诊断学发热及发热待查诊断思路.ppt

1、发 热 （FEVER）,南京医科大学第一附属医院 许雪强,内 容,发热,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境,保护,损害,一、定义,当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，导致产热增加或者散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热,体温调节中枢： 视前区-下丘脑前部（POAH） 通过神经、体液因素,二、体温调节,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,神经“情报”整合处理的部位,产热反应,体温调节中枢,正常体温调节过程,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致

2、 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,体温调节器官,腋窝温度,口腔温度,直肠内温度,比口腔温度略低0.20.4,36.3 37.2,比口腔温度稍高0.30.5,直肠体温最准确,正常体温,正常人体温生理变异,略高于正常 波动范围1,青壮年,肛表,发热,散热减少,产热增加,末梢血管收缩,骨骼肌收缩,交感神经兴奋,寒颤中枢兴奋,热敏感神经元兴奋性,冷敏感神经元兴奋性,体温调节中枢调定点,三、发热机制-POAH上移,发热机制分类,（1）致热源性发热： 发热激活物：-外源性致热源：病原微生物及其产物 -体内致热产物：尿酸结晶、A

3、b-Ag，类 固醇等 主要通过内源性致热源起作用 内源性致热源：IL-1、IFN、TNF、IL-6等,致热源性发热机制,（2）非致热源性发热： 体温调节中枢直接受损 引起产热过多疾病（甲亢） 引起产热减少疾病（心衰）,四、病因,感染性发热： 细菌引起最多见 非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收 抗原-抗体反应 内分泌代谢障碍 皮肤散热减少 体温调节中枢功能失常（高热无汗） 自主神经功能紊乱（低热为主）,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 感染性 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 发热 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细

4、胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、 变态反应及结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,感染性病因,发热的分度,低热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41以上,五、临床表现,发热的临床过程及特点,热型及临床意义,热型的影响因素,个体差异 药物影响：药物热,药物热：用药后一般于用药后7

5、10天出现，一般停药后 13天热退；较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、 丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等,寒 战,以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见 一般也不见于风湿热。,伴随症状,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输 液 反 应,输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止,面 容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、 恶性疟和结核性脑膜炎,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血

6、点、恢复期袖套样脱皮等,几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节,淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大,16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,肝脾肿大,其他伴随症状,结膜充血 出血 关节肿痛 昏迷,对疑

7、诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,其他伴随症状,六、诊断要点,病史采集-详尽,体格检查-反复,鉴别诊断-完整,发热待查-规范、耐心,诊断性治疗-安全、确切,发热问诊要点,发热,热型,热度（低、中、高、超高）,热程（短、中、长）,起病情况：时间、季节、缓急、诱因、缓解因素,伴随症状,患病以来一般情况,诊治经过：诊断，药物及剂量、用法、疗效,流行病史、传染病史、疫水接触史、职业特点,体格检查要点,鉴别诊断要点,非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位

8、，即具有一定特征性的“定位”表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征等,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,原因不明发热（FUO）,指发热持续3周或3周以上，体温38.3 ，经病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者, 90%,510%,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；

9、14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,长期低热,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。,

10、在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的 病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床 诊断 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物， 剂量充足并完成整个疗程，无特殊原因，不得随 意更换药物； 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝 脓肿、淋巴瘤等）,诊断性治疗,常见病因分析举例,感染性疾病 结缔组织病及过敏性疾病 肿瘤性发热,一、感染性疾病,（一）细菌感染,结 核 病,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,近年发现，局

11、灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点,局灶性感染,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。,1胆道感染,2肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实,3膈下脓肿,以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,

12、4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养,不典型病例：,（二）病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。,1. 药物热

13、,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人,2.变应性亚败血症（成人Still病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛 糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,三、肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细