外科学总论之肿瘤

1、肿 瘤 第一节 概论 肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因 素长期作用下所产生的增生和异常分化所形成的新生 物。一旦形成不因病因解除而停止生长，不受机体正 常调节。 全世界每年900万人发病，我国200万人、死亡 140万人。60%死于消化系统癌症,分类与命名 根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，将肿瘤分为良性和恶性两大类。 一、良性肿瘤 通常称瘤，加上组织来源和部位命名。 1、来自上皮组织- 乳头状瘤，腺瘤 2、来自间叶组织- 纤维瘤、脂肪瘤、肌瘤、血管瘤、滑膜瘤等。,二、恶性肿瘤 通常称为癌、肉瘤、母细胞瘤。根据组织来源加上部位命名。 1、来自上皮组织-癌 如 鳞状

2、细胞癌，移行细胞癌，腺癌。（甲状腺癌，乳腺癌等）。 2、来自间叶组织、淋巴组织、网状组织和骨骼-肉瘤 如 纤维肉瘤，平滑肌肉瘤，脂肪肉瘤，淋巴肉瘤，骨肉瘤等。,3、幼稚组织发生的-母细胞瘤 如肝母细胞瘤，肾母细胞瘤等。 4、其它多成份或特恶性者-冠以恶性二字 如恶性畸胎瘤等。 三、其它-良恶性之间的交界性肿瘤，瘤样病变，癌前病变。还有一些特殊命名，以姓氏命名，如Hodgkin病，Wilms瘤。以形态结构命名，如囊性、多形性、大细胞、小细胞等。根据颜色，如黑色素瘤、黄色素瘤、绿色瘤。等。,病 因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。估计80%以上的恶性肿瘤与环境有关。 一、外因 按性质可大致归属于三大类

3、 1、化学性；有上千种以上，近年引起广泛重视的主要有以下几种。 1）亚硝胺类；它的特点是： a、致癌性很强，致癌谱很广。 b、在许多种动物均能致癌。 c、可通过胎盘影响子代。,E、可在胃内合成，而其前身硝酸盐-亚硝酸盐和次级胺在自然界分布很广，在一些普通食物和药物内均可含有。 亚硝胺类与食管癌、胃癌、肝癌的发生有关。 2 ）真菌毒素和植物毒素；黄曲霉素主要诱发肝癌，黄曲霉素为黄曲霉菌的代射产物，有许多种其中B1致癌性最强。苏铁素、黄樟素等也可致肝癌。 3 ）氯乙烯；聚氯乙烯是目前应用最广泛的一种塑料。氯乙烯可诱发肝血管肉瘤。,2、物理性 1）电离辐射：x线可致皮肤癌、白血病等。在正常生理情况下

4、分裂繁殖最活跃的组织，如骨髓、肠道上皮、生殖细胞、皮肤基底细胞等对电力辐射最敏感。因为只有在有丝分裂过程中，DNA的分子结构才会遭受其损伤。 2）紫外线：可引起皮肤癌，着色性干皮病患者更容易。由于后者先天性的内切酶缺乏，不能将DNA链中突变部份切割掉，因此极易患皮肤癌，一般20至30岁以前死于多发性皮肤癌。,3）其它：深瘢痕、皮肤慢性溃疡、石棉、滑石粉等可引起相应的癌变。可能与物理剌激有关。 3、生物性： 1）病毒；EB病毒与伯基特淋巴瘤、鼻咽癌有关，单纯泡疹病毒与宫颈癌有关，c型RNA病毒与白血病，何杰金氏淋巴肉瘤有关，乙肝病毒与肝癌有关。 2）霉菌；二方面，一是霉菌的代谢产物或毒素，如黄曲

