温中涩肠固脱。 【方药】 桃花汤 【方析】 方中重用赤石脂涩肠固脱；干姜温阳散寒；粳米补中益气。 本方赤石脂一半入煎剂，一半研细末纳入药汁中同服，能加强涩肠固脱作用。方名桃花汤，是方中赤石脂色似桃花，故名之。,三、利后虚烦 【原文】