胆总管结石#一类特选

1、胆总管结石健康教育胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。相关资料#1病因及发病机制肝外胆管结石分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成的诱因有:胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支肇吸虫、缝线线结等。结石主要导致:1. 急性

2、和慢性胆管炎:结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁粘膜充血、水肿，加重胆管梗阻;反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张;2. 全身感染:胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进人血循环，导致脓毒症;3. 肝损害:梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿;反复感染和肝损害可致胆汁性肝硬化;4. 胆源性胰腺炎:结石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。2临床表现一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疽，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疽的临床表现。1. 腹痛：发生在剑

3、突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。2. 寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进人体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39-40。3. 黄疽：胆管梗阻后可出现黄疽，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。如为部分梗阻，黄疽程度较轻，完全性梗阻时黄疽较深;如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完

4、全、黄疽进行性加深;合并胆管炎时，胆管粘膜与结石的间隙由于粘膜水肿而缩小甚至消失，黄疽逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疽呈现间歇性和波动性。出现黄疽时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便;随着黄疽加深，不少病人可出现皮肤疹痒。体格检查:平日无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹，严重时也可出现弥漫性腹膜刺激征，并有肝区叩击痛。胆囊或可触及，有触痛。3检查实验室检查：当合并胆管炎时，实验室检查改变明显，如白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或

5、消失，粪中尿胆原减少。影像学检查：除含钙的结石外，X线平片难以观察到结石。B超检查能发现结石并明确大小和部位，可作为首选的检查方法，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清，但应用内镜超声(EUS)检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC及ERCP为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症，有时ERCP需作Oddi括约肌切开，使括约肌功能受损。CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位，但由于CT图像中胆道为负影，影响不含钙结石的观察。MRCP是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的

6、部位，有助于诊断。4诊断胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难。腹痛应与下列疾病鉴别:1. 右肾绞痛:始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，右肾区叩击痛或脐旁输尿管行程压痛。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。2. 肠绞痛:以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐，腹胀，无肛门排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音亢进、可有高调肠鸣音，或可闻气过水声;可有不同程度和范围的压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有肠胀气和气液平面。3. 壶腹癌或胰头癌:黄疽者

7、需作鉴别，该病起病缓慢，黄疽呈进行性、且较深;可无腹痛或腹痛较轻、或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热，体检时腹软、无腹膜刺激征，肝大、常可触及肿大胆囊;晚期有腹水或恶液质表现。ERCP或MRCP和CT检查有助于诊断。EUS检查对鉴别诊断有较大帮助。5治疗胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期

8、手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，PTCD或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗1224h，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcots三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。1. 经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术，适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。2. 开腹胆总管探查取石目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。3. 腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者