5、霉素为化学致癌物质。二是霉菌本身所引起的感染，可能也有一定的致癌或促癌作用。,3）寄生虫：埃及血吸虫与膀胱癌、华枝睾血吸虫与肝癌、日本血吸虫与结肠癌有关。4）细菌：不直接致癌，可能有间接促癌作用。 二、内因 1、遗传因素：肿瘤几乎不会直接遗传。所能遗传的乃是对致瘤因子的易感性或倾向性。人类只有少数不常见的肿瘤有遗传性。如：视网膜母细胞瘤，家族性结肠息肉病，多发性神经纤维瘤，肾母细胞瘤等。乳腺癌、胃肠癌和肺癌的一部份病人也有遗传倾向性。,2、内分泌因素：促进组织细胞增长的激素可能影响肿瘤的发生或发展。青少年恶性肿瘤生长迅速，早期发生转移可能与此有关。雌激素和崔乳素与乳癌有关，雌激素与子宫内膜癌也

6、有关。所以临床上用男性激素或切除卵巢治疗乳癌。 实验证明性激素平衡的扰乱，过量激素的长期使用，例如卵巢激素、雌激素、垂体的促性腺激素、促甲状腺素等，可诱发卵巢、乳腺、睾丸、子宫、阴道或甲状腺癌。,3、免疫因素：人体免疫状态对肿瘤发生发展有重大影响。先天性或后天性免疫缺陷易患恶性肿瘤。如先天性丙种球蛋白缺乏症等病人中，白血病和淋巴网状系统肿瘤发生率高。器官移植长期使用免疫抑制剂，肿瘤的发生率可高于常人很多倍。 4、其它：精神、营养、微量元素等与肿瘤的发生有关。 总之综合病因的概念更符合临床和实验的实际情况。,病 理 1、恶性肿瘤的发生发展过程 包括癌前期、原位癌、浸润癌三个阶段。癌前期为上皮增生

7、，经10年左右恶变为原位癌，再经3至5年发展成浸润癌。 2、肿瘤细胞的分化 分为高、中、低（未分化）三类，或I、II、III级。 组织化学改变：1）核酸增多：DNA和RNA含量均增多。2）酶的改变：有些活性增高，有些减少（分化不良)。骨肉瘤的硷性磷酸酶活性高，而酸性磷酸酶活性低。3）糖原减少：消耗大于生长。,3、生长方式：在局部组织内生长有三种方式。 1）外生性生长：隆起，可呈结节；乳头状，息肉样，菜花样等形状。 2）膨胀性生长：向周围扩展、挤压周围组织和邻近器官。周围组织常起反应，可形成纤维性包膜。 3）浸润性生长：瘤细胞沿组织间隙或毛细淋巴管扩展。周围稍有纤维组织增生，不形成包膜，境界不清

8、楚。 良性肿瘤只有前二种方式，表现为压迫、阻塞等症状，易切除、很少复发。 恶性肿瘤则三种方式均备，而以浸润生长为主。,4、生长速度：良慢恶快，如良性肿瘤在短期内加快可能有恶变。 5、肿瘤的转移：直接蔓延、淋巴或血行、种植三大类。 临 床 表 现 早期般无症状，内分泌组织和器官肿瘤可有明显症状，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、垂体肿瘤等。 一、局部表现 1、肿块：体表和浅部可触及肿块，深部可发现器官或淋巴结长大，或出现压迫、梗阻症状。良性生长缓慢、边界清楚、表面光滑与基底无粘连（可活动）。恶性反之。,2、疼痛：膨胀、破溃或感染，压迫或剌激神经末稍、神经 干。剌痛、跳痛、灼热痛、隐痛、绞痛或放射痛。难以

9、忍受，夜间为甚。 3、溃疡：肿瘤生长过快、缺血坏死或感染发生溃烂。可在 体表或内窥镜下观察到，常呈火山口状或菜花状，有恶臭和血性分泌物。 4、出血：来自溃疡或肿瘤破裂，可表现为血痰、血尿、白带带血、阴道出血，消化道表现呕血和便血，胸腹腔出血。 5、梗阻：发生在空腔器官，如呼吸道、胃肠、胆道、泌尿道等引起相应症状。 6、转移症状：区域淋巴结肿大，肢体肿胀，病理骨折，血性胸腹水。,其它症状：因压迫或破坏所在和邻近器官引起的症状。 如甲状腺癌常侵犯喉返神经引起声音嘶哑，压迫气管致呼吸困难。颅内肿瘤引起头痛、呕吐、视力障碍。椎管内肿瘤产生相应节段瘫痪。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现头颈部肿胀，气急和静脉怒

