恶性心律失常的急诊处理.ppt

1、恶性心律失常的急诊处理,湘雅二医院急诊科 邱双发,内容,一、概述 二、心律失常紧急处理的总则 三、各种心律失常的急性期处理 四、几种常用抗心律失常药物的用法 五、抗心律失常紧急处理常用技术,一、概述,恶性心律失常定义： 恶性心律失常即致命性心律失常，为严重的有致死可能性的心律失常 包括 快速性：室速、室颤、有血液动力学变化的房颤、房扑和室上速等 缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏等,一、概述,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death SCD）是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死亡在1小时内者 心脏停跳或无排血： R-R 2秒 Presyncope R-R 5

2、秒 Syncope R-R 10秒 Adam-Stoke syndrome 心脏骤停 (Sudden Cardiac Arrest ，SCA) ：1-5分钟内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争,一、概述,SCA的病因,一、概述,SCA的原因分类,88%心律失常,12%其他心脏原因,一、概述,一、概述,VT62%,尖端扭转室速13%,心动过缓17%,原发性VF8%,二、心律失常紧急处理的总体原则,1.首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗

3、 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施,二、心律失常紧急处理的总体原则,病人血流动力学的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 血流动力学不稳定的证据：HR150次/分，低血压，低血氧，神志异常 不要过份强调心律失常的诊断，如血流动力学不稳定，应立即准备电转复,二、心律失常紧急处理的总体原则,2.基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾,二、心律失常紧急处理的总体原则,3.衡量获

4、益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险,二、心律失常紧急处理的总体原则,4.治疗与预防兼顾： 心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发 根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素 是否采用抗心律失常治疗依病情确定 某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或起搏,二、心律失常紧急处理的总体原则,5.对心律失常本身的处理 询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药） 心电图（频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期 、P波与QRS关系） 终止

5、心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常 改善症状,二、心律失常紧急处理的总体原则,6.急性期抗心律失常药物应用原则： 应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用 只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物,三、各种心律失常的急性期处理 急诊快速性心律失常处理程序,三、各种心律失常的急性期处理,若病人情况危急，血流动力学不稳定： 室颤，室扑，房颤合并预激综合症非同步

6、电除颤 其他同步电除颤,三、各种心律失常的急性期处理,1.窦性心动过速 可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等 鉴别诊断：窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上速或房速 主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前,单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果,三、各种心律失常的急性期处理室上性心动过速,兴奋迷走神经 机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物： 新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林） 抗心律失常药物 合贝爽（硫氮卓酮） 10mg

7、/次 ATP 15 20mg快速iv 异搏定（维拉帕米） 510mg/次 可达龙（胺碘酮） 150mg iv 继1mg/kg 6h后0.5mg/kg维持 心律平（普罗帕酮）3570mg/次,24h总量不超过350mg 洋地黄制剂 西地兰0.4mg/次，24h总量不超过2mg 同步直流电复律 功率为50200J。洋地黄中毒不宜 食道调搏超速抑制，射频消融治疗,三、各种心律失常的急性期处理,3.房速： 如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则 短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察 警惕心动过速性心肌病及其处理,三、各种心律失常的急性期处理,4.房颤 房颤伴长RR间期： 常因房室交界区的隐匿性

8、传导所致，休息及睡眠时常见 若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理 但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应治疗,三、各种心律失常的急性期处理,房颤急性期处理目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善血流动力学 3.缓解患者的症状,三、各种心律失常的急性期处理,房颤处理流程,三、各种心律失常的急性期处理房颤的血栓栓塞预防,哪些患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）

9、瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）,三、各种心律失常的急性期处理房颤合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF）1分 高血压（Hypertension）1分 年龄 75 岁（ Age）1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （2分者为高危患者）,三、各种心律失常的急性期处理房颤转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素） 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,三、各种心律失常的急性期处

10、理节律控制还是室率控制,三、各种心律失常的急性期处理房颤心室率控制,房颤的心室率控制是一项基本措施 对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法（包括规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵发房颤患者）,三、各种心律失常的急性期处理房颤心室率控制,急性发作期心室率控制的靶目标为80100次/分 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米 合并左心功能不全、低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物 合并ACS的房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺碘酮，

11、也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。 在静脉用药同时，可依病情开始口服控制心室率,三、各种心律失常的急性期处理房颤转律,三、各种心律失常的急性期处理预激伴房颤/房扑,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想,三、各种心律失常的急性期处理预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮 由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,三、各种心律失常的急性期处理,5.室性期前收缩（室早） 强调评价室早发生的基质，是

12、否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全 基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾 合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应用抗心律失常药物。 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,三、各种心律失常的急性期处理,6.宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房

13、分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理,三、各种心律失常的急性期处理,6.宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理,三、各种心律失常的急性期处理Brugada四步诊断法,全部胸导联均无RS波 V1-V6导联有RS波，RS时间100ms 存在房室分离，心室率心房率 V1-V6导联为如下室速图形 RBBB型：V1或V2呈R、qR 、 Rs、Rsr(兔

14、耳征)；V6导联呈QR、Qs 、 rS型； avF呈QS型； LBBB型：V1为rS，r30ms， V1 QRS起点到S波谷时间60ms，V6有Q波，V1S波降支出现切迹。胸前导联QRS波呈同向性。 如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。如无一阳性，则非室速。 敏感性为98.7%，特异性为96.5%,三、各种心律失常的急性期处理avR导联简化四步判断分层决策法则,起始为R波 起始r或q波宽度40 ms 以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹 通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40 ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或