10、张。骨肿瘤破坏骨质引起病理性骨折。肝癌导致肝功能衰竭等。,二、全身症状 1、消瘦无力：机体消耗多，加之饮食减少或消化吸收不良。 2、发热：因肿瘤组织坏死、产生某种物质或代谢率增高。 3、贫血：慢性失血或骨髓造血障碍，多见于消化道癌。 4、恶病质：晚期病人。 5、特殊部位的肿瘤可能出现相应的全身症状，如嗜铬细胞瘤引起高血压；甲状旁腺瘤引起骨质改变等。,诊 断 要求早期、准确、定位。 1、早期：通过普查、在没有症状或未引起注时查出。 肿瘤早期信号：1）身体任何部位肿块，2）经久不愈溃疡，3）中年以上妇女不规则阴道流血和白带增多，4）进食后胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难，5）久治不愈的干咳

11、或痰中带血，6）长期消化不良、食欲减退、不明原因消瘦，7）大便习惯改变或便血，8）鼻塞或出血，9）黑痣增大或破溃出血，10)无痛性血尿。,2、准确：要与结核、炎症、寄生虫和增生所造成的肿块鉴别，区别良恶性。 3、定位：是治疗的前提，弄清部位、范围、大小，以及有无远处转移。 、病史：年龄、病程、个人史。 二、体检： 1、全身体检： 2、局部检查：部位、性状、有无转移灶,三、实验室检查： 1、常规化验：血、尿、便三大常规。 2、血清学检查：包括酶、糖蛋白、激素。 3、免疫学检查：常用胚胎抗原 1）癌胚抗原（CEA）：为胎儿胃肠道产生的一组糖 蛋白，结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均增高。 2）- 胚胎抗原

12、（AFP）：胎儿期由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤增高，用于肝癌普查。 3）肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的lgA抗体（VCA-lgA抗体）对鼻咽癌特异，可用于筛查。 4、流式细胞分析术（flow cytometry FCM）用以判断肿瘤恶性程度和预后。 5、基因诊断：核酸中碱基排列具有严格的特异序列，基因诊断即利用此特征作出诊断。,四、影像学检查 1、X线检查 1）平片：可见特定的阴影，钼靶X线可检查软组织肿瘤如乳腺肿瘤。 2）造影检查：对比、器官、血管、空气造影。 3）特殊X线显影术：硒静电和钼靶X线。断层摄影。2、电子计算机断层扫描（CT）根据显示的密度及CT值，以判

13、断肿块的性质、大小。 螺旋CT可形成三维图像、仿真内窥镜。 3、超声显像 4、放射性核素显像 5、磁共振成像（MRI）,五、内镜检查 适用于空腔脏器、胸腹腔，分硬、软管二种。除直观察肿瘤情况外，还可活检和造影。 六、病理形态学检查 1、细胞学检查：1）体液脱落细胞：胸腹水、尿、痰、阴道分泌物涂片。2）粘膜细胞：通过一种方法将粘膜表面细胞脱落，如食道拉网等。3）细针穿剌活检 2、组织学检查 1）穿刺活检 用特制针穿刺体表肿块或体内肿块，注意避开大血管，缺点肿瘤扩散。2）钳取活检 用于体表和腔道肿瘤，也可在内窥镜。,3）手术切取瘤组织，小者应完整切除。术中冰冻活检有助手术切除范围。此种检查有可能促

14、使恶性肿瘤扩散。,肿瘤分期 TNM分期法。T（tumor）N（node）M（metastasis）。再根据肿块程度在字母后面用0至4表示。无法判断肿瘤大小时用Tx表示。各种肿瘤的TNM分类具体标准，是由各专业会议协定。根据不同组合又分四期。 预防 三级预防，一级消除或减少致癌因素，防止发生。二级早期发现及时治疗。三级提高生活质量、减少痛苦、延长生命。 治疗 治疗原则 1、良性肿瘤及临界肿瘤 手术切除。 2、恶性肿瘤 1）局限者（I期）手术切除为主。2）肿瘤较大或有近区淋巴转移（II III期）手术切除加化、放疗。3）已有广泛转移（IV期）综合治疗。,一、手术治疗 （一）预防性手术 如隐睾、家族