15、终末40 ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值。vi/vt 1诊断SVT ，而 vi/vt 1 诊断VT,三、各种心律失常的急性期处理avR导联简化四步判断分层决策法则,三、各种心律失常的急性期处理,7.非持续性室速 对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待 无器质性心脏病： 非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用-阻滞剂 非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理,三、各种心律失常的急性期处理,7.非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性

16、室性心律失常的先兆 寻找和纠正可能存在的病因和诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,三、各种心律失常的急性期处理,8.单形性室性心动过速： 有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮,三、各种心律失常的急性期处理,8.单形性室性心动过速： 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速： 一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 几种常见特发室速的药物处理 9.加速室性自主心律 ： 常见的合并情况 通常认为是

17、一种良性心律失常。一般不需要治疗,三、各种心律失常的急性期处理,10.多形性室性心动过速 持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍 根据QT间期变化，分为: QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP） 正常QT间期的多形性室速 短QT间期多形性室速 鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同 并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,三、各种心律失常的急性期处理,10.多形性室性心动过速 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律 血流动力学稳定者或短阵发

18、作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗,三、各种心律失常的急性期处理,10.多形室速 获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP) 常见诱发因素 对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生 已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物 治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏 部分患者利多卡因有效，不主张应用导致QT间期延长药物,三、各种心律失常的急性期处理,10.多性室速 先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 询问家族史和既往发作史 减少或避免诱发因素 受体阻滞剂可作为首选治疗,三、各种心律失常的急性期处理,1

19、0.多性室速 正常QT间期多形室速 ： 远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者 十分强调病因和诱因的纠正 在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身治疗。可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因,三、各种心律失常的急性期处理,三、各种心律失常的急性期处理,10.多性室速 某些特殊类型的多形室速： 伴短联律间期的多形室速-钙拮抗剂 钙拮抗剂、普罗帕酮、 受体阻滞剂、胺碘酮 Brugada综合征的多形室速 电复律、异丙肾上腺素可选用、ICD 儿茶酚胺敏感性多形室速 受体阻滞剂、ICD,三、各种心律失常的急性期处理,11.心室颤动/无脉性室性心

20、动过速： 根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用 复苏后处理,三、各种心律失常的急性期处理,12.室速/室颤风暴 24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群 纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律 在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂 抗心律失常药物联合治疗,三、各种心律失常的急性期处理,13.缓慢性心律失常 若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理 恶性缓慢性心律失常主要指： 病态窦

21、房结综合症，尤其严重的窦性停搏（35秒）、窦房阻滞； 度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分 严重的室内传导阻滞 ：三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS140ms ) 由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤,三、各种心律失常的急性期处理,三、各种心律失常的急性期处理,病因：老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，青年人心肌炎或心肌病 首先病因治疗 症状轻微者：病态窦房结综合症先用阿托品、654-2或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗 药物治疗无效或症状严重者：立即应用人工心脏起搏器治疗 人工心脏起搏治疗缓慢性心律失常的疗效肯定,三、各种心律失常的急性期处理洋地黄中毒相关性心律失常的处理

22、,原因：低钾，肾功能不全，药物相互作用 表现：恶心、呕吐、视力模糊、黄视、倦怠 心律失常：室早二联律、非阵发性交界区心动过速 、房早 、房颤 、 AVB等 处理：停药 心动过速伴有低血钾：硫酸镁1-2g iv，继氯化钾2g，硫酸镁1g 2h内微泵泵入。无低血钾则可用利多卡因或苯妥英钠，电复律禁用 AVB等缓慢性心律失常：阿托品,四、几种常用抗心律失常药物的用法利多卡因,适应症：血液动力学稳定VT ，影响血液动力学的室早，电击后仍为无脉搏VT/VF 用法：初始负荷量1.0-1.5mg/kg iv ，直到300mg/h,继1-4mg/mim维持， VT复发追加0.5mg/kg iv 副作用：毒性反

23、应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓、癫痫等 下列情况要减少用量：静滴已24h以上，低排状态 (AMI后休克、心衰)，老年人70岁以上，肝功异常 不用于AMI的VF预防,四、几种常用抗心律失常药物的用法心律平,适应症：各种室上性，室性心律失常 用法：35-70mg iv,继0.5-1mg/min维持，24h总量不超过600mg 副作用：减慢心率，抑制心肌收缩及传导，胃肠道症状 合并SSS、高度AVB 、严重心衰 、心源性休克者禁用,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,适应症：主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。

24、 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速 特发性室速不宜首选胺碘酮。 主要疗效体现在：增强电复律的效果、预防发作、电除颤无效时使用胺碘酮增强除颤效果（300mg iv） 口服有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用 于急性再负荷 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，

25、开始剂量1.01.5mg/min 6h,继0.5mg/min。具体要根据病情决定，一般24h不超过2000mg。 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速可能需要更长的时间，更大剂量甚至3000mg/24h 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,在严密的临床和心电图监护下应用，每天复查肝功能 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好用葡萄糖溶液配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，最好在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量

26、和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,静脉应用胺碘酮的注意事项,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮, 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药无太大差异，但一般用量较起始负荷小 静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但不能都事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,胺碘酮在心律失常复发后的再负荷,四、几种常用抗心律失常药物的用法胺碘酮,在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用，减少复发。 在不出现副作用的前提下，采用能够有效的最小剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大，但0.4/d是不可取的 要根据病人的情况，因人而异 在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的,口服胺碘酮在心律失常中的应用,四、几种