15、性结肠息肉、溃疡性结肠炎等。 （二）诊断性手术 1、切除活检术，2、切取活检术 有造成肿瘤扩散可能，3、剖腹探查术 如浅表有转移灶可活检就没有必要剖腹探查必要。 （三）根治性手术 1、瘤切除术 适用于良性肿瘤和瘤样病变 2、广泛切除术 没有转移的肿瘤,4、根治手术：癌所在器官的部份或全部及周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 5、扩大根治术：根治术的基础上适当切除附近器官和区域淋巴结。 （四）、姑息性手术：对症、改善症状，延长生命。 1、癌肿姑息切除 乳癌 胃癌 2、空腔脏器梗阻 如晚期胃癌伴幽门梗阻，行胃空肠吻合；结肠、直肠癌行肠造瘘、胰头癌胆总管空肠吻合、内镜下放支架等。争取综合治疗的机会。

16、,3、内分泌腺切除 卵巢切除 睾丸切除 （五）减瘤手术 减瘤手术和根治术后的化疗有本质的不同。 （六）肿瘤外科的原则 1、不切割 原则，2、整块切除原则，3、无瘤技术原则 4、其它：激光、冷冻、超声手术，具有出血少、对正常组织损伤少等优点。目前只适用于某些部位肿瘤，如颅内、肝及骨肿瘤。,二、化学疗法 （一）适应症 1、应首选化疗的恶性肿瘤，2、可获得长期缓解的肿瘤，3、化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤。 （二）抗肿瘤药物 1）细胞毒素类药物 2）抗代谢类药 3）抗生素类 4）生物碱类 5）激素类 6）分子靶向药物 2、给药方式：除静脉、肌注、口服外，还可瘤内、腔内、动脉内注入等。,3、化疗副反

17、应：1）白细胞、血小板减少；2）消化道反应；3）脱发；4）血尿；5）免疫功能低下、易感染。 三、放射治疗 （一）种类 二大类 1、光子类：X线、r射线、同位素等。 2、粒子类：粒子加速器,（二）技术 1、远距离治疗 外照射 常用 2、近距离治疗 内照射 3、立体定向放射外科 将高能放射线一次大剂量聚照在病变部位（X、 ） 4、适形放射治疗 （三）禁忌症 1、一般情况差、恶病质者 2、血象过低 3、合并各种传染病 4、重要器官功能严重不全者 四、生物治疗 1、免疫治疗 2、基因治疗,常见体表肿瘤与肿块,一、皮肤乳头状瘤 皮肤乳头状瘤: 表皮乳头样结构的上皮增生所致，易恶变。 乳头状疣：非真性肿瘤

18、、病毒引起。外突、不向表皮下延伸。 老年性色素疣：高出皮肤，黑色，斑块状，表面干燥。不向表皮下延伸。有癌变可能。,舌缘乳头状瘤,硬腭正中乳头状瘤,乳头状疣,二、皮肤癌 (skin carcinoma),常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见于头面部及下肢 皮肤基底细胞癌：来源皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润生长，很少转移。可同时伴色素增多呈黑色。 鳞状细胞癌：早期呈溃疡，或慢性溃疡、疤痕癌变。呈菜花状、边缘隆起、底不平、易出血。,基底细胞癌,基底细胞癌,基底细胞癌,基底细胞癌,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌,皮肤癌,三、痣与黑色素瘤,黑痣 1）皮内痣：位于表皮下，真皮层，常高出 皮面。表面光滑，可有汗毛，俗称毛痣。少恶变。 2)交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸。扁平、色深。反复刺激、感染后易恶变。 3）混合痣：皮内与交界痣同时存在。当色素加深、变大、搔痒、疼痛时恶变可能。,黑色素瘤：高度恶性肿瘤，发展快，妊娠时发展更快。若受外伤或手术切取不彻底，可迅速出现卫星结及转移。应作局部扩大切除。4一6周后行区域淋